王 凡，郭建新，李明新，王 賀

0引言

細菌性角膜潰瘍是一種嚴重危及視力的感染性眼病，其病情發(fā)展快，并發(fā)癥多，若不及時治療，?？稍斐蓢乐氐囊暳p害。在發(fā)展中國家如印度，感染性角膜病變造成視覺障礙的比重達到十分之一[1]。對于兒童來說，角膜瘢痕往往是可避免盲中最重要的原因[2]。局部使用抗生素，如左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素滴眼液等，是細菌性角膜潰瘍的主要治療手段。但有研究表明，長期、大量局部使用抗生素滴眼會造成各種眼表、角膜的損害，主要表現(xiàn)為角膜上皮剝脫、淚膜穩(wěn)定性下降、角膜敏感性下降、角膜神經(jīng)損傷等，進而影響患者的治療效果[3]。臨床上也時常見到對抗生素治療反應差，潰瘍經(jīng)久不愈，甚至并發(fā)角膜穿孔的病例。因此，對于細菌性角膜潰瘍的治療，在使用常規(guī)抗生素藥物的基礎上，有必要尋找更加安全有效的治療手段，輔以綜合治療以縮短病程，提高治愈率。次氯酸是一種天然的抗菌劑，為人體自身免疫系統(tǒng)所產(chǎn)生，在白細胞氧化爆發(fā)中發(fā)揮殺菌作用[4-5]。本研究嘗試在常規(guī)治療的基礎上，加用0.01%次氯酸水溶液局部滴眼，觀察并分析治療效果，現(xiàn)報告如下。

1對象和方法

1.1對象選取2018-08/12就診于徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院眼科的細菌性角膜潰瘍患者。本研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學倫理委員會批準(批件號：XYFY2018-KL033-01)，于中國臨床試驗注冊中心注冊(注冊號：ChiCTR1900027108)，并簽署知情同意書。每位患者在入組前均經(jīng)過詳細的問診，包括病史、癥狀持續(xù)時間、有無外傷史，已經(jīng)接受的治療比如局部類固醇、抗生素等，最后篩選符合條件的患者共60例，均為單眼發(fā)病，使用隨機數(shù)字表法隨機分為常規(guī)治療組和聯(lián)合用藥組，其中常規(guī)治療組30例30眼，男21例，女9例；平均年齡43.5±17.6歲；平均發(fā)病天數(shù)4.6±3.2d；治療前最佳矯正視力(LogMAR)0.9±0.3；平均角膜上皮缺損面積(直徑)4.5±2.4mm。聯(lián)合用藥組30例30眼，男19例，女11例，平均年齡42.6±19.3歲；平均發(fā)病天數(shù)4.3±2.9d；治療前最佳矯正視力(LogMAR)1.0±0.2；平均角膜上皮缺損面積(直徑)4.4±2.3mm。所有病例均經(jīng)角膜刮片、角膜共焦顯微鏡檢查證實細菌感染，并除外合并真菌、病毒、阿米巴感染。所有患者均行前節(jié)OCT檢查確定病變深度。排除病變超過前1/3角膜厚度或角膜明顯變薄(總厚度<300μm)的患者。兩組病例在性別、年齡、發(fā)病天數(shù)、治療前視力、角膜上皮缺損面積等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法兩組患者均常規(guī)使用左氧氟沙星滴眼液局部滴眼，1h 1次(共14d)，口服復合維生素促角膜修復，靜滴抗生素抗感染，并發(fā)虹膜睫狀體炎時使用復方托吡卡胺擴瞳。聯(lián)合用藥組在常規(guī)治療的基礎上加用0.01%次氯酸水溶液局部滴眼，4次/d(共14d)。

療效判定標準：治愈：角膜潰瘍愈合，熒光素染色陰性，后彈力層皺褶及水腫消失，前房積膿消失，視力明顯好轉。好轉：角膜潰瘍大部分愈合，熒光素染色(±)，后彈力層皺褶及水腫減輕或消失，KP明顯減少，前房積膿減少或消失，視力略有提高或無變化。無效：各種癥狀、體征改善不明顯，并發(fā)角膜穿孔。治愈率：治療14d時治愈患者與所有入組患者的比例×100%。

統(tǒng)計學分析：使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，采用獨立樣本t檢驗對連續(xù)變量進行分析，離散變量的組間比較采用χ2檢驗。治療后不同時間點角膜上皮缺損面積及最佳矯正視力的比較采用重復測量方差分析。繪制Kaplan-Meier生存曲線，進一步分析兩組治愈天數(shù)。P<0.05時認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

