王淑然，瞿遠(yuǎn)珍，楊柳，方民，佟旭，王素潔，莫大鵬

顱內(nèi)靜脈竇狹窄（cerebral venous sinus stenosis，CVSS）是腦靜脈竇部分或完全狹窄，以青壯年多見(jiàn)，患者腦靜脈系統(tǒng)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變，若發(fā)生于優(yōu)勢(shì)側(cè)靜脈竇，可出現(xiàn)短暫性頭痛，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致進(jìn)行性顱內(nèi)壓升高，表現(xiàn)為頭痛、視盤水腫、視物模糊及搏動(dòng)性耳鳴等[1]。視盤水腫嚴(yán)重者可繼發(fā)視神經(jīng)萎縮，從而導(dǎo)致不可逆性視力下降，甚至失明。CVSS發(fā)病率較低，在臨床中常因醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)欠缺而被忽視，延誤診治。本文對(duì)CVSS患者的眼部表現(xiàn)進(jìn)行回顧性總結(jié)，并分析經(jīng)靜脈竇支架置入術(shù)治療后患者眼底改變情況，以期加深神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師和眼科醫(yī)師對(duì)CVSS患者眼部臨床特征的認(rèn)識(shí)，有助于該疾病的診斷，減少誤診和漏診，并了解眼部檢查在CVSS診斷和治療隨訪評(píng)估中的重要意義。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2014年1月-2018年8月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入中心診治的CVSS患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行全腦DSA檢查，證實(shí)存在靜脈竇狹窄；②不存在高度近視或高度遠(yuǎn)視；③不合并其他原因引起的視神經(jīng)病變或視網(wǎng)膜病變；④臨床資料完整。排除心肝腎功能嚴(yán)重不全及顱內(nèi)其他病變患者。

1.2 影像學(xué)檢查和靜脈竇壓測(cè)定 患者入院后均行動(dòng)脈造影、靜脈造影及靜脈竇內(nèi)測(cè)壓：經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置入動(dòng)脈鞘后行DSA檢查，觀察皮質(zhì)靜脈形態(tài)和引流，靜脈竇狹窄程度、充盈情況；同期行股靜脈穿刺，置入血管鞘后經(jīng)上腔靜脈進(jìn)入頸內(nèi)靜脈行靜脈竇內(nèi)逆行造影，明確靜脈竇形態(tài)；隨后置入微導(dǎo)管，連接測(cè)壓裝置，并分別在靜脈竇狹窄段遠(yuǎn)端及近端行竇內(nèi)測(cè)壓，計(jì)算跨狹窄壓力差。

1.3 顱內(nèi)壓測(cè)量和眼部檢查 患者入院后均行腰椎穿刺，測(cè)量顱內(nèi)壓?；颊哂谥委熐?周內(nèi)及隨訪時(shí)分別行視力及眼底檢查，部分患者行動(dòng)態(tài)視野檢查和光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）檢查。采用Frisén分級(jí)體系（0～5級(jí)），根據(jù)視神經(jīng)軸突腫脹和混濁程度對(duì)視盤水腫進(jìn)行分級(jí)：①0級(jí)即正常視盤：無(wú)水腫；②1級(jí)即微小水腫：視盤周圍可見(jiàn)細(xì)微淺灰色“C”形影，遮擋其下視網(wǎng)膜組織，顳側(cè)邊界正常；③2級(jí)即輕度水腫：視盤周圍可見(jiàn)透明度降低的環(huán)形影，鼻側(cè)邊界隆起，視盤上方走行的視網(wǎng)膜血管均清晰可辨；④3級(jí)即中度水腫：視盤邊緣全部隆起，邊緣至少一段主要血管走行模糊不連續(xù)；⑤4級(jí)即顯著水腫：視盤包括視杯全部隆起，視盤表面主要血管至少一條但非全部走行不連續(xù)；⑥5級(jí)即重度水腫：視盤表面血管全部走行不連續(xù)，至少一條血管完全模糊不可見(jiàn)[2]。

