任嘉薇，劉秋平，高 寧，秦 莉，李晶明

0引言

眼科學醫(yī)學教育是培養(yǎng)眼科醫(yī)師、提高全民眼健康的的必經(jīng)之路[1]，而住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是眼科醫(yī)學教育的重要環(huán)節(jié)[2]。與其他學科相比，眼科以形態(tài)學為主[3]，良好的視覺效應往往會帶來意想不到的認知效果。在傳統(tǒng)的臨床教學實踐中，帶教者通常會安排學生使用裂隙燈顯微鏡對眼部體征進行最直接的觀察，然而通過目鏡觀察到的結(jié)果無法進行實時共享與保存。目前傳統(tǒng)裂隙燈檢查已經(jīng)無法滿足多人示教的眼科臨床醫(yī)學教學的需要[4]，而高質(zhì)量的醫(yī)學圖像及動態(tài)視頻不僅是現(xiàn)代醫(yī)學診斷和治療的重要依據(jù)[5]，也是學生觀摩、學習以及交流的良好載體。因此，一款便捷的可以配合裂隙燈顯微鏡獲取高質(zhì)量眼科圖像及動態(tài)視頻的設備顯得尤為重要。最近幾年隨著科技的進步及網(wǎng)絡水平的高速發(fā)展，高像素智能手機的使用已經(jīng)非常普遍，把其拍攝功能和裂隙燈顯微鏡及手機網(wǎng)絡傳輸功能相結(jié)合，就可以打造一款廉價、方便、快捷的拍攝及圖片和視頻共享系統(tǒng)，方便學生學習與交流。

1對象和方法

1.1對象本研究共納入西安交通大學第一附屬醫(yī)院眼科規(guī)培生以及南昌大學附屬眼科醫(yī)院眼科規(guī)培生，共計52人。將其隨機分為兩組，1組：采用傳統(tǒng)裂隙燈顯微鏡直接觀察教學；2組：使用智能手機配合裂隙燈檢查采集圖像及視頻間接模擬觀察教學。

1.2方法

1.2.1裂隙燈顯微鏡、前置鏡、房角鏡及三面鏡裂隙燈選用臨床較為普及的下光源性SL-D2裂隙燈下顯微鏡；前置鏡選擇Digital Wide Field裂隙燈前置鏡用于視網(wǎng)膜成像；Volk三面鏡用于眼底檢查；Goldmann房角鏡用于房角結(jié)構檢查及分級診斷。

1.2.2智能手機、手機支架及安裝使用選擇2000萬左右像素較高的智能手機。我們使用的是OPPO R11S或iPhone 6s。手機支架分為三部分：手機固定卡槽、手機攝像頭固定卡槽、裂隙燈目鏡卡環(huán)。安裝步驟：(1)調(diào)整手機固定卡槽寬度使之適合手機并固定牢靠；(2)將手機攝像頭對準目鏡卡環(huán)孔，調(diào)整并固定；(3)調(diào)整目鏡卡環(huán)將其固定于裂隙燈顯微鏡目鏡上；(4)打開手機相機，使攝像頭獲取圖片位于屏幕中央；(5)調(diào)節(jié)裂隙燈顯微鏡物鏡的距離，獲取清晰圖片或動態(tài)視頻(若拍攝眼底圖以及房角檢查需要時，可配合裂隙燈前置鏡、三面鏡以及房角鏡的使用，調(diào)節(jié)拍攝距離，再獲取清晰圖片或動態(tài)視頻)。