兩組患者治愈率(93%vs90%)差異無統(tǒng)計學意義，聯(lián)合用藥組治療時間明顯短于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.005)，見表1。聯(lián)合用藥組患者使用0.01%次氯酸滴眼后未訴眼痛、畏光、流淚等角膜刺激癥狀。使用角膜熒光素染色觀察治療后不同時間所有治愈患者角膜上皮缺損面積的變化，使用重復測量方差分析，結果顯示兩組患者角膜上皮缺損面積變化的球對稱檢驗分析不滿足球對稱假設(P<0.001)，說明重復測量數(shù)據(jù)之間存在相關性，故采用多元方差分析結果。結果表明兩組間、不同時間及組別與時間的交互作用均差異有統(tǒng)計學意義(F組間=65.732，P組間<0.01，F(xiàn)時間=6832.251，P時間<0.01，F(xiàn)組別×時間=51.279，P組別×時間<0.01，表2)。聯(lián)合用藥組潰瘍愈合速度從治療后第3d開始明顯快于常規(guī)治療組，治療后第10d聯(lián)合用藥組所有患者角膜上皮缺損已基本愈合，熒光素染色陰性，而常規(guī)治療組角膜上皮愈合時間延長至第14d。治療后不同時間點最佳矯正視力的變化采用重復測量方差分析進行比較(球對稱檢驗P<0.001)，估算邊界均值圖提示聯(lián)合用藥組視力恢復較快，兩組間、不同時間及組別與時間的交互作用均差異有統(tǒng)計學意義(F組間=189.612，P組間<0.01，F(xiàn)時間=306.823，P時間<0.01，F(xiàn)組別×時間=80.566，P組別×時間<0.01)，但兩組第10、14d最佳矯正視力無明顯差別，見表3。

圖1使用Kaplan-Meier法分析兩組治愈天數(shù)的生存函數(shù)。

使用Kaplan-Meier法分析聯(lián)合用藥組和常規(guī)治療組治愈天數(shù)的生存函數(shù)，結果顯示聯(lián)合用藥組優(yōu)于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=12.250，P=0.001)，見圖1。

圖2顯示1例經(jīng)角膜刮片(提示革蘭氏陽性球菌)、角膜共聚焦顯微鏡檢查(見大量急性炎癥細胞浸潤，未及菌絲、阿米巴結構)診斷明確的細菌性角膜潰瘍患者，發(fā)病天數(shù)為5d，治療前視力0.9(LogMAR)，治療前裂隙燈檢查示球結膜混合性充血，鼻側近瞳孔區(qū)可見類圓形角膜浸潤病灶，直徑約4mm，表面灰白色膿苔覆蓋，邊界模糊，周邊基質水腫，熒光素染色陽性，前節(jié)OCT檢查提示浸潤深度約為中層基質。使用聯(lián)合用藥方案(左氧氟沙星滴眼液局部滴眼1h 1次聯(lián)合0.01%次氯酸水溶液局部滴眼4次/d)，治療僅3d即可見潰瘍灶膿苔基本消失，上皮逐漸覆蓋潰瘍表面，角膜水腫明顯消退。治療6d潰瘍已愈合，角膜熒光素染色(-)，僅殘留基質混濁。治療后多次復查療效穩(wěn)定，未復發(fā)?；颊咦罱K視力0.3(LogMAR)。

3討論

細菌性角膜潰瘍是發(fā)展中國家主要的致盲性眼疾之一，它是由細菌感染引起的角膜上皮缺損及缺損區(qū)下角膜基質壞死的化膿性角膜炎，其致病菌多為桿菌[6]。角膜炎發(fā)病急，多在夏秋季爆發(fā)。患者會感到雙眼發(fā)燙、灼熱、畏光、眼紅腫、流淚、有分泌物，如不及時救治易發(fā)生角膜潰瘍穿孔，甚至致盲[7]。目前，臨床主要給予局部抗生素頻繁滴眼進行治療。常用的抗生素包括妥布霉素、左氧氟沙星、泰利必妥、頭孢唑林等[8]，但細菌耐藥性日益嚴峻，長期大量局部使用抗生素往往會造成多種眼表損害，甚至因耐藥性影響潰瘍愈合，導致治療失敗[9-10]。因此，對于細菌性角膜潰瘍，有必要在抗生素的基礎上實施綜合治療。目前文獻報道的治療方法主要包括核黃素紫外交聯(lián)、準分子激光局部切削、皮質類固醇、膠原酶抑制劑、羊膜移植等[11-13]，這些手段均有文獻支持可縮短病程，增加治愈率，但這些療法并非作用于細菌本身，因此不可能脫離抗生素單獨使用，且常由于價格昂貴或需特殊儀器，限制其在臨床上的應用。

圖2聯(lián)合治療組1例患者治療前后對比A:治療前角膜共焦顯微鏡檢查結果，見大量急性炎癥細胞浸潤，未及菌絲及阿米巴結構；B:治療前前節(jié)OCT圖像，提示角膜浸潤深度約為中層基質；C、D:治療前裂隙燈照相，見角膜鼻側近瞳孔區(qū)類圓形潰瘍病灶，直徑約4mm，熒光素染色陽性；E、F: 治療3d裂隙燈照相，潰瘍面積縮小，角膜水腫減輕；G、H:治療6d裂隙燈照相，潰瘍已愈合，熒光素染色陰性。

