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        長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級評定標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化研究

        2019-12-13 08:25:02朱文芝陳天玉吳海波江西中醫(yī)藥大學(xué)
        上海保險(xiǎn) 2019年10期
        關(guān)鍵詞:標(biāo)準(zhǔn)能力護(hù)理

        朱文芝 陳天玉 吳海波 江西中醫(yī)藥大學(xué)

        長期護(hù)理保險(xiǎn)自2016年開展試點(diǎn)以來,取得了可喜的成就,但同時(shí)也存在諸多問題,失能等級評定的非合理性就是其中之一。15個(gè)試點(diǎn)地區(qū)的實(shí)踐表明,失能等級的劃分,還存在等級劃分不統(tǒng)一、評定機(jī)構(gòu)不權(quán)威、評定依據(jù)欠科學(xué)、評定內(nèi)容不完善、評定技術(shù)應(yīng)用未普及等諸多問題。為此,有必要從自理能力、感知能力、認(rèn)知能力以及情緒行為等四個(gè)方面出發(fā),構(gòu)建一套全新的失能等級評定指標(biāo)體系,以期為推動長期護(hù)理保險(xiǎn)的可持續(xù)健康發(fā)展夯實(shí)基礎(chǔ)。

        一、優(yōu)化失能等級評定標(biāo)準(zhǔn)的必要性

        (一)完善現(xiàn)有評定標(biāo)準(zhǔn)的需要

        失能等級評定是長期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié),是確保長期護(hù)理保險(xiǎn)制度順利實(shí)施推廣的重要保證。但自該工作開展以來,失能等級評定方面一直存在著諸多問題。具體表現(xiàn)如下:

        1.等級劃分不統(tǒng)一

        等級劃分不統(tǒng)一主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面:一是失能等級劃分分值不統(tǒng)一,即便是均使用Barthel量表作為等級評定依據(jù)的地區(qū),其等級劃分分值也有所不同,絕大多數(shù)地區(qū)以60分為衡量標(biāo)準(zhǔn),而濟(jì)南和長春則分別以50分、40分為衡量標(biāo)準(zhǔn)(譚睿,2017)。二是失能保障范圍不統(tǒng)一,如蘇州、廣州等地將中度和重度失能人群納入保障范圍,而上饒等地則僅保障重度失能人群。

        2.等級評定機(jī)構(gòu)不權(quán)威

        一方面,從機(jī)構(gòu)屬性來看,現(xiàn)有失能等級評定機(jī)構(gòu)大致包括政府部門(勞動能力鑒定中心、長護(hù)險(xiǎn)資格委員會、長護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu))和商業(yè)保險(xiǎn)公司兩大類(荊濤、陳秦宇,2018)。由上述兼具“裁判員”和“運(yùn)動員”雙重角色的機(jī)構(gòu)來承擔(dān)失能等級評定工作,很難保證評定結(jié)果的客觀性和公正性。另一方面,從評定人員來看,多數(shù)地區(qū)只是規(guī)定了評定人員數(shù)量,對評定人員資質(zhì)沒有做嚴(yán)格要求。若委派非專業(yè)或無醫(yī)護(hù)知識儲備的人員進(jìn)行失能等級評定,必定難以保證評定結(jié)果的科學(xué)性和可靠性。

        3.等級評定依據(jù)欠科學(xué)

        目前,我國并沒有統(tǒng)一的失能等級評定依據(jù)。大多數(shù)地區(qū)以Barthel量表作為評定依據(jù)。Barthel量表運(yùn)用廣泛、認(rèn)可度較高,能大致評定出失能人員失能等級。但從實(shí)施效果來看,也存在諸如評定內(nèi)容過于簡單的問題,可能會將部分失能者排除在外;評定方法以問卷形式為主,勢必會帶有一定的主觀性問題。少部分地區(qū)(如上海、青島等)選擇自行制定評定量表,其問題同樣不容忽視。如青島采用Barthel量表加醫(yī)療護(hù)理需求的判定標(biāo)準(zhǔn),極可能將長期護(hù)理保險(xiǎn)誤解為醫(yī)療護(hù)理,導(dǎo)致政策的錯(cuò)位(陳誠誠,2017)。

