王 凡，郭建新，李明新，王 賀

0引言

細(xì)菌性角膜潰瘍是一種嚴(yán)重危及視力的感染性眼病，其病情發(fā)展快，并發(fā)癥多，若不及時(shí)治療，常可造成嚴(yán)重的視力損害。在發(fā)展中國(guó)家如印度，感染性角膜病變?cè)斐梢曈X障礙的比重達(dá)到十分之一[1]。對(duì)于兒童來說，角膜瘢痕往往是可避免盲中最重要的原因[2]。局部使用抗生素，如左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素滴眼液等，是細(xì)菌性角膜潰瘍的主要治療手段。但有研究表明，長(zhǎng)期、大量局部使用抗生素滴眼會(huì)造成各種眼表、角膜的損害，主要表現(xiàn)為角膜上皮剝脫、淚膜穩(wěn)定性下降、角膜敏感性下降、角膜神經(jīng)損傷等，進(jìn)而影響患者的治療效果[3]。臨床上也時(shí)常見到對(duì)抗生素治療反應(yīng)差，潰瘍經(jīng)久不愈，甚至并發(fā)角膜穿孔的病例。因此，對(duì)于細(xì)菌性角膜潰瘍的治療，在使用常規(guī)抗生素藥物的基礎(chǔ)上，有必要尋找更加安全有效的治療手段，輔以綜合治療以縮短病程，提高治愈率。次氯酸是一種天然的抗菌劑，為人體自身免疫系統(tǒng)所產(chǎn)生，在白細(xì)胞氧化爆發(fā)中發(fā)揮殺菌作用[4-5]。本研究嘗試在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用0.01%次氯酸水溶液局部滴眼，觀察并分析治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2018-08/12就診于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院眼科的細(xì)菌性角膜潰瘍患者。本研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào)：XYFY2018-KL033-01)，于中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)(注冊(cè)號(hào)：ChiCTR1900027108)，并簽署知情同意書。每位患者在入組前均經(jīng)過詳細(xì)的問診，包括病史、癥狀持續(xù)時(shí)間、有無外傷史，已經(jīng)接受的治療比如局部類固醇、抗生素等，最后篩選符合條件的患者共60例，均為單眼發(fā)病，使用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為常規(guī)治療組和聯(lián)合用藥組，其中常規(guī)治療組30例30眼，男21例，女9例；平均年齡43.5±17.6歲；平均發(fā)病天數(shù)4.6±3.2d；治療前最佳矯正視力(LogMAR)0.9±0.3；平均角膜上皮缺損面積(直徑)4.5±2.4mm。聯(lián)合用藥組30例30眼，男19例，女11例，平均年齡42.6±19.3歲；平均發(fā)病天數(shù)4.3±2.9d；治療前最佳矯正視力(LogMAR)1.0±0.2；平均角膜上皮缺損面積(直徑)4.4±2.3mm。所有病例均經(jīng)角膜刮片、角膜共焦顯微鏡檢查證實(shí)細(xì)菌感染，并除外合并真菌、病毒、阿米巴感染。所有患者均行前節(jié)OCT檢查確定病變深度。排除病變超過前1/3角膜厚度或角膜明顯變薄(總厚度<300μm)的患者。兩組病例在性別、年齡、發(fā)病天數(shù)、治療前視力、角膜上皮缺損面積等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法兩組患者均常規(guī)使用左氧氟沙星滴眼液局部滴眼，1h 1次(共14d)，口服復(fù)合維生素促角膜修復(fù)，靜滴抗生素抗感染，并發(fā)虹膜睫狀體炎時(shí)使用復(fù)方托吡卡胺擴(kuò)瞳。聯(lián)合用藥組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用0.01%次氯酸水溶液局部滴眼，4次/d(共14d)。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：角膜潰瘍愈合，熒光素染色陰性，后彈力層皺褶及水腫消失，前房積膿消失，視力明顯好轉(zhuǎn)。好轉(zhuǎn)：角膜潰瘍大部分愈合，熒光素染色(±)，后彈力層皺褶及水腫減輕或消失，KP明顯減少，前房積膿減少或消失，視力略有提高或無變化。無效：各種癥狀、體征改善不明顯，并發(fā)角膜穿孔。治愈率：治療14d時(shí)治愈患者與所有入組患者的比例×100%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)連續(xù)變量進(jìn)行分析，離散變量的組間比較采用χ2檢驗(yàn)。治療后不同時(shí)間點(diǎn)角膜上皮缺損面積及最佳矯正視力的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。繪制Kaplan-Meier生存曲線，進(jìn)一步分析兩組治愈天數(shù)。P<0.05時(shí)認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組患者治愈率(93%vs90%)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，聯(lián)合用藥組治療時(shí)間明顯短于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005)，見表1。聯(lián)合用藥組患者使用0.01%次氯酸滴眼后未訴眼痛、畏光、流淚等角膜刺激癥狀。使用角膜熒光素染色觀察治療后不同時(shí)間所有治愈患者角膜上皮缺損面積的變化，使用重復(fù)測(cè)量方差分析，結(jié)果顯示兩組患者角膜上皮缺損面積變化的球?qū)ΨQ檢驗(yàn)分析不滿足球?qū)ΨQ假設(shè)(P<0.001)，說明重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)之間存在相關(guān)性，故采用多元方差分析結(jié)果。結(jié)果表明兩組間、不同時(shí)間及組別與時(shí)間的交互作用均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=65.732，P組間<0.01，F(xiàn)時(shí)間=6832.251，P時(shí)間<0.01，F(xiàn)組別×?xí)r間=51.279，P組別×?xí)r間<0.01，表2)。聯(lián)合用藥組潰瘍愈合速度從治療后第3d開始明顯快于常規(guī)治療組，治療后第10d聯(lián)合用藥組所有患者角膜上皮缺損已基本愈合，熒光素染色陰性，而常規(guī)治療組角膜上皮愈合時(shí)間延長(zhǎng)至第14d。治療后不同時(shí)間點(diǎn)最佳矯正視力的變化采用重復(fù)測(cè)量方差分析進(jìn)行比較(球?qū)ΨQ檢驗(yàn)P<0.001)，估算邊界均值圖提示聯(lián)合用藥組視力恢復(fù)較快，兩組間、不同時(shí)間及組別與時(shí)間的交互作用均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=189.612，P組間<0.01，F(xiàn)時(shí)間=306.823，P時(shí)間<0.01，F(xiàn)組別×?xí)r間=80.566，P組別×?xí)r間<0.01)，但兩組第10、14d最佳矯正視力無明顯差別，見表3。

