夏國慶，韓一平

全球范圍內(nèi)，肺癌是位居腫瘤中死亡人數(shù)最高的疾病，而小細(xì)胞肺癌（small cell lung carcinoma，SCLC）占肺癌的15%～20%［1］。SCLC是一種增長迅速、早期轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤。盡管SCLC患者初始對放化療治療敏感性較高，但大部分患者在治療后的6個月內(nèi)會出現(xiàn)進展或復(fù)發(fā)［2］。目前對于SCLC的主要治療方案是以鉑類為基礎(chǔ)聯(lián)合其他藥物的化療方案及同步或序貫放療。如何準(zhǔn)確評估患者療效目前尚無明確的標(biāo)準(zhǔn)，有研究顯示血清中腫瘤標(biāo)志物相對于實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors，RECIST）使用影像學(xué)數(shù)據(jù)來評估腫瘤療效及預(yù)后更為簡便和經(jīng)濟［3］。在SCLC研究中，神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）常用于SCLC的診斷和療效監(jiān)測［4］。近來胃泌素釋放肽前體（pro-gastrin releasing peptide，Pro-GRP）亦被認(rèn)為是SCLC診斷、療效監(jiān)測、預(yù)后的良好標(biāo)志物［5］。本研究就化療前后SCLC患者血清NSE、Pro-GRP水平與化療后的療效進行分析以評估其臨床意義，為SCLC化療的效果評估提供標(biāo)志物。

本研究意義：

本研究著重于腫瘤標(biāo)志物對于腫瘤患者治療過程中的作用，選取小細(xì)胞肺癌（SCLC）中腫瘤指標(biāo)神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、胃泌素釋放肽前體（Pro-GRP）進行分析。通過對化療前后NSE、Pro-GRP水平與SCLC療效及預(yù)后的分析，有助于對臨床中更為方便、簡潔地獲取SCLC患者療效及預(yù)后的結(jié)果提供了一種思路，以望未來進一步為臨床工作帶來幫助。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年7月—2016年7月上海長海醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治并經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢、纖維支氣管針吸活檢或CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺術(shù)等方式病理證實為SCLC患者103例?；颊呒韧葱惺中g(shù)或放化療治療，在本院行4～6周期的初始化療治療?；煼桨笧橐劳秀K苷+卡鉑/順鉑。排除標(biāo)準(zhǔn)：已接受過藥物、放療治療；初始評估不能耐受化療方案。

1.2 方法 患者化療前及化療后空腹采集靜脈血標(biāo)本2 ml檢測腫瘤標(biāo)志物。血清NSE、Pro-GRP水平分別采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法（ECLIA）和化學(xué)發(fā)光微粒子免疫檢測技術(shù)（CMIA）測得。所有患者在首次住院時行全面評估，包括胸部增強CT、骨核素掃描或正電子發(fā)射斷層顯像（PET）、顱腦增強磁共振成像（MRI），后依據(jù)VLAG分期評定腫瘤分期［6］：局限期（limited disease，LD）定義為病變限于一側(cè)胸腔，包括縱隔淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)；廣泛期（extend disease，ED）為病變超過一側(cè)胸腔，且包括惡性胸腔積液。每2個化療周期通過胸部CT評估患者病情變化，療效以RECIST標(biāo)準(zhǔn)進行評估［3］，包括完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、病情穩(wěn)定（SD）、病情進展（PD）。

1.3 隨訪 通過電話、門診等方式進行隨訪。隨訪間隔時間為3個月，末次隨訪時間為2017-07-31，終點事件為死亡或截至隨訪時間。記錄患者無疾病進展期（progress free survival，PFS），定義為患者初次診斷時間至化療期間出現(xiàn)PD的時間或在治療期間未出現(xiàn)PD的最后一次隨訪時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（x ±s）表示；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料的分析采用χ2檢驗；相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)；單因素分析采用Kaplan-Meier方法和Log-rank檢驗；采用多因素Cox風(fēng)險比例回歸模型分析SCLC患者預(yù)后的因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 103例患者中男88例（85.4%），女15例（14.6%）；年齡41～86歲，平均年齡（60.5±8.8）歲，〈65歲77例（74.8%），≥65歲26例（25.2%）；吸煙指數(shù)〈400支年30例（29.1%），≥400支年73例（70.9%）；美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）活動狀態(tài)（performance status，PS）評分〈1分22例（21.4%），≥1分81例（78.6%）；腫瘤分期：LD 37例（35.9%），ED 66例（64.1%）；腫瘤轉(zhuǎn)移：無52例（50.5%），有51例（49.5%）?；熤芷诮Y(jié)束后CR 7例（6.8%），PR 18例（17.5%），SD 53例（51.4%），PD 25例（24.3%）。

2.2 不同療效患者化療前后NSE、Pro-GRP水平CR+PR患者化療前與化療后NSE、Pro-GRP水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；SD患者化療前與化療后NSE、Pro-GRP水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；PD患者化療前與化療后NSE、Pro-GRP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

