郭軍平，劉改芬，鞠奕，趙性泉

壓力性損傷，又稱壓瘡、壓力性潰瘍，是指皮膚和深部軟組織的局部損傷，通常位于骨隆突部位，表現(xiàn)為完整的皮膚或開(kāi)放性潰瘍，可能伴有疼痛[1-2]。壓力性損傷是由強(qiáng)烈和（或）長(zhǎng)期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力所致。長(zhǎng)期臥床患者是壓力性損傷的高危人群，不僅對(duì)患者及家庭造成長(zhǎng)期的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且易合并感染等并發(fā)癥從而進(jìn)一步延長(zhǎng)住院周期，給臨床護(hù)理工作造成極大負(fù)擔(dān)。急性腦血管病事件具有高致殘率和致死率，此前已有相關(guān)研究表明年齡、未婚、入院時(shí)NIHSS、入院時(shí)mRS（3～5分）、糖尿病、入院時(shí)血紅蛋白和外周血管病史是住院期間缺血性卒中患者壓力性損傷的危險(xiǎn)因素，但出血性卒中患者壓力性損傷危險(xiǎn)因素尚待驗(yàn)證。本研究對(duì)中國(guó)國(guó)家卒中登記（China National Stroke Registry，CNSR）研究人群中腦出血急性期患者合并壓力性損傷的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究人群 CNSR[3]是一項(xiàng)多中心、前瞻性、連續(xù)性的急性腦血管病事件登記研究。該研究收集了2007年9月-2008年8月中國(guó)132家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，覆蓋27個(gè)省，4個(gè)直轄市，發(fā)病14 d以內(nèi)，臨床診斷為新發(fā)卒中或TIA患者的臨床特征、管理和轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)。本研究分析人群來(lái)自CNSR數(shù)據(jù)庫(kù)，分析腦出血急性期患者住院期間發(fā)生壓力性損傷的相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 數(shù)據(jù)收集 患者基線信息包括：性別、年齡、婚姻狀態(tài)、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、周圍血管疾病、心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)、既往TIA或卒中史、吸煙飲酒史、卒中家族史；首次就診時(shí)NIHSS、mRS、血糖水平、血紅蛋白水平和BMI。

終點(diǎn)指標(biāo)為腦出血急性期患者住院期間發(fā)生壓力性損傷，分為無(wú)壓力損傷組和壓力損傷組，對(duì)患者住院期間壓力性損傷的可能影響因素進(jìn)行單因素和多因素分析。各項(xiàng)指標(biāo)、危險(xiǎn)因素及壓力性損傷的定義均遵循CNSR數(shù)據(jù)庫(kù)中原有定義[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析采用SAS 9.3（SAS Institute，Cary，NC），分類變量用構(gòu)成比表示，單因素分析采用卡方檢驗(yàn)分析；連續(xù)變量如符合正態(tài)分布則采用表示，采用t檢驗(yàn)分析，如非正態(tài)分布采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。多因素分析模型根據(jù)最大可能性值和P＜0.05篩選后的變量進(jìn)行向前逐步回歸，采用多因素Logistic回歸模型，納入年齡、性別及單因素分析中P＜0.1的變量，計(jì)算各危險(xiǎn)因素的OR和95%CI。

2 結(jié)果

2.1 腦出血急性期患者的基線信息 在CNSR數(shù)據(jù)庫(kù)的21 902例患者中，腦出血急性期患者有3255例住院期間完成了壓力性損傷評(píng)估，其中無(wú)壓力性損傷組3224例（99.05%），壓力性損傷組31例（0.95%）。無(wú)壓力性損傷組患者平均年齡為62.1±13.1歲，住院時(shí)間中位數(shù)為18（11～26）d；壓力性損傷組患者平均年齡為65.7±10.0歲，平均住院時(shí)間為26（10～36）d。壓力損傷組入院時(shí)NIHSS、mRS（3～5分）的比例、既往卒中或TIA病史的比例高于無(wú)壓力損傷組，入院血紅蛋白水平低于無(wú)壓力損傷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 住院患者壓力性損傷危險(xiǎn)因素評(píng)估的多因素分析 在危險(xiǎn)因素的多變量分析中，校正因素包括：年齡，性別，婚姻狀況，高血壓，糖尿病，高脂血癥，周圍血管病，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)，TIA或卒中史，入院時(shí)的NIHSS、mRS、血糖、血紅蛋白和BMI。結(jié)果顯示，入院時(shí)mRS（3～5分）和入院時(shí)血紅蛋白（每降低10個(gè)單位）是腦出血急性期患者住院期間壓力性損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。入院時(shí)mRS（3～5分）腦出血急性期患者形成壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)較mRS＜3分患者高4.41倍，入院時(shí)血紅蛋白每下降10個(gè)單位的腦出血患者相比無(wú)血紅蛋白下降的腦出血患者形成壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)高出1.36倍（表2）。