圖1使用Kaplan-Meier法分析兩組治愈天數(shù)的生存函數(shù)。

使用Kaplan-Meier法分析聯(lián)合用藥組和常規(guī)治療組治愈天數(shù)的生存函數(shù)，結(jié)果顯示聯(lián)合用藥組優(yōu)于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.250，P=0.001)，見圖1。

圖2顯示1例經(jīng)角膜刮片(提示革蘭氏陽(yáng)性球菌)、角膜共聚焦顯微鏡檢查(見大量急性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，未及菌絲、阿米巴結(jié)構(gòu))診斷明確的細(xì)菌性角膜潰瘍患者，發(fā)病天數(shù)為5d，治療前視力0.9(LogMAR)，治療前裂隙燈檢查示球結(jié)膜混合性充血，鼻側(cè)近瞳孔區(qū)可見類圓形角膜浸潤(rùn)病灶，直徑約4mm，表面灰白色膿苔覆蓋，邊界模糊，周邊基質(zhì)水腫，熒光素染色陽(yáng)性，前節(jié)OCT檢查提示浸潤(rùn)深度約為中層基質(zhì)。使用聯(lián)合用藥方案(左氧氟沙星滴眼液局部滴眼1h 1次聯(lián)合0.01%次氯酸水溶液局部滴眼4次/d)，治療僅3d即可見潰瘍?cè)钅撎鞠?，上皮逐漸覆蓋潰瘍表面，角膜水腫明顯消退。治療6d潰瘍已愈合，角膜熒光素染色(-)，僅殘留基質(zhì)混濁。治療后多次復(fù)查療效穩(wěn)定，未復(fù)發(fā)。患者最終視力0.3(LogMAR)。