        4.等級評定內(nèi)容不完善

        Barthel量表是目前試點(diǎn)地區(qū)使用最多的評定標(biāo)準(zhǔn),但Barthel量表的缺點(diǎn)不容忽視,它只是簡單地將進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣等10項(xiàng)反映生活自理能力的指標(biāo)作為失能等級評定依據(jù),無法保證評估內(nèi)容的豐富性和多元化。為此,有必要將感知能力、認(rèn)知能力、情緒行為等方面的內(nèi)容囊括其中,以保證評定內(nèi)容的多角度和全面性。

        5.評定技術(shù)應(yīng)用未普及

        評定技術(shù)的應(yīng)用主要體現(xiàn)在評定工具的運(yùn)用方面。評定工具指評定過程中所用的輔助性小型可移動工具,如測評失能人員握力的張力器、測量失能人員視力的近距離視力表等。實(shí)踐中幾乎所有試點(diǎn)地區(qū)都未提及應(yīng)用了相關(guān)的儀器、工具來輔助評定工作,只是通過與失能人員及其家屬進(jìn)行簡單的溝通交流來收集評定信息。這樣的評定方式存在一定主觀性,受人為因素影響較大,無法保證所采集信息的準(zhǔn)確性、可靠性和真實(shí)性。

        (二)精準(zhǔn)評定失能等級的需要

        評定標(biāo)準(zhǔn)是確保失能等級劃分科學(xué)合理的前提和基礎(chǔ),構(gòu)建規(guī)范、科學(xué)、合理的失能等級評定標(biāo)準(zhǔn)是保障失能人員基本權(quán)益的重要制度保障。要想精準(zhǔn)劃分失能人員失能等級,制定科學(xué)合理的失能等級評定標(biāo)準(zhǔn)是關(guān)鍵。如何明確輕度、中度和重度失能人群的界限,如何保證評定工作的公平、公正,均需要從源頭抓起,而失能等級評定標(biāo)準(zhǔn)就是這個(gè)源頭和基礎(chǔ)。

        (三)精準(zhǔn)提供護(hù)理服務(wù)的需要

        對參保人身體狀況進(jìn)行評估。其根本目的是為其提供科學(xué)、必要的護(hù)理服務(wù)。研究中不難發(fā)現(xiàn),失能人員的失能程度直接影響其護(hù)理服務(wù)強(qiáng)度、時(shí)間和定價(jià)收費(fèi)等(馬驍,2017)。換言之,失能等級評定標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)合理與否,直接影響著失能人員能否享受到最為合理的護(hù)理服務(wù)。因此,只有嚴(yán)格失能等級評定標(biāo)準(zhǔn),才能精準(zhǔn)判斷失能人員等級,才能為其提供精準(zhǔn)、合適的護(hù)理服務(wù)。

        (四)推動長護(hù)險(xiǎn)可持續(xù)健康發(fā)展的需要

        長期護(hù)理保險(xiǎn)自開展以來的兩年多時(shí)間里,政府監(jiān)管部門始終沒有發(fā)布全國統(tǒng)一的失能等級評定標(biāo)準(zhǔn)。而失能等級評定標(biāo)準(zhǔn)與基金征繳、支付待遇、失能遴選、護(hù)理需求等工作均有密不可分的聯(lián)系,在長護(hù)險(xiǎn)實(shí)施過程中起著舉足輕重的作用。因此,可以說規(guī)范失能等級評定標(biāo)準(zhǔn)是順利推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)工作的有力保障,同時(shí)也是助推長期護(hù)理保險(xiǎn)工作實(shí)現(xiàn)可持續(xù)健康發(fā)展的基礎(chǔ)。

