張 劍，齊艷秀，宿星杰，王玉清

0引言

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)為臨床中青光眼常見類型，多繼發(fā)于眼部疾病或全身血管疾病，其發(fā)生與眼部血管內(nèi)皮生長(zhǎng)、眼部組織缺血和缺氧有相關(guān)性，治療難度較大[1]。臨床研究指出，機(jī)體血管病變減少眼部供血、供氧量，機(jī)體為維持眼部正常供血、供氧量，促使眼部血管增生以增加血液循環(huán)，血管逐漸生長(zhǎng)可引起房角狹窄甚至關(guān)閉、眼壓增高[2]。青光眼為臨床中致盲的第二大疾病，NVG為其中常見類型之一，眼部脹痛、視力下降、畏光流淚為主要臨床表現(xiàn)，隨著病程的發(fā)展，房角關(guān)閉導(dǎo)致眼壓持續(xù)性升高而難以控制，嚴(yán)重者需摘除眼球，對(duì)患者的健康和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[3]。臨床中治療NVG的目的在于促進(jìn)新生血管消退，恢復(fù)眼壓，改善視力，治療方法包括全視網(wǎng)膜光凝術(shù)、睫狀體破壞術(shù)、房水引流閥植入術(shù)、小梁切除術(shù)、玻璃體切割術(shù)、球內(nèi)注射藥物等。近年有學(xué)者報(bào)道，房水引流閥植入術(shù)、小梁切除術(shù)等術(shù)后易導(dǎo)致濾過(guò)道阻塞，而引起手術(shù)失敗[4]。全視網(wǎng)膜光凝術(shù)雖能直接消退新生血管，并預(yù)防血管再生，但其治療受到屈光間質(zhì)影響，手術(shù)實(shí)施較困難[5]。有學(xué)者在NVG手術(shù)前玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗，顯著降低術(shù)后手術(shù)濾過(guò)道阻塞及手術(shù)瘢痕形成[6]。本研究回顧性分析玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗聯(lián)合小梁切除術(shù)/Ahmed青光眼閥植入術(shù)在NVG患者中的治療效果差異，報(bào)道如下。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

組別例數(shù)男/女(例)年齡(x±s,歲)病因(眼)糖尿病視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞視網(wǎng)膜脫落視網(wǎng)膜靜脈周圍炎A組3113/1854.2±6.9161212B組2110/1154.8±6.211811 χ2/t0.1640.3200.141P0.6860.7500.986

注：A組：行玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗聯(lián)合小梁切除術(shù)；B組：行玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單聯(lián)合Ahmed青光眼閥植入術(shù)。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象收集2015-09/2017-04我院收治的NVG患者52例52眼的臨床資料行回顧性分析，其中男23例，女29例；年齡32～74(平均54.3±6.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合NVG診斷標(biāo)準(zhǔn)，即經(jīng)裂隙燈顯微鏡或前房角鏡檢查虹膜和/或房角組織表面有新生血管，3次以上經(jīng)非接觸眼壓計(jì)測(cè)量眼壓均≥21mmHg，和/或經(jīng)眼底熒光素血管造影檢查發(fā)現(xiàn)有視網(wǎng)膜缺血；(2)術(shù)前超聲生物顯微鏡(UBM)檢查均顯示房角全周粘連閉合；(3)年齡18～75歲；(4)使用抗青光眼藥物超過(guò)3mo時(shí)間，但不能控制眼壓水平；(5)對(duì)病情及全身基本情況進(jìn)行評(píng)估，均符合相應(yīng)的手術(shù)指征；(6)術(shù)前向患者講解手術(shù)方式、可能獲得的療效、可能產(chǎn)生的并發(fā)癥、費(fèi)用等，由患者及家屬自主選擇手術(shù)方式，均對(duì)手術(shù)知情同意并簽署知情同意書；(7)術(shù)后配合隨訪6mo。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有青光眼手術(shù)史；(2)其他類型青光眼，如先天性青光眼、原發(fā)性青光眼、外傷性青光眼等；(3)心、肺、肝、腎功能嚴(yán)重障礙者；(4)術(shù)后未按照約定時(shí)間進(jìn)行隨訪者。根據(jù)手術(shù)方式進(jìn)行分組，A組患者31例31眼行玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗聯(lián)合小梁切除術(shù)，B組患者21例21眼行玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單聯(lián)合Ahmed青光眼閥植入術(shù)。兩組患者性別構(gòu)成比、年齡、病因構(gòu)成比等一般臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查術(shù)前所有患者均進(jìn)行視力檢查，采用裂隙燈檢查角膜、房角、虹膜、晶狀體情況，采用非接觸眼壓測(cè)量?jī)x檢測(cè)眼壓，并進(jìn)行眼底照相、眼電生理、角膜內(nèi)皮鏡、眼部超聲等?？茩z查，對(duì)患者術(shù)前情況進(jìn)行綜合性評(píng)估。