3討論

細(xì)菌性角膜潰瘍是發(fā)展中國(guó)家主要的致盲性眼疾之一，它是由細(xì)菌感染引起的角膜上皮缺損及缺損區(qū)下角膜基質(zhì)壞死的化膿性角膜炎，其致病菌多為桿菌[6]。角膜炎發(fā)病急，多在夏秋季爆發(fā)?；颊邥?huì)感到雙眼發(fā)燙、灼熱、畏光、眼紅腫、流淚、有分泌物，如不及時(shí)救治易發(fā)生角膜潰瘍穿孔，甚至致盲[7]。目前，臨床主要給予局部抗生素頻繁滴眼進(jìn)行治療。常用的抗生素包括妥布霉素、左氧氟沙星、泰利必妥、頭孢唑林等[8]，但細(xì)菌耐藥性日益嚴(yán)峻，長(zhǎng)期大量局部使用抗生素往往會(huì)造成多種眼表?yè)p害，甚至因耐藥性影響潰瘍愈合，導(dǎo)致治療失敗[9-10]。因此，對(duì)于細(xì)菌性角膜潰瘍，有必要在抗生素的基礎(chǔ)上實(shí)施綜合治療。目前文獻(xiàn)報(bào)道的治療方法主要包括核黃素紫外交聯(lián)、準(zhǔn)分子激光局部切削、皮質(zhì)類固醇、膠原酶抑制劑、羊膜移植等[11-13]，這些手段均有文獻(xiàn)支持可縮短病程，增加治愈率，但這些療法并非作用于細(xì)菌本身，因此不可能脫離抗生素單獨(dú)使用，且常由于價(jià)格昂貴或需特殊儀器，限制其在臨床上的應(yīng)用。

圖2聯(lián)合治療組1例患者治療前后對(duì)比A:治療前角膜共焦顯微鏡檢查結(jié)果，見大量急性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，未及菌絲及阿米巴結(jié)構(gòu)；B:治療前前節(jié)OCT圖像，提示角膜浸潤(rùn)深度約為中層基質(zhì)；C、D:治療前裂隙燈照相，見角膜鼻側(cè)近瞳孔區(qū)類圓形潰瘍病灶，直徑約4mm，熒光素染色陽(yáng)性；E、F: 治療3d裂隙燈照相，潰瘍面積縮小，角膜水腫減輕；G、H:治療6d裂隙燈照相，潰瘍已愈合，熒光素染色陰性。

表1 兩組患者治療14d效果比較

分組眼數(shù)治愈(眼,%)治愈時(shí)間(x±s,d)最佳矯正視力(x±s,LogMAR)虹膜炎(眼)聯(lián)合用藥組3028(93)7.4±2.20.5±0.22常規(guī)治療組3027(90)10.5±3.70.6±0.33 t/χ20.21516.6771.8450.215P0.6430.0050.7870.643

注：常規(guī)治療組:使用左氧氟沙星滴眼液滴眼；聯(lián)合用藥組：使用左氧氟沙星滴眼液聯(lián)合0.01%次氯酸局部滴眼。

分組d0d1d3d5d7d10d14聯(lián)合用藥組4.4±2.34.1±1.93.5±1.7a2.3±1.5a1.5±0.8a0.3±0.2a0常規(guī)治療組4.5±2.44.2±2.13.8±1.93.5±1.22.6±0.71.7±0.30

注：常規(guī)治療組：使用左氧氟沙星滴眼液滴眼；聯(lián)合用藥組：使用左氧氟沙星滴眼液聯(lián)合0.01%次氯酸局部滴眼。aP<0.05vs常規(guī)治療組。