        二、明確失能等級評定內(nèi)容

        在充分調(diào)研并比較現(xiàn)有試點(diǎn)制度優(yōu)缺點(diǎn)的基礎(chǔ)上,本文認(rèn)為,失能等級評定內(nèi)容,除了重點(diǎn)考慮自理能力外,感知能力、認(rèn)知能力和情緒行為等三個(gè)方面的內(nèi)容也不可或缺。

        (一)自理能力

        自理能力亦稱生活自理能力,是指日常生活中人們的自我照顧能力。自理能力是評定失能等級的關(guān)鍵指標(biāo)。所謂自理能力評定,就是要借助科學(xué)的方式方法和評判指標(biāo),盡可能地了解潛在失能人群的基本生活狀況和身體功能狀況;弄清楚其日?;旧钫樟闲袨槭欠裾?,以期準(zhǔn)確判斷其身體障礙程度。自理能力主要包括飲食、坐臥、行走、穿/脫衣、如廁、洗漱6個(gè)方面的評定內(nèi)容。

        (二)感知能力

        感知能力是指人們的感官受周圍環(huán)境刺激,接受和識別信息的能力。我們熟知的五項(xiàng)基本感知能力包括視覺、聽覺、觸覺、嗅覺和味覺能力。通常情況,系統(tǒng)評價(jià)一個(gè)人的感知能力需要囊括這五個(gè)方面的內(nèi)容,但為了避免觸覺、嗅覺和味覺與其他指標(biāo)重疊,因此,感知能力的判定重點(diǎn)考慮視、聽兩方面的情況。

        (三)認(rèn)知能力

        認(rèn)知能力指人腦對信息的輸入、存儲、加工以及輸出的能力。日常生活中不僅包括認(rèn)清事物,還包括對事物的注意、思維、語言表達(dá)等方面的能力。通過分析整理,本文最終從思維認(rèn)知、語言認(rèn)知、定向認(rèn)知三個(gè)角度對失能人員的認(rèn)知能力進(jìn)行評定。

        (四)情緒行為

        情緒行為泛指由于個(gè)人情緒狀態(tài)而產(chǎn)生的行為表現(xiàn)。具體分為兩類:一是由于多種感覺和思想因素產(chǎn)生的自我主觀心理狀態(tài),包括悲觀憂慮、情緒低落、興趣減退等情緒表現(xiàn);二是對外界事物的反應(yīng)態(tài)度,包括是否有與人交往交流的障礙,甚至打罵、摔砸等過激行為。

        三、構(gòu)建失能等級評定指標(biāo)體系

        在明確評定內(nèi)容的基礎(chǔ)上,篩選評定指標(biāo)并構(gòu)建指標(biāo)體系,是評定失能等級的基礎(chǔ)和保障。

        (一)篩選評定指標(biāo)

        首先,對各試點(diǎn)地區(qū)現(xiàn)行失能等級評定量表進(jìn)行比較,結(jié)合常見的Katz、Barthel、Kenny、PULSES等日常生活能力評定量表,考察相關(guān)醫(yī)學(xué)護(hù)理評估技巧和標(biāo)準(zhǔn),再通過頭腦風(fēng)暴,擬定初步指標(biāo);然后通過德爾菲法,廣泛聽取專家意見,對初步擬定的指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整、修改和篩選,最終確定一級指標(biāo)4個(gè)、二級指標(biāo)13個(gè)、三級指標(biāo)29個(gè),以此作為構(gòu)建失能評定指標(biāo)體系的基礎(chǔ)。