1.2.2玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗聯(lián)合小梁切除術(shù)玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗：常規(guī)消毒鋪巾后開瞼，將顳上象限結(jié)膜推向角膜緣后于角膜緣后3.5～4.0cm處對(duì)準(zhǔn)眼球進(jìn)針，深度為6～8mm，緩慢推注雷珠單抗注射液0.05mL，拔出針頭后用棉簽按壓30～60s，并行前房穿刺抽取房水0.1mL以降低眼壓，涂妥布霉素地塞米松眼膏，用紗布覆蓋，局部滴氧氟沙星滴眼液5～7d。玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗后約1wk可見虹膜新生血管消退后進(jìn)行小梁切除術(shù)。患眼角膜緣上方用6-0線穿刺掛線固定眼球，以穹窿為基底制作結(jié)膜瓣，電凝鞏膜面止血，以角膜緣為基底，作梯形鞏膜瓣，用棉片蘸取含量為0.4mg/mL絲裂霉素，在鞏膜瓣下浸潤(rùn)1～4min，平衡鹽溶液進(jìn)行反復(fù)沖洗。在角膜緣9∶00位行前房穿刺，放出房水，眼壓降低后在鞏膜瓣下小梁處作大小約2mm×3mm切口，充分暴露兩個(gè)睫狀突，行虹膜根切術(shù)，縫合固定鞏膜瓣兩側(cè)角，并縫合結(jié)膜球，于前房注入平衡鹽溶液恢復(fù)前房，見濾過(guò)泡形成良好，且球結(jié)膜瓣無(wú)滲漏，術(shù)畢。

1.2.3玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗聯(lián)合Ahmed青光眼閥植入術(shù)術(shù)前，B組患者常規(guī)消毒鋪巾，采用利多卡因行球后麻醉及顳下方球結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉，開瞼器開瞼，行玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗，方法同A組患者。玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗約1wk可見虹膜新生血管消退后在鼻上象限或顳上以穹窿部為基底做結(jié)膜瓣，并將赤道部鞏膜進(jìn)行鈍性分離，用0.4mg/mL絲裂霉素C浸潤(rùn)棉片后放置于基底節(jié)結(jié)膜瓣、赤道部鞏膜表面，放置1～4min，生理鹽水進(jìn)行反復(fù)沖洗。從Ahmed青光眼閥引流管開口處注入適量生理鹽水，檢測(cè)閥門是否通暢，引流管盤旁連接處，放置長(zhǎng)約15mm 5-0聚丙烯線，取6-0可吸收線聚丙烯線與引流管盤一同結(jié)扎。取7-0尼龍線將引流盤前端固定在顳上鞏膜壁處，保持角膜緣和引流盤前緣距離為10～12mm為宜。當(dāng)引流管到達(dá)前房角鞏緣后5mm位置時(shí)，用超聲乳化隧道刀在鞏膜上作一隧道，穿過(guò)角膜緣后界，取7號(hào)針頭平行于隧道方向在虹膜位置行穿刺，引流管前端置于角膜上，并在角鞏緣內(nèi)2～3mm處斜行45°間斷引流管，尖端沿著鞏膜隧道和角膜緣穿刺口插入前房?jī)?nèi)，管的位置在虹膜面和角膜間為宜，長(zhǎng)度約2mm，用10-0尼龍線在鞏膜隧道外口后方將引流管固定到淺層鞏膜。將結(jié)膜連續(xù)縫合，并在結(jié)膜下注射地塞米松，包扎。

1.2.4術(shù)后處理兩組患者術(shù)后均給予妥布霉素地塞米松滴眼液(4次/d)、普拉洛芬滴眼液(4次/d)，持續(xù)檢測(cè)并維持患者眼壓水平正常，預(yù)防前房出血，減輕術(shù)后疼痛。

1.2.5觀察指標(biāo)(1)眼壓：分別于術(shù)前、術(shù)后3、7d，1、3、6mo采用非接觸性眼壓測(cè)量?jī)x檢測(cè)患者眼壓，如患者眼壓≥60mmHg，采用iCare眼壓計(jì)檢測(cè)。(2)視力：術(shù)后6mo檢測(cè)視力，與術(shù)前視力比較分為無(wú)改善、提高和下降，其中無(wú)改善指術(shù)后視力較術(shù)前無(wú)任何改變，提高指術(shù)后視力較術(shù)前提高，下降指術(shù)后視力較術(shù)前下降。(3)視野：術(shù)后6mo采用視野計(jì)測(cè)定視野情況，觀察并記錄視野光敏度和黑朦發(fā)生情況。(4)并發(fā)癥：術(shù)后隨訪6mo，觀察兩組患者角膜水腫、眼球疼痛、前房積血、低眼壓、淺前房、前房滲出等并發(fā)癥發(fā)生情況。