1.4 治療及隨訪 所有患者給予降顱壓、抗凝、溶栓等內(nèi)科治療，部分經(jīng)內(nèi)科治療效果不佳的患者為防止病情進(jìn)一步惡化行靜脈竇支架置入術(shù)治療。靜脈竇內(nèi)壓力≥8 mm Hg作為支架置入術(shù)的指征，選擇靜脈竇引流優(yōu)勢(shì)側(cè)置入支架。行支架置入術(shù)的患者在術(shù)后1、3和6個(gè)月通過(guò)門診復(fù)診進(jìn)行視力和眼底檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的用表示，不符合正態(tài)分布的用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示；計(jì)數(shù)資料用率表示。采用Kendall’s tau-b相關(guān)分析患者的視盤水腫等級(jí)與病程、顱內(nèi)壓、靜脈竇狹窄部位及分布、狹窄率、跨狹窄壓力差的相關(guān)性，P＜0.05為結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入125例患者，250只眼，男性29例，女性96例。平均年齡36.3±10.0歲。病程中位時(shí)間4.0（0.2～96.0）個(gè)月。其中79例患者經(jīng)內(nèi)科治療效果不佳進(jìn)行了靜脈竇支架置入術(shù)。

2.2 治療前眼部表現(xiàn) 125例CVSS患者中臨床癥狀存在視功能損害者101例（80.8%），包括持續(xù)或間斷性視物模糊或視力下降、視物變形、復(fù)視、陣發(fā)性黑蒙、視野缺損等，其中65例（52.0%）眼部癥狀為首發(fā)癥狀，35例（28.0%）僅表現(xiàn)出眼部癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀缺如。眼底檢查無(wú)視盤水腫者10例（8.0%），單眼視盤水腫7例（5.6%），余108例（86.4%）均表現(xiàn)為雙眼視盤水腫。

視盤水腫分級(jí)為3（2～4）級(jí)，右眼與左眼視盤水腫程度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。視盤周圍放射狀線狀或片狀出血37只眼（14.8%），滲出、棉絨斑24只眼（9.6%）；視網(wǎng)膜皺褶24只眼（9.6%），視盤水腫≥3級(jí)者可見(jiàn)不同程度視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴(kuò)張；黃斑區(qū)滲出、水腫3只眼（1.2%）；存在視盤色淡或蒼白21只眼（8.4%）（圖1）。OCT檢查發(fā)現(xiàn)視盤水腫嚴(yán)重者可出現(xiàn)視盤周圍及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮下積液。視野缺損類型變異較大，主要包括生理盲點(diǎn)擴(kuò)大、上方或下方部分視野缺損，向心性視野縮小等。

2.3 治療前顱內(nèi)壓及靜脈竇狹窄情況 顱內(nèi)壓＞330 mm H2O者55例（44.0%），余70例（56.0%）顱內(nèi)壓為210～330 mm H2O，平均285.8±34.5 mm H2O。

靜脈竇狹窄情況：累及橫竇44例（35.2%），乙狀竇2例（1.6%），橫竇-乙狀竇交匯處79例（63.2%）；單側(cè)靜脈竇狹窄，對(duì)側(cè)正常67例（53.6%），雙側(cè)靜脈竇狹窄32例（25.6%），單側(cè)靜脈竇狹窄，對(duì)側(cè)閉塞或發(fā)育不良26例（20.8%）；狹窄程度中位值為80%（70%～85%）；跨狹窄壓力差中位值13.5（10.0～19.5）mm Hg。

2.4 治療前視盤水腫等級(jí)相關(guān)性分析結(jié)果 治療前視盤水腫等級(jí)與顱內(nèi)壓正相關(guān)，Kendall’s tau-b相關(guān)系數(shù)為0.271，P=0.029；視盤水腫等級(jí)與病程負(fù)相關(guān)，Kendall’s tau-b相關(guān)系數(shù)為-0.261，P=0.002；視盤水腫等級(jí)與靜脈竇狹窄部位及分布、狹窄率、跨狹窄壓力差無(wú)相關(guān)性。

圖1 治療前靜脈竇狹窄患者眼底表現(xiàn)