        (二)構(gòu)建指標(biāo)體系

        在篩選指標(biāo)基礎(chǔ)上,結(jié)合我國試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn),采用多種量表兼容組合的方式,制定出更為客觀、準(zhǔn)確、全面的失能等級指標(biāo)體系。該指標(biāo)體系包括4個(gè)一級指標(biāo)和13個(gè)二級指標(biāo),相較于Barthel量表只從自理能力角度設(shè)立指標(biāo)更為全面、合理。13個(gè)二級指標(biāo)包括歸屬自理能力的飲食、坐臥、行走、穿/脫衣、如廁、洗漱6個(gè)指標(biāo),歸屬感知能力的聽力、視力2個(gè)指標(biāo),歸屬認(rèn)知能力的思維認(rèn)知、語言認(rèn)知、定向認(rèn)知3個(gè)指標(biāo)和歸屬情緒行為的自主情緒、互動情緒2個(gè)指標(biāo)。然后在二級指標(biāo)基礎(chǔ)上,設(shè)定29個(gè)更具操作性的三級指標(biāo)(見表1)。

        (三)指標(biāo)賦值及評分依據(jù)

        以評估日常生活能力的Katz、Barthel、Kenny、PULSES等量表為基礎(chǔ),吸取國際經(jīng)驗(yàn),參考我國各試點(diǎn)地區(qū)失能等級評定標(biāo)準(zhǔn)以及民政部門頒布的《老年人能力評估標(biāo)準(zhǔn)》,結(jié)合專業(yè)護(hù)理知識、理論(張春梅、陳燕燕、金靜芬,2018;劉華平、顧平、王玉玲,2014)以及相關(guān)學(xué)者的研究成果(羅雪燕等,2018),確定具體評定項(xiàng)目,明確評分依據(jù),并給予合理指標(biāo)賦值,繪制出長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級評定表(見表2)。

        四、進(jìn)一步優(yōu)化評定標(biāo)準(zhǔn)的理性思考

        (一)構(gòu)建失能等級評定配套標(biāo)準(zhǔn)

        失能等級評定是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程,要想保證評定結(jié)果的準(zhǔn)確性、科學(xué)性和合理性,還有賴于其他相關(guān)配套標(biāo)準(zhǔn)的制定與完善(如圖1)。所謂相關(guān)配套標(biāo)準(zhǔn):具體包括申請標(biāo)準(zhǔn)、評定機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)、評定人員標(biāo)準(zhǔn)、評定終審標(biāo)準(zhǔn)等。此外,還必須保證失能等級評定各環(huán)節(jié)的制度標(biāo)準(zhǔn)化,確保評定流程的連貫性和可銜接性。

        (二)強(qiáng)化評定機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)

        首先,要建立全國統(tǒng)一的失能等級評定機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格規(guī)定評定機(jī)構(gòu)的屬性、人員配置和部門設(shè)置等,確保評定機(jī)構(gòu)的可靠性、公正性和權(quán)威性。其次,要盡快建立第三方評定機(jī)構(gòu)。為避免評定過程中可能出現(xiàn)的偏倚現(xiàn)象,建議委托第三方評定機(jī)構(gòu)專門負(fù)責(zé)失能人員的等級評定工作。所謂“第三方”,是指經(jīng)辦、承辦、護(hù)理機(jī)構(gòu)之外的第三方商業(yè)機(jī)構(gòu)。最后,要建立評定人員資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格規(guī)范評定人員的結(jié)構(gòu)、數(shù)量、專業(yè)要求等,規(guī)定評定人員中應(yīng)至少有一名專業(yè)人士和一名醫(yī)護(hù)人員,以最大程度地保障評定結(jié)果的權(quán)威性和專業(yè)性。

        (三)建立失能等級評定標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整機(jī)制

        本研究建立的失能等級評定標(biāo)準(zhǔn)是基于長期護(hù)理保險(xiǎn)制度運(yùn)行以來的試點(diǎn)實(shí)踐,對當(dāng)前正開展試點(diǎn)工作的地區(qū)具有很強(qiáng)的指導(dǎo)意義。但我國最終目的是要建立全國統(tǒng)一的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度,這就要求失能等級評定標(biāo)準(zhǔn)能夠隨著形勢的變化而調(diào)整,即當(dāng)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度處于不同的歷史發(fā)展階段時(shí),對其失能等級的評價(jià)內(nèi)容及側(cè)重點(diǎn)也應(yīng)有所不同。

        ?表1 長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級評定指標(biāo)體系

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