組別眼數(shù)術(shù)前術(shù)后3d術(shù)后7d術(shù)后1mo術(shù)后3mo術(shù)后6moA組3145.6±6.921.2±3.516.3±2.912.5±2.712.3±2.212.4±2.6B組2146.3±7.320.8±3.319.4±2.716.4±2.515.4±2.314.1±2.7 t0.3510.4143.8875.2634.8962.278P0.7270.681<0.001<0.001<0.0010.027

注：A組：行玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗聯(lián)合小梁切除術(shù)；B組：行玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單聯(lián)合Ahmed青光眼閥植入術(shù)。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況眼(%)

組別眼數(shù)角膜水腫眼球疼痛前房積血低眼壓淺前房前房滲出A組311(3)4(13)1(3)2(6)1(3)1(3)B組219(43)7(33)6(28)4(19)1(5)3(14) P0.0010.0950.0130.2071.0000.291

注：A組：行玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗聯(lián)合小梁切除術(shù)；B組：行玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單聯(lián)合Ahmed青光眼閥植入術(shù)。

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后6mo，根據(jù)患者眼壓控制情況、虹膜新生血管消退情況進(jìn)行療效評(píng)定[7]。(1)顯效：術(shù)后未用降眼壓藥物狀態(tài)下，眼壓維持在10～21mmHg，術(shù)后7d內(nèi)新生血管消退；(2)有效：術(shù)后常規(guī)給予降眼壓藥物狀態(tài)下，眼壓維持在10～21mmHg，術(shù)后7d內(nèi)新生血管基本萎縮或顯著變細(xì)；(3)無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(顯效眼數(shù)+有效眼數(shù))/總眼數(shù)×100%。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)前后眼壓比較手術(shù)前后兩組患者眼壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=88.677，P時(shí)間<0.001；F組間=51.237，P組間<0.001；F組間×?xí)r間=61.347，P組間×?xí)r間<0.001)。術(shù)后兩組患者眼壓均逐漸降低，術(shù)后7d，1、3mo時(shí)A組患者眼壓均低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2兩組患者術(shù)后視力改變情況術(shù)后6mo，A組患者視力無(wú)改善26眼(84%)，提高4眼(13%)，下降1眼(3%)；B組患者視力無(wú)改善18眼(86%)，提高1眼(5%)，下降2眼(9%)。兩組患者視力改變情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.010，P=0.941)。

2.3兩組患者術(shù)后視野情況術(shù)后6mo，A組患者出現(xiàn)視野光敏度增強(qiáng)3眼，B組患者2眼，所有患者均無(wú)術(shù)后黑矇發(fā)生，兩組視野情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)。

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況隨訪期間，A組患者角膜水腫、前房積血發(fā)生率均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

2.5兩組患者術(shù)后療效比較術(shù)后6mo，A組患者治療顯效22眼，有效8眼，無(wú)效1眼；B組患者治療顯效8眼，有效7眼，無(wú)效6眼。A組患者治療總有效率(97%)顯著高于B組(71%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.013)。

