趙兵，黃苗苗，朱梅佳，張超，趙張寧，王新怡，趙建設(shè)（*第一作者）

顱內(nèi)靜脈竇血栓（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是引起卒中的少見(jiàn)病因之一，占所有卒中的0.5%～1%，臨床表現(xiàn)多樣，易誤診，且多發(fā)生于青年人[1-2]。目前臨床MRI診斷CVST的方法通常為顱腦常規(guī)MRI平掃聯(lián)合MRV[1，3]。MRV檢查是通過(guò)靜脈管腔內(nèi)的血流間接反映血管是否存在狹窄或閉塞等異常，而非直接顯示腔內(nèi)血栓。SWI是利用不同組織間的磁敏感性差異而成像的一種新技術(shù)，一般正常靜脈竇內(nèi)顯示為較均勻的稍高信號(hào)或等信號(hào)。本研究利用SWI的磁敏感血管征這一特點(diǎn)來(lái)診斷CVST。高分辨磁共振血管壁成像3D CUBE T1序列是利用黑血技術(shù)獲取血管壁等靜態(tài)組織圖像的一種成像方法，正常靜脈竇為管腔流空低信號(hào)，而CVST會(huì)導(dǎo)致靜脈竇內(nèi)血管流空消失，并直接顯示管腔內(nèi)血栓。將血管壁成像及SWI應(yīng)用到CVST能夠輔助臨床提供更多的篩查和診斷信息?；诖耍狙芯烤?D CUBE T1與SWI技術(shù)對(duì)CVST的診斷效能進(jìn)行了對(duì)比研究。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為前瞻性研究，連續(xù)納入山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2016年3月-2017年9月臨床疑似CVST的患者。根據(jù)2011年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)和美國(guó)卒中學(xué)會(huì)對(duì)CVST診療的專(zhuān)家共識(shí)[4]，將常規(guī)顱腦MRI平掃、MRV綜合評(píng)價(jià)作為CVST的參照診斷。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②具有CVST相關(guān)的臨床表現(xiàn)；③入院后7 d內(nèi)完成包括常規(guī)顱腦MRI平掃、MRV、SWI、3D CUBE T1在內(nèi)的MRI序列檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)RI圖像存在較重偽影；②已接受靜脈溶栓或血管內(nèi)治療。所有患者檢查前均被告知注意事項(xiàng)并簽訂知情同意書(shū)，研究方案通過(guò)山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 資料收集

1.2.1 臨床資料收集 收集入組患者的臨床信息，包括：年齡、性別等人口學(xué)資料；臨床表現(xiàn)及臨床分期；發(fā)病至進(jìn)行MRI檢查時(shí)間；入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查，包括INR、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）等凝血指標(biāo)水平等。

疾病臨床分期是根據(jù)患者癥狀出現(xiàn)至影像檢查的間隔時(shí)間，臨床將疑似CVST的患者分為急性期（1～3 d）和非急性期，非急性期包括亞急性期（4～14 d）和慢性期（≥15 d）[5]。

1.2.2 磁共振成像檢查 入組患者采用美國(guó)通用公司3.0 T MRI掃描儀和32通道頭線圈進(jìn)行常規(guī)顱腦平掃、3D-TOF MRV、SWI和3D CUBE T1序列掃描。顱腦平掃及MRV均采用臨床常規(guī)掃描參數(shù)。SWI掃描參數(shù)為：重復(fù)時(shí)間（time of repetition，TR）76.8 ms，回波時(shí)間（time of echo，TE）42.8 ms，掃描時(shí)間5 min。3D CUBE T1掃描范圍為全腦，矢狀面覆蓋，掃描參數(shù)：TR 600 ms，TE 14.4 ms，層厚1 mm，層距0.5 mm，加脂肪抑制技術(shù)，掃描時(shí)間4～5 min。

1.3 影像學(xué)評(píng)價(jià)