統(tǒng)計學分析：采用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0進行分析。兩組的考核成績采用Wilcoxon秩和檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1智能手機圖像采集功能配合裂隙燈檢查在眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學實踐中的應用方式眼科學是一門經(jīng)驗性比較強的學科。疾病種類繁多，治療方法多樣。處于感知期的眼科規(guī)培生們因為缺少臨床經(jīng)驗，對書本上的相關知識往往會死記硬背，無法將書本知識與臨床實踐相結(jié)合，尤其是對相似疾病的鑒別診斷、罕見病的臨床體征常常難以理解，學習效果欠佳。智能手機圖像采集功能配合裂隙燈檢查的教學方法除了在多人示教這方面有了很大的突破外，其所獲得的眼部體征資料也可以通過手機間無線局域網(wǎng)絡連接、微信等軟件在課前傳輸給規(guī)培生實現(xiàn)課前預習；然后再結(jié)合具體病例來學習、討論，讓學生直觀地獲取眼科學知識，印象深刻；另外，這些圖片和視頻可以長期儲存，也便于規(guī)培生們課后復習。如圖1為我們利用手機支架將智能手機與裂隙燈顯微鏡一側(cè)目鏡相連接，通過調(diào)節(jié)裂隙燈光帶必要時配合前置鏡(圖1A～D，G)、三面鏡(圖1H)、房角鏡(圖1E，F(xiàn))的使用所獲取并應用于規(guī)培教學實踐的清晰圖片。

疾病的進展及其治療轉(zhuǎn)歸往往是一個動態(tài)的過程，用智能手機配合裂隙燈檢查來采集圖像及動態(tài)視頻也可以用來對特殊患者進行隨訪觀察，資料獲取方式簡便且成本低，通過前后資料的對比，可以使規(guī)培生們對疾病的臨床病程及治療有更加深刻地認識。如圖2為我們在規(guī)培教學實踐中對右眼瞼緣相關性角結(jié)膜病變(BKC)的患者初診(圖2A，B)及治療中(圖2C～G)的圖像隨訪記錄。給予患者清潔瞼緣、瞼板腺按摩、妥布霉素地塞米松眼膏瞼緣處外用；1g/L氟米龍滴眼液、3g/L玻璃酸鈉滴眼液、小牛血去蛋白提取物眼用凝膠點眼進行治療。

在眼科檢查中，房角鏡配合裂隙燈顯微鏡是檢查房角最直觀的方法，根據(jù)房角開放情況往往可以鑒別診斷開角型青光眼與閉角型青光眼；前置鏡及三面鏡檢查是眼底檢查常用的手段，對于眼底病如孔源性視網(wǎng)膜脫離、糖尿病視網(wǎng)膜病變的眼底檢查具有重要的作用。但是兩者的使用方法對于規(guī)培生來說卻是一個難點。在平時的臨床工作中，規(guī)培生們也可以使用智能手機拍照裂隙燈檢查來采集房角、眼底圖像及動態(tài)視頻，此過程一方面可以促進學生對前置鏡、三面鏡和前房角鏡使用方法的掌握，另一方面也為規(guī)培生們積累眼科特殊病例、積累臨床科研資料提供了一種便捷的方式。此外，智能手機裂隙燈及三面鏡檢查還可動態(tài)錄制檢查視頻。

2.2智能手機圖像采集功能配合裂隙燈檢查在眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學實踐中的應用效果分析我們使用問卷調(diào)查及階段性考核的方式來評估兩種教學效果的差異。使用智能手機配合裂隙燈檢查采集圖像及視頻間接模擬觀察教學組的問卷調(diào)查結(jié)果顯示：100%的規(guī)培生表示此種方法提高了自己的學習興趣和學習參與度；85%的規(guī)培生表示此種方法提高了自己的學習效率及對疾病的掌握程度；85%的規(guī)培生表示該教學方法對以后的臨床工作具有幫助；71%的規(guī)培生表示此種教學方式值得推廣。階段性考核形式為至少3名代教老師擔任考官，采取雙盲的形式由教學秘書隨機抽取眼科門診或住院部患者，先由帶教老師單獨問診查體，隨后考生自行問診查體后給出一份大病的書寫(包括：主訴、現(xiàn)病史、查體、初步診斷、鑒別診斷和診療方案等)，再由考官給出評分，平均分即為考生階段性考核成績。我們定義≥90分為優(yōu)，80～<90分為良，70～<80分為中，60～<70為及格，<60為不及格，具體階段性考核成績分布見表1。對兩組考核成績分別進行均值計算1組即傳統(tǒng)裂隙燈顯微鏡直接觀察教學組的學生考核平均成績?yōu)?4.625分,2組即使用智能手機配合裂隙燈檢查采集圖像及視頻間接模擬觀察教學組的學生考核成績?yōu)?7.16分。根據(jù)成績分布結(jié)果，我們對兩組考核成績采用Wilcoxon秩和檢驗，結(jié)果無明顯統(tǒng)計學差異(Z=-1.810，P=0.070，表1)。