3討論

NVG發(fā)病影響因素主要包括廣泛性和局限性眼前節(jié)區(qū)缺血，其中視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變?yōu)镹VG發(fā)病的兩種常見病因。本研究納入的患者中，糖尿病視網(wǎng)膜病變和視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞為NVG發(fā)生的主要病因。NVG發(fā)生病理機(jī)制為眼部血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子增生，與局部和全身缺血、缺氧促使血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子分泌、新生血管形成等相關(guān)[8]。臨床中治療NVG的方法包括保守治療和手術(shù)治療，疾病初期多采用治療原發(fā)病、控制眼壓、抑制血管增生等對(duì)癥治療，如保守治療無(wú)效，需采取手術(shù)治療，但手術(shù)后受到濾過(guò)通道阻塞、瘢痕形成等因素影響，手術(shù)療效不佳[9]。濾過(guò)手術(shù)、植入物引流術(shù)為目前臨床中治療NVG的常見手術(shù)方式，通過(guò)手術(shù)治療改善視網(wǎng)膜缺血、缺氧狀態(tài)，控制眼壓，促進(jìn)新生血管消退，以達(dá)到恢復(fù)和維持患者視力，改善臨床癥狀的治療目的[10]。小梁切除術(shù)為濾過(guò)手術(shù)的主要代表之一，有學(xué)者在NVG患者中采用小梁切除術(shù)聯(lián)合尿激酶等治療，能夠顯著降低術(shù)后眼壓，獲得顯著療效[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后兩組患者眼壓均顯著下降，但A組患者眼壓下降程度更為顯著。降低并維持患者眼壓正常是評(píng)估NVG手術(shù)療效的關(guān)鍵，術(shù)前玻璃體腔注射雷珠單抗注射液能有效預(yù)防術(shù)后濾過(guò)道阻塞，進(jìn)而協(xié)助降低眼壓水平。有學(xué)者在NVG患者中采用小梁切除術(shù)聯(lián)合康柏西普治療，能夠顯著降低術(shù)后濾過(guò)道阻塞，降低并維持眼壓水平[12]。Ahmed閥植入術(shù)起源于歐美國(guó)家，能夠有效控制NVG患者眼壓水平。隨著臨床手術(shù)方式的改進(jìn)和手術(shù)精細(xì)化，有學(xué)者對(duì)Ahmed青光眼閥植入術(shù)后患者進(jìn)行長(zhǎng)期追蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)手術(shù)條件成功率達(dá)到91%[13]。Ahmed青光眼閥植入術(shù)同樣能降低術(shù)后眼壓，但其降眼壓效果較為緩慢。有研究對(duì)比小梁切除術(shù)與Ahmed青光眼閥植入術(shù)在NVG患者中的治療效果，同樣得出小梁切除術(shù)后能有效維持患者眼壓水平穩(wěn)定[14]。小梁切除術(shù)能夠直接解除小梁網(wǎng)疏導(dǎo)房水的障礙，持續(xù)釋放房水，從而實(shí)現(xiàn)良好的持續(xù)降壓效果[15]。

此外，我們發(fā)現(xiàn)，雷珠單抗聯(lián)合小梁切除術(shù)治療NVG的療效顯著優(yōu)于雷珠單抗聯(lián)合Ahmed閥植入術(shù)?？刂蒲蹓汉痛龠M(jìn)新生血管消退是評(píng)定NVG治療效果的主要標(biāo)準(zhǔn)，其中眼壓和新生血管萎縮具有相關(guān)性，術(shù)后快速、穩(wěn)定降低眼壓能提高視網(wǎng)膜血氧供應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)新生血管萎縮。徐蕾等[16]在NVG術(shù)前給予雷珠單抗注射后采用小梁切除術(shù)治療，能夠顯著降低眼壓、促進(jìn)新生血管消失，獲得了顯著的臨床療效。術(shù)后視力恢復(fù)情況同樣為NVG術(shù)后療效的重要反映指標(biāo)，本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后視力改善程度比較無(wú)明顯差異。視力恢復(fù)與患者視神經(jīng)損傷、眼球供血情況等均有相關(guān)性，NVG手術(shù)并不能有效改善患者屈光系統(tǒng)，進(jìn)而對(duì)視力恢復(fù)無(wú)明顯改善作用。另有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，NVG患者術(shù)后視力基本維持現(xiàn)狀，但部分患者視力可有一定程度提高或下降[17]。

NVG術(shù)后并發(fā)癥也是影響手術(shù)療效的關(guān)鍵。本研究發(fā)現(xiàn)，A組患者術(shù)后角膜水腫、前房積血發(fā)生率顯著低于B組。有學(xué)者研究指出，術(shù)后并發(fā)癥與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后患者恢復(fù)情況有相關(guān)性[18]。Ahmed閥植入術(shù)相對(duì)小梁切除術(shù)其手術(shù)創(chuàng)傷較大，對(duì)患者正常組織造成創(chuàng)傷更為顯著，同時(shí)其術(shù)后眼壓水平較高，均為引起術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率升高的主要因素。另有學(xué)者認(rèn)為，NVG患者術(shù)后并發(fā)癥與手術(shù)療效具有明確相關(guān)性，呈相互影響關(guān)系，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率能提高手術(shù)療效[19]。角膜水腫可能與長(zhǎng)期高眼壓增加導(dǎo)致角膜內(nèi)皮受損，術(shù)后眼壓突然下降可反射性引起房水中前列腺素增加產(chǎn)生炎癥反應(yīng)相關(guān)，臨床中可給予妥布霉素地塞米松進(jìn)行預(yù)防和治療。前房積血可能受到眼壓下降影響，經(jīng)雙眼包扎、對(duì)癥治療可獲得顯著療效。

綜上所述，術(shù)前玻璃體注射雷珠單抗注射液聯(lián)合小梁切除術(shù)治療NVG，相對(duì)Ahmed閥植入術(shù)更能降低并維持患者眼壓水平，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，具有更為顯著的臨床療效和手術(shù)安全性。