CR+PR、SD、PD患者化療前NSE、Pro-GRP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；CR+PR、SD、PD患者化療后NSE、Pro-GRP水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 SCLC患者化療前、后NSE、Pro-GRP水平與療效的相關(guān)性 經(jīng)秩相關(guān)檢驗，化療前NSE、Pro-GRP水平與療效無相關(guān)關(guān)系（rs=0.019，P=0.845；rs=0.171，P=0.086）。化療后NSE、Pro-GRP水平與療效存在相關(guān)關(guān)系（rs=0.342，P＜0.001；rs=0.350，P＜0.001）。

2.4 化療后不同NSE、Pro-GRP水平者療效分布 103例患者化療周期結(jié)束后，NSE〈參考范圍上限（ULN）者69例，≥ULN者34例；Pro-GRP＜ULN者51例，≥ULN者52例。NSE〈ULN與NSE≥ULN者療效分布比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；Pro-GRP＜ULN與Pro-GRP≥ULN者療效分布比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

2.5 不同臨床特征的SCLC患者PFS比較 不同性別、年齡、吸煙指數(shù)、ECOG PS評分、化療前NSE水平、化療前Pro-GRP水平者PFS比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；不同腫瘤分期、有無腫瘤轉(zhuǎn)移、化療后NSE水平、化療后Pro-GRP水平者PFS比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.6 多因素Cox風(fēng)險比例回歸分析 以患者預(yù)后為因變量（賦值：生存=0，死亡=1），以性別（賦值：男=1，女=2）、年齡（連續(xù)變量）、吸煙指數(shù)（賦值：〈400支年=1，≥400支年=2）、ECOG PS評分（賦值：〈1分=1，≥1分=2）、腫瘤分期（賦值：LD=1，ED=2）、腫瘤轉(zhuǎn)移（賦值：有=1，無=2）、化療前NSE（賦值：〈ULN=1，≥ULN=2）、化療前Pro-GRP（賦值：〈ULN=1，≥ULN=2）、化療后NSE（賦值：〈ULN=1，≥ULN=2）、化療后Pro-GRP（賦值：〈ULN=1，≥ULN=2）為自變量進行多因素Cox風(fēng)險比例回歸分析，結(jié)果顯示，腫瘤分期、化療后NSE水平是SCLC患者預(yù)后的影響因素（P＜0.05，見表4）。

3 討論

通過非侵入性手段從血液中收集的腫瘤標(biāo)志物可作為腫瘤分泌或人體對腫瘤存在的反應(yīng)性分泌物質(zhì)。同時腫瘤標(biāo)志物對腫瘤的診斷、療效監(jiān)測、預(yù)后評估具有一定幫助。盡管腫瘤標(biāo)志物不用于無癥狀肺癌的檢測，在SCLC研究中腫瘤標(biāo)志物對患者的診斷、預(yù)后、療效的監(jiān)測和疾病復(fù)發(fā)的早期發(fā)現(xiàn)提供了重要幫助［7］。腫瘤標(biāo)志物水平常能反映SCLC患者腫瘤負(fù)荷情況，提供有關(guān)對化療效果和生存時間的有效信息［8］。NSE被認(rèn)為是各種神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)內(nèi)分泌組織癌癥的一種標(biāo)志物，例如惡性黑素瘤、精原細(xì)胞瘤、腎癌、類癌、生殖細(xì)胞瘤、未成熟畸胎瘤、甲狀腺髓樣癌和SCLC［9］。長期以來NSE被認(rèn)為是診斷SCLC的重要標(biāo)志物。20世紀(jì)90年代期間由MIYAKE等［10］和TAKADA等［11］第1次對Pro-GRP在肺癌患者中的有用性進行了嘗試，研究結(jié)果表明，Pro-GRP在SCLC診斷中靈敏度較高，其中LD患者為67%～73%，ED患者為79%～80%，而在鱗狀細(xì)胞肺癌和腺癌患者中，其診斷靈敏度較低，為3%～14%。

表2 化療后不同NSE、Pro-GRP水平者療效分布比較〔n（%）〕Table 2 Distributions of chemotherapy responses in SCLC patients by NSE and Pro-GRP levels

表1 不同療效患者化療前后NSE、Pro-GRP水平比較〔M（P25，P75）〕Table 1 Comparison of NSE and Pro-GRP levels before and after chemotherapy in SCLC patients by the level of response

表3 不同臨床特征的SCLC患者PFS比較〔M（P25，P75），月〕Table 3 Comparison of PFS among SCLC patients with different clinical characteristics

表4 SCLC患者預(yù)后的影響因素的多因素Cox風(fēng)險比例回歸分析Table 4 Multivariate Cox's regression model survival analysis of prognostic factors in SCLC patients