2.5 靜脈竇支架置入術(shù)后視盤水腫變化情況共79例患者接受了靜脈竇支架置入術(shù)，術(shù)前存在視盤水腫143只眼（90.5%），視盤水腫分級(jí)中位值3（2～4）級(jí)。治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月視盤水腫分級(jí)較支架置入前減輕程度詳見(jiàn)表1。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查時(shí)僅8只眼（5.1%）仍存在視盤水腫，18只眼（11.4%）表現(xiàn)為視神經(jīng)萎縮（圖2）。

3 討論

CVSS可由先天性靜脈竇發(fā)育異常、局部壓迫（顱內(nèi)腫物等）、腔內(nèi)阻塞（大蛛網(wǎng)膜顆粒、靜脈竇血栓纖維化等）、外傷等導(dǎo)致，但多數(shù)患者靜脈竇狹窄病因不明，狹窄部位通常位于橫竇和乙狀竇結(jié)合處，其次為橫竇[1，3-4]。常規(guī)MRI不能滿足CVSS的診斷，很多CVSS在MRI上沒(méi)有表現(xiàn)，因此當(dāng)懷疑該病時(shí)應(yīng)行MRV顯示顱內(nèi)靜脈形態(tài)，也可以通過(guò)DSA檢查明確診斷[1]。目前越來(lái)越多研究顯示，CVSS與特發(fā)性顱內(nèi)高壓（idiopathic intracranial hypertension，IIH）有關(guān)，30%～90%的IIH患者存在不同程度的靜脈竇狹窄[5-8]。

本研究顯示CVSS患者視功能損害的眼部特征，包括持續(xù)或間斷性視物模糊或視力下降、陣發(fā)性黑蒙、視物變形、復(fù)視、視野缺損等，眼底檢查可見(jiàn)視盤水腫，視盤周圍出血、滲出、棉絨斑，視盤周圍同心圓樣視網(wǎng)膜皺褶、視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴(kuò)張，黃斑區(qū)滲出、水腫，視盤色淡或蒼白等。視物模糊、視物變形、復(fù)視可繼發(fā)于視盤水腫導(dǎo)致的患者屈光狀態(tài)改變或黃斑區(qū)水腫、積液等病變；陣發(fā)性視物模糊或黑蒙可能是由于顱內(nèi)壓短時(shí)間內(nèi)顯著升高、視神經(jīng)供血不足導(dǎo)致；持續(xù)性視力下降和視野缺損多由于視神經(jīng)凋亡萎縮導(dǎo)致。視野缺損類型多樣，主要包括生理盲點(diǎn)擴(kuò)大、旁中心暗點(diǎn)、上方或下方弓形視野缺損、向心性視野縮小、殘留鼻側(cè)視島等。視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴(kuò)張見(jiàn)于中重度視盤水腫患者（≥3級(jí)），輕度視盤水腫患者未見(jiàn)，提示靜脈迂曲可能繼發(fā)于視盤水腫，視盤水腫至一定程度才能擠壓視網(wǎng)膜中央靜脈，引起視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴(kuò)張；另外視網(wǎng)膜靜脈血液通過(guò)眼上靜脈進(jìn)入顱內(nèi)海綿竇，當(dāng)顱內(nèi)壓及靜脈竇內(nèi)壓力增高時(shí)可能影響視網(wǎng)膜靜脈血液回流[9]。

表1 靜脈竇支架置入術(shù)后隨訪視盤水腫完全消退比例及視盤水腫減輕程度

視盤水腫是CVSS患者最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，高于神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生率[4]。視盤水腫的發(fā)生與增高的顱內(nèi)壓相關(guān)。在視盤篩板兩側(cè)，眼內(nèi)壓和視神經(jīng)鞘內(nèi)腦脊液壓力形成壓力梯度，正常的壓力梯度是視神經(jīng)纖維軸漿流動(dòng)的前提，當(dāng)視神經(jīng)鞘內(nèi)腦脊液壓力異常增高時(shí)，視網(wǎng)膜表層神經(jīng)纖維層和視盤篩板前區(qū)域的神經(jīng)纖維軸漿流動(dòng)停滯，導(dǎo)致神經(jīng)纖維腫脹，繼而出現(xiàn)視盤水腫[10]。神經(jīng)纖維和視盤腫脹進(jìn)一步壓迫該區(qū)域走行的小靜脈，導(dǎo)致小靜脈擴(kuò)張和血管內(nèi)液體滲漏至周圍組織，甚至小血管破裂[10]，表現(xiàn)為視盤周圍視網(wǎng)膜組織水腫、皺褶，視網(wǎng)膜出血、滲出，視網(wǎng)膜下積液等。