3 討論

腦出血急性期具有致殘率和致死率高的特點(diǎn)，住院患者長(zhǎng)期臥床容易合并不同程度并發(fā)癥，本研究主要針對(duì)腦出血患者壓力性損傷組和無(wú)壓力性損傷組進(jìn)行分析，尋找合并壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素。這項(xiàng)研究的結(jié)果表明入院時(shí)mRS（3～5分）和入院時(shí)血紅蛋白（每降低10個(gè)單位）是住院期間腦出血患者合并壓力性損傷的危險(xiǎn)因素。因此在臨床護(hù)理評(píng)估過(guò)程中針對(duì)mRS分?jǐn)?shù)較高患者和低血紅蛋白水平患者進(jìn)行針對(duì)性強(qiáng)化護(hù)理，可能有助于減少或消除壓力性損傷的形成與發(fā)展。以往CNSR研究數(shù)據(jù)表明年齡（每增加5歲）、未婚、入院時(shí)NIHSS（每增加3分）、入院時(shí)mRS（3～5分）、糖尿病、入院時(shí)血紅蛋白（每降低10個(gè)單位）和外周血管病史是住院期間缺血性卒中患者壓力性損傷的危險(xiǎn)因素[4]。針對(duì)不同人群進(jìn)行不同強(qiáng)度的臨床護(hù)理有助于更好的幫助臨床識(shí)別具有高風(fēng)險(xiǎn)因素的壓力性損傷人群。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)mRS（3～5分）腦出血急性期患者形成壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)較mRS＜3分患者高出4.41倍。由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓，引起局部血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)代謝障礙，導(dǎo)致局部組織變性、壞死而形成壓力性損傷[5]。入院時(shí)mRS評(píng)分越高，提示腦出血急性期發(fā)病后患者的功能殘疾程度相對(duì)越重，長(zhǎng)期臥床時(shí)間相對(duì)更長(zhǎng)，組織處于長(zhǎng)期受壓的狀態(tài)從而導(dǎo)致壓力性損傷更容易出現(xiàn)，因此針對(duì)臨床中入院時(shí)mRS（3～5分）腦出血急性期患者宜早期采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，最大程度減少或消失壓力性損傷造成的危害。

對(duì)于入院時(shí)血紅蛋白每降低10個(gè)單位的腦出血患者，相比沒(méi)有血紅蛋白下降的腦出血患者，形成壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)高出1.36倍。因此，入院后完善血常規(guī)檢查，定期復(fù)查血常規(guī)是必要的輔助手段。曾有相關(guān)研究表明血清鐵蛋白含量與相對(duì)血腫水腫體積有關(guān)，可以預(yù)測(cè)腦出血患者的臨床結(jié)局[6]。血液中血小板濃度較低、血腫位置較深與腦出血預(yù)后差相關(guān)?；谝陨涎芯浚蛟S可以推測(cè)血清鐵蛋白下降引起缺鐵性貧血，導(dǎo)致血紅蛋白下降，可能與腦出血預(yù)后不佳相關(guān)。有研究表明，住院患者貧血合并壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于血紅蛋白正常者[7-9]，其發(fā)生機(jī)制可能與血紅蛋白水平降低導(dǎo)致攜氧能力下降，腦出血患者機(jī)體處于凝血活性代償性升高并繼發(fā)纖溶活性增強(qiáng)，同時(shí)血小板體積增大、新生血小板增多[10]，血液黏滯性則增高，紅細(xì)胞聚集性增強(qiáng)，血液流動(dòng)性下降，組織對(duì)缺氧耐受程度下降，從而容易形成壓力性損傷有關(guān)。

表1 無(wú)壓力性損傷組與壓力性損傷組患者的基線信息

表2 腦出血急性期患者住院期間發(fā)生壓力性損傷的多因素Logistic回歸結(jié)果分析

入院時(shí)mRS和入院時(shí)血紅蛋白水平分別代表了機(jī)體的功能殘疾狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，根據(jù)本研究得出的結(jié)論與以往相關(guān)研究有吻合，臨床中腦出血急性期入院患者完善功能殘疾程度評(píng)價(jià)和血常規(guī)檢查，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白水平及時(shí)更新患者身體功能狀態(tài)，為早期發(fā)現(xiàn)壓力性損傷危險(xiǎn)提供支持和幫助。另外，本研究中未得出的其他相關(guān)指標(biāo)，如BMI、入院時(shí)NIHSS、血糖等，也不可忽視。壓力性損傷是多種身體狀態(tài)綜合作用下的結(jié)局，需全面并有重點(diǎn)的評(píng)估腦出血急性期患者狀態(tài)。

【點(diǎn)睛】本研究利用CNSR數(shù)據(jù)庫(kù)，探討腦出血急性期患者合并壓力性損傷的危險(xiǎn)因素，證明高mRS評(píng)分和低血紅蛋白水平是壓力損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。