圖1典型的眼部癥狀圖片A、B為口服唑來膦酸注射液后繼發(fā)虹膜睫狀體炎患者。A：復方托吡卡胺眼藥水散瞳后，上方虹膜后粘連，晶狀體前色素顆粒沉著；B：角膜后沉著物、房水細胞；C、D為先天性瞳孔殘膜；D：急性虹膜睫狀體炎患者，圖片所示為瞳孔緣處絨毛狀Koeppe結(jié)節(jié)；E：正常的房角結(jié)構，其中Schwalbe線、小梁網(wǎng)、鞏膜突及睫狀體帶結(jié)構清晰可見；F：雙眼慢性閉角型青光眼患者，房角鏡靜態(tài)檢查可見虹膜膨隆，房角粘連關閉；G:左眼外傷性晶狀體半脫位繼發(fā)青光眼患者，圖片可見睫狀體充血、角膜霧狀水腫、瞳孔散大、晶狀體向鼻下方移位、顳上方懸韌帶斷裂，瞳孔區(qū)可見晶狀體赤道部；H：孔源性視網(wǎng)膜脫離患者，術前三面鏡檢查可見視網(wǎng)膜格子樣變形區(qū)，紅色箭頭所指為變性區(qū)內(nèi)圓形視網(wǎng)膜萎縮裂孔。

圖2右眼瞼緣相關性角結(jié)膜病變患者首診及治療后眼部體征變化圖A、B為首診時眼表裂隙燈檢測結(jié)果。A：裂隙燈彌散光照明法顯示右眼瞼緣充血潮紅、睫毛根部可見油脂樣分泌物、瞼板腺開口阻塞，結(jié)膜睫狀充血，角膜緣處圓形灰白色浸潤病灶，上皮散在點狀浸潤病灶；B：熒光素鈉染色鈷藍光濾光片檢查見結(jié)膜、角膜緣及角膜上皮彌漫陽性染色提示角結(jié)膜上皮損害；C、D為患者接受治療2wk后；C：裂隙燈彌散光檢查顯示右眼充血明顯減輕，角膜緣浸潤病灶消失；D：鈷藍光濾光片檢查角膜緣處熒光染色消失，角膜上皮熒光素染色較治療前減少；E、F為患者接受治療3wk后，瞼板腺開口通暢，瞼緣及結(jié)膜充血消退，角膜可見點狀熒光素染色；G：治療4wk時患者角結(jié)膜狀況，熒光素鈉染色后可見角膜上皮僅存散在點狀浸潤。

3討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是當前國內(nèi)外臨床醫(yī)師培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)。目前我國的眼科住院醫(yī)師培訓時間為2～3a，主要分為2個階段：感知期和系統(tǒng)培養(yǎng)期，感知期要求學生對眼科學及常見眼部疾病進行初步了解，系統(tǒng)培養(yǎng)期則需要全面系統(tǒng)掌握眼科學知識和技能[6]。對于處于第一階段的規(guī)培生，更需要從感官知覺上對眼科疾病有一個初步的認知印象。眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓因為各個教學醫(yī)院的不同而形成了不同的培養(yǎng)模式。由于裂隙燈生物顯微鏡攝影技術在許多教學醫(yī)院尚未開展，所以在傳統(tǒng)的臨床教學實踐中，帶教者通常會安排學生使用裂隙燈顯微鏡對眼部體征進行最直接地觀察。傳統(tǒng)裂隙燈顯微鏡只能通過目鏡一人觀察，為了保證每個學生擁有學習機會，只能依次進行觀察，這樣就會延長教學時間及患者配合時間。在教學中我們發(fā)現(xiàn)：(1)可能會因為患者的配合不良，實時觀察的學生數(shù)量通常會受到限制；(2)多人示教時此種教學方法的時間利用率及學習效率均低，直接用裂隙燈顯微鏡檢查觀察眼瞼及眼前節(jié)結(jié)構或疾病體征時，規(guī)培生們表現(xiàn)出較高的積極性和參與度，但是需要配合前置鏡、三面鏡、房角鏡觀察眼底及房角時，因為操作難度的升級且一時無法熟練掌握，一方面每個規(guī)培生直接觀察所使用的時間明顯延長，另一方面，大部分規(guī)培生表示并沒有觀察清楚細節(jié)，且無圖片儲存課后不方便復習。所以將智能手機圖像采集功能配合裂隙燈檢查應用于眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學實踐中，不但可以減少不必要的教學時間的浪費，也減少了臨床教學中被示教患者的不良檢查體驗；同時也為帶教者多人實時教學演示帶來了可能，為規(guī)培生們提供了更加靈活的學習時間及地點，所以使用智能手機圖像采集功能配合裂隙燈檢查在眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學實踐中的是合理且必要的。