圖2 靜脈竇狹窄患者支架置入術(shù)后眼底改變

CVSS可以導(dǎo)致慢性顱內(nèi)壓升高，引起雙眼進(jìn)行性視盤水腫和視功能損害。本研究顯示患者視盤水腫程度與顱內(nèi)壓呈正相關(guān)。急性顱內(nèi)壓升高可表現(xiàn)出顯著的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、惡心嘔吐等，這些患者多就診于神經(jīng)科，而慢性顱內(nèi)壓升高患者在表現(xiàn)出神經(jīng)系統(tǒng)癥狀之前可僅存在眼部癥狀和體征[4]。如本研究中，65例（52%）患者眼部癥狀為首發(fā)癥狀，35例（28%）患者僅表現(xiàn)出眼部癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀缺如。當(dāng)患者首診于眼科時(shí)，醫(yī)師可根據(jù)其眼部特征性表現(xiàn)，有針對(duì)性進(jìn)行CVSS相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)檢查（顱內(nèi)壓測(cè)定、MRV、DSA等），從而及時(shí)正確診療。與視神經(jīng)炎、缺血性視神經(jīng)病變等病變不同，CVSS患者的視盤水腫通常累及雙眼，發(fā)展為視神經(jīng)萎縮之前，視覺(jué)誘發(fā)電位檢查多正?；蜉p微異常，激素治療無(wú)效。這類患者的視野缺損多表現(xiàn)為生理盲點(diǎn)擴(kuò)大和下方弓形視野缺損，嚴(yán)重視神經(jīng)損害者可表現(xiàn)為視野縮窄。CVSS導(dǎo)致的雙眼視盤水腫還應(yīng)與靜脈竇血栓和顱內(nèi)占位性病變進(jìn)行鑒別[11]。

迄今多數(shù)CVSS患者靜脈竇狹窄原因不明，近年來(lái)一些回顧性研究顯示靜脈竇支架置入術(shù)可有效減輕CVSS的顱內(nèi)壓增高癥狀和視盤水腫，且安全性較高[7-9，12-13]。靜脈竇是顱內(nèi)血液、腦脊液主要的引流途徑，研究報(bào)道當(dāng)狹窄兩端壓力差超過(guò)8～10 mm Hg時(shí)，可造成血流動(dòng)力學(xué)明顯變化，狹窄兩端壓力差較大提示顱內(nèi)代償引流尚未建立，行靜脈竇支架置入術(shù)后，可明顯改善腦靜脈血及腦脊液回流，有效緩解高顱壓癥狀[12，14]。但既往研究關(guān)于視盤水腫程度的分級(jí)不夠細(xì)致，術(shù)后隨診時(shí)間較短。本研究顯示，傳統(tǒng)治療效果不佳的患者經(jīng)靜脈竇支架置入術(shù)后，所有患者視盤水腫均明顯緩解，且多數(shù)患者在術(shù)后1個(gè)月之內(nèi)視盤水腫即有明顯消退，視功能癥狀明顯改善，術(shù)后3個(gè)月時(shí)大部分患者視盤水腫恢復(fù)正常，術(shù)后6個(gè)月時(shí)視盤水腫基本完全消退。提示對(duì)于CVSS合并視盤水腫經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的患者，靜脈竇支架置入術(shù)是有效的，可促進(jìn)視盤水腫的消退，在視神經(jīng)萎縮出現(xiàn)之前進(jìn)行手術(shù)可以防止視盤長(zhǎng)期水腫而導(dǎo)致的不可逆性視神經(jīng)損傷和視功能損害。