表1 兩組患者治療14d效果比較

分組眼數(shù)治愈(眼,%)治愈時間(x±s,d)最佳矯正視力(x±s,LogMAR)虹膜炎(眼)聯(lián)合用藥組3028(93)7.4±2.20.5±0.22常規(guī)治療組3027(90)10.5±3.70.6±0.33 t/χ20.21516.6771.8450.215P0.6430.0050.7870.643

注：常規(guī)治療組:使用左氧氟沙星滴眼液滴眼；聯(lián)合用藥組：使用左氧氟沙星滴眼液聯(lián)合0.01%次氯酸局部滴眼。

分組d0d1d3d5d7d10d14聯(lián)合用藥組4.4±2.34.1±1.93.5±1.7a2.3±1.5a1.5±0.8a0.3±0.2a0常規(guī)治療組4.5±2.44.2±2.13.8±1.93.5±1.22.6±0.71.7±0.30

注：常規(guī)治療組：使用左氧氟沙星滴眼液滴眼；聯(lián)合用藥組：使用左氧氟沙星滴眼液聯(lián)合0.01%次氯酸局部滴眼。aP<0.05vs常規(guī)治療組。

分組d0d1d3d5d7d10d14聯(lián)合用藥組1.0±0.20.8±0.10.7±0.1a0.6±0.2a0.55±0.1a0.5±0.10.5±0.2常規(guī)治療組0.9±0.30.9±0.20.85±0.10.8±0.150.7±0.10.6±0.050.6±0.3

注：常規(guī)治療組：使用左氧氟沙星滴眼液滴眼；聯(lián)合用藥組：使用左氧氟沙星滴眼液聯(lián)合0.01%次氯酸局部滴眼。aP<0.05vs常規(guī)治療組。

1976年，Harrison等[14]在白細胞氧化爆發(fā)過程中證明次氯酸的存在，并首次證明次氯酸有明顯的殺菌作用。1979年，Thomsa[15]發(fā)現(xiàn)次氯酸的殺菌機制，即損壞細菌的DNA、蛋白和酶失活作用，包括切割肽鍵和氧化細菌成分巰基。2008年，Kim等[16]發(fā)現(xiàn)次氯酸不僅殺滅細菌，還可作用于真菌、病毒等微生物。次氯酸水溶液臨床上主要作為傷口液體輔料，并且在糖尿病足、壞死性筋膜炎、壓力性潰瘍等疾病的治療上顯示較好的安全性和有效性。實驗室研究發(fā)現(xiàn)，1μg/mL的次氯酸即可顯示廣譜抗菌活性，可以在2min內(nèi)殺滅包括金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、大腸埃希菌在內(nèi)的大多數(shù)致病菌[5,16]。在眼部用藥安全性上，動物實驗表明，使用濃度為0.01%、0.03%、0.1%的次氯酸水溶液局部滴眼，均未出現(xiàn)眼部刺激癥狀[5]。國外已有團隊使用次氯酸治療Boston 1型人工角膜術后的真菌感染，取得良好效果[17]。聚維酮碘結膜囊消毒，可顯著減少白內(nèi)障術后感染并發(fā)癥，研究表明，使用次氯酸水溶液消毒，也可有效殺滅結膜囊細菌，并減少角膜上皮損傷等聚維酮碘相關眼部并發(fā)癥的發(fā)生[18]。然而，據(jù)我們所知，目前尚無次氯酸水溶液應用于細菌性角膜潰瘍治療的報道。在本研究中，我們把細菌性角膜潰瘍患者隨機分為兩組，聯(lián)合治療組在細菌性角膜潰瘍常規(guī)治療的基礎上，加用0.01%次氯酸水溶液局部滴眼，兩組治療前的視力、角膜上皮缺損面積等指標無明顯差異，聯(lián)合用藥組平均治愈時間為7.4±2.2d，常規(guī)治療組平均治愈時間為10.5±3.7d，兩者之間差異具有統(tǒng)計學意義，但兩組間最終最佳矯正視力、治愈率差異無統(tǒng)計學意義，提示聯(lián)合用藥治療周期更短，角膜上皮愈合更快，視力恢復也更快，且未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，患者未出現(xiàn)明顯的眼部刺激癥狀，次氯酸在角膜潰瘍的治療中具有良好的應用前景。

雖然從次氯酸的發(fā)現(xiàn)到臨床應用已有半個世紀的歷史，但在眼科的使用才剛剛起步，該藥物的安全性和有效性尚需更嚴謹?shù)募毎肿由飳W實驗證實。本研究雖顯示0.01%次氯酸對細菌性角膜潰瘍的治療效果，但仍是在聯(lián)合使用抗生素的基礎之上，單獨應用次氯酸治療角膜潰瘍因涉及倫理問題尚無法開展，需前期大量實驗室研究作為基礎。此外，次氯酸是否可用于治療真菌性、阿米巴性角膜潰瘍尚需進一步研究。