表1 階段性考核成績分布人

注：1組：傳統(tǒng)裂隙燈顯微鏡直接觀察教學組的學生，考核平均成績?yōu)?4.625分；2組：使用智能手機配合裂隙燈檢查采集圖像及視頻間接模擬觀察教學組的學生，考核成績?yōu)?7.16分。

目前高像素的智能手機的普及率較高，手機支架購買方便，且智能手機圖像采集功能配合裂隙燈檢查使用方法相對簡單，只要通過反復練習，便可獲得具有良好的清晰度、色彩還原度以及對比度的眼前節(jié)、眼底圖片以及動態(tài)視頻，能夠較為清晰地顯示組織細節(jié)、病變特點[7]，并且通過無線局域網(wǎng)以及微信等軟件，便可完成資料共享，快捷且成本低廉。使用智能手機和手機支架通過裂隙燈顯微鏡進行眼前節(jié)及眼底照相已有相關文獻報道，并且已用于臨床實踐，然而在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學中的使用卻未有報道。將智能手機裂隙燈拍照應用于眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學中，首先可以減少傳統(tǒng)裂隙燈顯微鏡檢查教學模式中對患者長時間檢查所造成的不適感甚至醫(yī)患糾紛，也可以減少因患者配合不良導致學生無法觀察患者體征的遺憾；其次又可以最大程度地利用教學資源，進行互動式教學，激發(fā)學生的學習興趣和熱情,充分調(diào)動學生學習的參與性、主動性和互動性，便于學生之間的實時交流、師生之間的答疑解惑，更好地實現(xiàn)教學目標，達到教學要求，使學生更快地掌握眼科相關疾病。本文中使用智能手機配合裂隙燈檢查采集圖像及視頻間接模擬觀察教學組的平均考核成績比傳統(tǒng)裂隙燈顯微鏡直接觀察教學組較高，但是經(jīng)統(tǒng)計學分析兩組間未見明顯差異，考慮可能跟樣本量較小有關；我們的調(diào)查結(jié)果顯示：此種教學方法激發(fā)了學生的學習興趣和學習參與度，同時提高了學習效率及對疾病的掌握程度。高敏等[7]將智能手機和手機支架通過裂隙燈顯微鏡進行眼前節(jié)及眼底照相用于本科醫(yī)學生臨床實踐中，經(jīng)過教學質(zhì)量評估結(jié)果表明，95%的學生認為提高了學習興趣和學習效率；85%和92%的學生分別認為眼科知識量提高，眼科學專業(yè)知識的掌握大大優(yōu)于傳統(tǒng)教學方法，此結(jié)果與本研究相似。所以，使用智能手機圖像采集功能配合裂隙燈檢查在眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學實踐中是可行且有效的。另外，智能手機裂隙燈拍照彌補了無裂隙燈顯微生物攝影設備的教學醫(yī)院無法對多人進行實時示教的教學缺陷。對于典型病例及其體征的教學圖像及視頻可以永久儲存，不但可以共享，還可以反復利用，這樣既豐富了臨床教學資源又給學生提供了靈活的學習、復習時間及地點，還為規(guī)培生提供了一種便捷、低成本的積累眼科特殊病例和臨床科研資料的方式。

因此，使用智能手機裂隙燈照相在不具有裂隙燈顯微生物攝影設備的規(guī)培基地及眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學實踐中值得推廣。