在NSE對SCLC療效的監(jiān)測中，有研究提示在治療期間監(jiān)測NSE水平的變化有助于評估患者對治療的反應(yīng)，所有經(jīng)過首次規(guī)范化治療后獲得CR的患者，其基線NSE水平均降到參考范圍內(nèi)［12-13］。同時在Pro-GRP對SCLC化療效果的研究報道中顯示，化療后無應(yīng)答患者Pro-GRP水平高于應(yīng)答期患者，而化療效果好的患者在化療期間可以觀測到明顯的Pro-GRP水平下降［14］。且有關(guān)于血清Pro-GRP與影像學(xué)證據(jù)對SCLC的療效研究顯示，檢測Pro-GRP水平對辨別早期治療療效有較好的作用［15］。本研究中化療后CR+PR以及SD患者NSE、Pro-GRP水平較化療前下降，而PD患者化療前后兩者水平變化無明顯差異，提示化療后NSE、Pro-GRP水平的變化與療效可能存在一定的聯(lián)系。腫瘤標(biāo)志物常反映腫瘤的負(fù)荷情況，對于化療后仍有較高Pro-GRP水平，YONEMORI等［16］認(rèn)為可能提示體內(nèi)仍有腫瘤殘留，HUANG等［17］對SCLC的研究也提示療效較好的SCLC患者Pro-GRP和NSE水平下降。雖然現(xiàn)有研究中NSE、Pro-GRP雖對SCLC有較好的敏感性和特異性［18］，然而在本研究結(jié)果中各個療效組間化療前NSE、Pro-GRP水平無差異。同時現(xiàn)有研究并不支持將單一腫瘤標(biāo)志物水平的高低作為腫瘤分期的標(biāo)準(zhǔn)［19］，并且患者在入組時所處狀態(tài)不一、腫瘤的異質(zhì)性及生物標(biāo)志物檢測方法的不一等均可能是本研究中化療前腫瘤標(biāo)志物與療效無統(tǒng)計學(xué)差異的原因。本研究還發(fā)現(xiàn)，化療后的NSE、Pro-GRP水平與患者的療效存在一定相關(guān)性，提示化療后NSE、Pro-GRP水平是反映化療效果的良好指標(biāo)。

本研究單因素分析研究了臨床上各種因子與SCLC生存時間PFS的關(guān)系，包括：性別、年齡、ECOG PS評分、腫瘤分期、有無腫瘤轉(zhuǎn)移及腫瘤標(biāo)志物水平，僅有腫瘤分期、有無腫瘤轉(zhuǎn)移、化療后腫瘤標(biāo)記物水平組中存在差異。在關(guān)于SCLC預(yù)后的研究中顯示，腫瘤分期是一項較好的預(yù)測患者預(yù)后的因子［20］。本研究中LD和ED患者PFS分別為10.0個月和7.4個月（P＜0.05），LD患者預(yù)后明顯好于ED患者。很多報道反映血清腫瘤標(biāo)志物對SCLC預(yù)后存在一定作用。WóJCIK等［21］研究顯示治療前升高的NSE水平對于LD患者是一項不利的預(yù)后指標(biāo)，HIROSE等［22］的報道亦反映治療后血清NSE水平對復(fù)發(fā)的SCLC患者是一項較好的預(yù)后因素。相對于NSE而言，Pro-GRP對SCLC診斷的靈敏度較高，而對于預(yù)后的預(yù)測價值仍存在爭議。SHIBAYAMA等［23］研究顯示，血清Pro-GRP診斷SCLC的靈敏度高于NSE（64.9%與43.0%，P＜0.001），但NSE較Pro-GRP對總生存期有更大的影響作用。同時亦有研究顯示Pro-GRP的過度表達(dá)會導(dǎo)致SCLC腫瘤細(xì)胞的生長和增殖，高水平的Pro-GRP可能是預(yù)后的不良因素［24］。對于Pro-GRP水平對SCLC預(yù)后的影響需要進一步大規(guī)模的研究驗證。本研究單因素分析中化療前標(biāo)志物水平高低與預(yù)后無統(tǒng)計學(xué)差異，可能與化療前的腫瘤標(biāo)志物水平在療效間無明顯差異有關(guān)。多因素生存分析顯示僅化療后NSE水平與PFS相關(guān)，F(xiàn)IZAZI等［13］研究在多變量分析中證實SCLC患者接受1周期化療后血清NSE水平是其獨立的危險因素。在該研究中當(dāng)1周期化療后NSE≤12.5 μg/L時，SCLC患者中位生存時間和2年生存率為15.3個月、21%；而當(dāng)NSE〉12.5 μg/L時其分別為8.1個月、15%?；熀驪ro-GRP水平與預(yù)后無統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)，提示在SCLC預(yù)后方面NSE是更好的預(yù)示因素。

本研究同樣存在幾處不足之處：本研究為回顧性單中心研究，樣本量較?。粚τ贜SE、Pro-GRP參考范圍上限的選取因各研究所用試劑盒不同缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。同時因為Pro-GRP水平檢測上限為5 000 ng/L，有3例患者化療前Pro-GRP水平高于檢測上限故在統(tǒng)計過程中可能存在偏差。

綜上所述，檢測NSE、Pro-GRP水平對于評估SCLC患者化療效果有著很好的監(jiān)測作用，而化療后NSE水平對SCLC預(yù)后有一定的預(yù)示作用。

作者貢獻(xiàn)：夏國慶、韓一平進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，研究的實施與可行性分析，論文的修訂；夏國慶進行數(shù)據(jù)收集及整理，統(tǒng)計學(xué)處理，結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文；韓一平負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。