1.3.1 影像圖像診斷靜脈竇血栓標(biāo)準(zhǔn) MRV、SWI、3D CUBE T1圖像的評(píng)價(jià)采用多平面重建和原始圖像相結(jié)合的方式，以MRI平掃與MRV聯(lián)合診斷評(píng)判為CVST的結(jié)果作為參照診斷。MRV對(duì)CVST的診斷標(biāo)準(zhǔn)為靜脈竇充盈缺損或局限性狹窄。SWI的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為磁敏感血管征，即靜脈竇內(nèi)出現(xiàn)較血液流空更混雜的低信號(hào)及局部血管徑擴(kuò)大。3D CUBE T1的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為靜脈竇的血液流空信號(hào)消失，管腔內(nèi)存在高信號(hào)或等信號(hào)填充。

1.3.2 影像結(jié)果判定方法 由2名5年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分別對(duì)常規(guī)顱腦平掃及MRV進(jìn)行評(píng)價(jià)；2名5年以上神經(jīng)影像診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立雙盲閱讀SWI、3D CUBE T1圖像，分別對(duì)可疑CVST的患者及靜脈竇進(jìn)行3D CUBE T1及SWI序列單獨(dú)評(píng)價(jià)，意見(jiàn)不一致時(shí)引入第3名放射科醫(yī)師，3人會(huì)商確定。每位患者累計(jì)8部分靜脈竇節(jié)段被納入評(píng)價(jià)，分別為：上、下矢狀竇，左、右橫竇，左、右乙狀竇，直竇，竇匯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用MedCalc 15.2.2統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。以參照診斷為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算3D CUBE T1及SWI在患者及靜脈竇水平對(duì)CVST診斷的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值（包括95%CI）及ROC曲線下面積。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究收集34例疑似CVST的患者，1例MRI檢查禁忌，3例MRI圖像運(yùn)動(dòng)偽影較重而排除，最終入組評(píng)估了30例疑似CVST的患者，累計(jì)240處?kù)o脈竇。平均年齡42.0±6.4歲，其中女性19例（63.3%）。臨床癥狀至MRI檢查平均時(shí)間間隔為13.6±2.3 d，臨床分期為急性期2例（6.7%），亞急性期18例（60.0%），慢性期10例（33.3%）。入院時(shí)INR異常13例（43.3%），APTT異常22例（73.3%）、PT異常23例（76.7%）、FIB異常22例（73.3%）。

2.2 參照診斷結(jié)果 將MRI平掃與MRV聯(lián)合診斷結(jié)果作為參照診斷，共計(jì)CVST陽(yáng)性患者9例（30.0%），其中女性6例（66.7%），年齡21～60歲，共計(jì)24處?kù)o脈竇病變血管節(jié)段（表1）。臨床分為亞急性期6例，慢性期3例。

2.3 3D CUBE T1序列與SWI比較結(jié)果 以參照診斷結(jié)果作為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，3D CUBE T1序列在患者及靜脈竇血管節(jié)段水平診斷CVST的敏感度及特異度均高于95%，而SWI診斷CVST的敏感度及特異度在70%左右，3D CUBE T1序列的敏感性及特異性均高于SWI（表2）。

在3D CUBE T1序列診斷為CVST的患者中，6例血栓表現(xiàn)為高信號(hào)（圖1和圖2），提示亞急性期血腫；3例表現(xiàn)為等信號(hào)（圖3），提示慢性期血腫。SWI對(duì)血栓未行分期診斷。