分組d0d1d3d5d7d10d14聯(lián)合用藥組1.0±0.20.8±0.10.7±0.1a0.6±0.2a0.55±0.1a0.5±0.10.5±0.2常規(guī)治療組0.9±0.30.9±0.20.85±0.10.8±0.150.7±0.10.6±0.050.6±0.3

注：常規(guī)治療組：使用左氧氟沙星滴眼液滴眼；聯(lián)合用藥組：使用左氧氟沙星滴眼液聯(lián)合0.01%次氯酸局部滴眼。aP<0.05vs常規(guī)治療組。

1976年，Harrison等[14]在白細(xì)胞氧化爆發(fā)過程中證明次氯酸的存在，并首次證明次氯酸有明顯的殺菌作用。1979年，Thomsa[15]發(fā)現(xiàn)次氯酸的殺菌機(jī)制，即損壞細(xì)菌的DNA、蛋白和酶失活作用，包括切割肽鍵和氧化細(xì)菌成分巰基。2008年，Kim等[16]發(fā)現(xiàn)次氯酸不僅殺滅細(xì)菌，還可作用于真菌、病毒等微生物。次氯酸水溶液臨床上主要作為傷口液體輔料，并且在糖尿病足、壞死性筋膜炎、壓力性潰瘍等疾病的治療上顯示較好的安全性和有效性。實(shí)驗(yàn)室研究發(fā)現(xiàn)，1μg/mL的次氯酸即可顯示廣譜抗菌活性，可以在2min內(nèi)殺滅包括金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、大腸埃希菌在內(nèi)的大多數(shù)致病菌[5,16]。在眼部用藥安全性上，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，使用濃度為0.01%、0.03%、0.1%的次氯酸水溶液局部滴眼，均未出現(xiàn)眼部刺激癥狀[5]。國(guó)外已有團(tuán)隊(duì)使用次氯酸治療Boston 1型人工角膜術(shù)后的真菌感染，取得良好效果[17]。聚維酮碘結(jié)膜囊消毒，可顯著減少白內(nèi)障術(shù)后感染并發(fā)癥，研究表明，使用次氯酸水溶液消毒，也可有效殺滅結(jié)膜囊細(xì)菌，并減少角膜上皮損傷等聚維酮碘相關(guān)眼部并發(fā)癥的發(fā)生[18]。然而，據(jù)我們所知，目前尚無次氯酸水溶液應(yīng)用于細(xì)菌性角膜潰瘍治療的報(bào)道。在本研究中，我們把細(xì)菌性角膜潰瘍患者隨機(jī)分為兩組，聯(lián)合治療組在細(xì)菌性角膜潰瘍常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用0.01%次氯酸水溶液局部滴眼，兩組治療前的視力、角膜上皮缺損面積等指標(biāo)無明顯差異，聯(lián)合用藥組平均治愈時(shí)間為7.4±2.2d，常規(guī)治療組平均治愈時(shí)間為10.5±3.7d，兩者之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組間最終最佳矯正視力、治愈率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示聯(lián)合用藥治療周期更短，角膜上皮愈合更快，視力恢復(fù)也更快，且未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，患者未出現(xiàn)明顯的眼部刺激癥狀，次氯酸在角膜潰瘍的治療中具有良好的應(yīng)用前景。

雖然從次氯酸的發(fā)現(xiàn)到臨床應(yīng)用已有半個(gè)世紀(jì)的歷史，但在眼科的使用才剛剛起步，該藥物的安全性和有效性尚需更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)募?xì)胞分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)。本研究雖顯示0.01%次氯酸對(duì)細(xì)菌性角膜潰瘍的治療效果，但仍是在聯(lián)合使用抗生素的基礎(chǔ)之上，單獨(dú)應(yīng)用次氯酸治療角膜潰瘍因涉及倫理問題尚無法開展，需前期大量實(shí)驗(yàn)室研究作為基礎(chǔ)。此外，次氯酸是否可用于治療真菌性、阿米巴性角膜潰瘍尚需進(jìn)一步研究。