本研究中部分CVSS患者支架術(shù)后視盤水腫消退后出現(xiàn)視盤色淡、蒼白，視功能也較差，這些向視神經(jīng)萎縮方向發(fā)展的患者，多數(shù)病程較長(zhǎng)，術(shù)前已存在視盤色淡，但由于病例數(shù)較少，無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。視神經(jīng)萎縮是由于神經(jīng)纖維腫脹凋亡及腫脹的視盤壓迫血管，導(dǎo)致視盤供血不足，與視盤水腫程度及水腫持續(xù)時(shí)間有關(guān)，一般情況下較輕的視盤水腫不會(huì)合并視神經(jīng)萎縮[10]。還有些患者視盤水腫消退后周圍出現(xiàn)環(huán)形視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮，可能由于視盤水腫較重時(shí)，盤周視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜組織小血管閉塞缺血，繼而出現(xiàn)組織萎縮。本研究發(fā)現(xiàn)患者治療前視盤水腫等級(jí)與病程長(zhǎng)短呈負(fù)相關(guān)，提示隨病程延長(zhǎng)，視盤水腫可出現(xiàn)自行消退趨勢(shì)。分析可能由于視盤持續(xù)水腫過(guò)程中，逐漸出現(xiàn)視神經(jīng)纖維凋亡，由于視盤水腫取決于神經(jīng)纖維的腫脹，一旦神經(jīng)纖維數(shù)量減少，視盤水腫自然減輕，提示當(dāng)視盤水腫自行緩解時(shí)視神經(jīng)凋亡已開(kāi)始出現(xiàn)，也說(shuō)明病程越長(zhǎng)，視神經(jīng)損傷越重，視功能恢復(fù)的可能性越小，因?yàn)橐暽窠?jīng)凋亡是不可逆性損傷。因此在明確診斷之后，如果患者存在視盤水腫，應(yīng)積極治療，降低顱內(nèi)壓，內(nèi)科治療無(wú)效者需考慮盡早行靜脈竇支架置入術(shù)治療。

眼底檢查是一種無(wú)創(chuàng)、快捷、經(jīng)濟(jì)的檢查手段，在CVSS疾病的診斷、治療及隨訪評(píng)估中都具有重要的價(jià)值。在診斷過(guò)程中，可用于評(píng)估患者顱內(nèi)壓情況及顱內(nèi)代償引流系統(tǒng)是否建立，以及治療后評(píng)估患者靜脈竇狹窄及顱內(nèi)壓改善情況。另外眼底檢查也是評(píng)估手術(shù)必要性的一項(xiàng)重要觀察項(xiàng)目，視盤水腫可作為隨訪靜脈竇支架術(shù)后CVSS有無(wú)復(fù)發(fā)的一項(xiàng)重要指標(biāo)。

本研究存在一些局限性，首先，這是一項(xiàng)單中心回顧性分析；其次，僅部分患者進(jìn)行了視野和OCT檢查，不能夠全面反映疾病的診療評(píng)估及預(yù)后評(píng)價(jià)。眼科OCT檢查中的盤周神經(jīng)纖維層厚度檢查可以客觀定量檢測(cè)視盤水腫程度，黃斑區(qū)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體厚度檢查可以定量檢測(cè)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的凋亡程度[15-16]。今后的研究可以常規(guī)引入OCT檢查來(lái)評(píng)估患者治療前視盤水腫程度、早期發(fā)現(xiàn)有無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡，預(yù)測(cè)治療后患者視功能恢復(fù)情況及視神經(jīng)萎縮的可能性。另外，可以將普通眼底照相改為立體眼底照相，以保證視盤水腫分級(jí)更加精確。這些檢查項(xiàng)目的完善有利于對(duì)病變程度進(jìn)行更加準(zhǔn)確地判斷和評(píng)估，相信在未來(lái)的研究中會(huì)收獲更精準(zhǔn)的結(jié)果和更多啟示。

【點(diǎn)睛】腦靜脈竇狹窄患者視盤水腫程度和顱內(nèi)壓正相關(guān)，與病程負(fù)相關(guān)。合并視盤水腫經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效患者可考慮行靜脈竇支架置入術(shù)，促進(jìn)視盤水腫消退，減少視神經(jīng)不可逆損害。