3 討論

顱腦靜脈正常發(fā)育變異較多，如靜脈竇閉鎖、單側(cè)靜脈竇引流、較大的蛛網(wǎng)膜顆粒造成靜脈竇狹窄等，給靜脈竇血栓的診斷和鑒別診斷帶來(lái)了很大的困難[6-7]。高分辨磁共振血管壁成像是利用黑血技術(shù)抑制血管內(nèi)流動(dòng)血液信號(hào)而獲取血管壁等靜態(tài)組織圖像的一種成像方法，具有高分辨率各向同性成像和較高的圖像信噪比和對(duì)比噪聲比的特點(diǎn)[8-9]。目前，高分辨磁共振血管壁成像在分析顱內(nèi)動(dòng)脈斑塊及動(dòng)脈夾層應(yīng)用較多，并得到了臨床的普遍認(rèn)可和使用[10-12]。高分辨3D CUBE T1序列是改進(jìn)的3D各向同性快速自旋回波（fast spin echo，F(xiàn)SE）脈沖序列，成像速度快，圖像信噪比和對(duì)比度更高[13]。本研究結(jié)果分析得出3D CUBE T1序列在患者和靜脈竇水平對(duì)CVST的診斷具有很高的準(zhǔn)確性。將3D CUBE T1序列應(yīng)用到CVST的臨床診斷當(dāng)中，不僅顯示靜脈管壁和管腔，還可以直接顯示管腔內(nèi)不同時(shí)期的血栓信號(hào)。一般認(rèn)為，亞急性期血栓成分為高鐵血紅蛋白，在T1加權(quán)像為高信號(hào)；慢性期由于血栓機(jī)化、纖維化，在T1加權(quán)像上為等信號(hào)[14]。3D CUBE T1序列診斷CVST的9例陽(yáng)性患者中，6例血栓為高信號(hào)（圖1和圖2），3例為等信號(hào)（圖3），分別提示亞急性期和慢性期血栓，這一結(jié)果與患者的臨床病程一致。

表1 顱內(nèi)靜脈竇血栓患者的臨床信息

表2 以參照標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估3D CUBE T1序列與SWI對(duì)顱內(nèi)靜脈竇血栓的診斷價(jià)值

圖1 1例上矢狀竇靜脈竇血栓的影像學(xué)檢查

圖2 1例橫竇、乙狀竇靜脈竇血栓的影像學(xué)檢查

圖3 1例多發(fā)腦靜脈竇血栓的影像學(xué)檢查

SWI是利用不同組織間的磁敏感性差異而成像的一種新技術(shù)，對(duì)小靜脈及血液內(nèi)的鐵代謝產(chǎn)物極為敏感，在顱內(nèi)出血、血管內(nèi)血栓、動(dòng)靜脈畸形及腦內(nèi)陳舊性微出血灶等疾病的診斷方面得到了廣泛的應(yīng)用[15]。一般正常靜脈竇內(nèi)顯示為較均勻的稍高信號(hào)或等信號(hào)。本研究利用了SWI的磁敏感血管征這一特點(diǎn)來(lái)診斷CVST。SWI在靜脈竇節(jié)段水平診斷中，上矢狀竇、下矢狀竇及直竇的磁敏感血管征比較容易顯示，與參照診斷一致性較好；但雙側(cè)橫竇、乙狀竇的血栓由于部分周?chē)琴|(zhì)結(jié)構(gòu)和乳突氣房的影響觀察比較受限，誤判率較高，這是SWI診斷的敏感性和特異性低于3D CUBE T1的主要因素。SWI對(duì)于鑒別急/慢性期血栓比較困難，需要結(jié)合患者的發(fā)病時(shí)程。由于急性期及慢性期血栓均可表現(xiàn)為T(mén)1等信號(hào)。急性期血栓在SWI上不易顯示，因?yàn)榇藭r(shí)期的血栓具有反磁性的氧合血紅蛋白，在SWI上表現(xiàn)為高信號(hào)，會(huì)影響磁敏感血管征的顯示。一些慢性期的血栓由于血紅蛋白的演化過(guò)程導(dǎo)致血栓內(nèi)磁敏感性變化，一方面血栓內(nèi)去氧血紅蛋白成分被機(jī)化吸收及膠質(zhì)增生；另一方面血管的部分再通、側(cè)支循環(huán)的建立，使病變區(qū)的血氧飽和度提高，磁敏感差異減小，因此在SWI上呈混雜信號(hào)，最后為等信號(hào)或陰性。因此，利用SWI對(duì)血栓進(jìn)行分期比較困難。

本研究部分患者上矢狀竇管腔內(nèi)的血流速度緩慢、不均勻，導(dǎo)致3D CUBE T1序列誤診2處上矢狀竇為陽(yáng)性；而SWI由于檢測(cè)的是管腔內(nèi)磁敏感的變化，因此對(duì)上矢狀竇的診斷準(zhǔn)確性較高。由于部分患者橫竇和乙狀竇走行坡度較大及其內(nèi)部的部分血流流動(dòng)較慢，3D CUBE T1序列將1處橫竇和2處乙狀竇誤診為陽(yáng)性。但SWI累計(jì)誤診了12處橫竇和乙狀竇節(jié)段，分析其原因?yàn)榇颂庫(kù)o脈竇鄰近顱骨，顱板及乳突氣房?jī)?nèi)的氣體也顯示為低信號(hào)，與血栓低信號(hào)區(qū)分困難。在陽(yáng)性患者中，3D CUBE T1序列判定一處橫竇為陰性，而對(duì)應(yīng)MRV顯示此處為局限性的狹窄。分析原因是MRV可能會(huì)對(duì)部分平行血流信號(hào)采集不敏感，導(dǎo)致局部正常血流信號(hào)的丟失，造成管腔局限性狹窄的假象；而在血管壁序列上，通過(guò)對(duì)管壁和管腔的對(duì)比觀察可以很好地區(qū)分管腔是否存在異常。

目前，常規(guī)MRV仍然是臨床診斷和排除CVST的主要手段，但MRV屬于亮血序列，它是通過(guò)對(duì)靜脈血管內(nèi)的血流信號(hào)來(lái)間接反映管腔的情況，而不是對(duì)血管內(nèi)血流進(jìn)行直接顯示，當(dāng)血流信號(hào)丟失時(shí)或靜脈發(fā)育變異時(shí)會(huì)出現(xiàn)血流的狹窄和血流的缺失，易造成誤判和過(guò)度診斷[16]。對(duì)于真正存在血栓的靜脈血管，MRV較難評(píng)估血栓的長(zhǎng)度范圍和時(shí)期。顱腦血管壁成像方法與傳統(tǒng)MRI血管檢查不同之處是它可以直接顯示血管的管壁和管腔，并清楚地顯示出管腔內(nèi)CVST的高/等信號(hào)和長(zhǎng)度范圍，從而判斷血栓的時(shí)程，為臨床用藥和對(duì)比復(fù)查療效提供更多的信息。SWI序列通過(guò)血液內(nèi)磁敏感性的變化，對(duì)部分靜脈竇內(nèi)的血栓能夠很好地檢出。并且3D CUBE T1序列較傳統(tǒng)MRV掃描時(shí)間并無(wú)明顯延長(zhǎng)，可以用于大量患者群體的影像學(xué)檢查[17]。

本研究存在以下幾點(diǎn)不足。第一，樣本量較小，對(duì)于急性期的血栓患者未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；第二，對(duì)陽(yáng)性血栓患者未進(jìn)行逐一的隨訪復(fù)查，這對(duì)觀察血栓的MRI信號(hào)演變、管腔的開(kāi)通情況及區(qū)分新舊血栓無(wú)法提供更多信息；第三，本研究是將傳統(tǒng)MRV和顱腦MRI平掃作為參照診斷來(lái)評(píng)價(jià)血管壁3D CUBE T1和SWI序列的診斷效能，對(duì)評(píng)估這些檢查診斷血栓的真實(shí)性具有一定的偏倚。

總之，本研究結(jié)果提示高分辨磁共振血管壁成像3D CUBE T1序列可直接顯示靜脈竇的管壁和腔內(nèi)血栓，較常規(guī)MRV具有很高的診斷效能。而SWI技術(shù)能夠?qū)o脈竇血栓的診斷進(jìn)行較好的補(bǔ)充。這對(duì)CVST的準(zhǔn)確診斷提供了更直觀有效的技術(shù)支持，具有廣泛的臨床實(shí)用價(jià)值及應(yīng)用前景。因此，對(duì)于懷疑靜脈竇血栓的患者，可以在傳統(tǒng)影像檢查的基礎(chǔ)上行3D CUBE T1及SWI檢查。

【點(diǎn)睛】高分辨磁共振血管壁成像3D CUBE T1序列和SWI均能夠?yàn)镃VST的臨床診斷及治療評(píng)估提供可靠的診斷信息，但3D CUBE T1序列相比SWI具有更高的敏感性和特異性。