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        FS-LASIK和SMILE術(shù)后角膜前表面非球面性變化的比較

        2019-12-09 08:30:18張亞麗徐湘輝李招娜
        國際眼科雜志 2019年12期
        關(guān)鍵詞:球差非球面高階

        張亞麗,徐湘輝,劉 蕾,李招娜

        0引言

        角膜的非球面性即Q值,描述角膜曲率由中央到周邊的變化趨勢。常規(guī)的角膜屈光手術(shù)后Q值發(fā)生改變,引起術(shù)后高階像差,尤其是正球差的顯著增加,導(dǎo)致視覺質(zhì)量降低[1-2]。近年飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(small incision lenticule extraction,SMILE)以其切口小,無需制作角膜瓣,視力恢復(fù)快等特點(diǎn),成為眾多眼科專家研究的熱點(diǎn)[3-4]。本研究擬分析比較SMILE和飛秒激光制瓣聯(lián)合準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(femtosecond laser-assistedinsitukeratomileusis,F(xiàn)S-LASIK)術(shù)后3mo角膜前表面Q值和球差的變化,并對其相關(guān)因素進(jìn)行分析。

        表1 兩組患者術(shù)前基本資料比較

        組別眼數(shù)男/女(例)年齡(歲)角膜厚度(μm)角膜曲率(D)SMILE組6029/3123.65±4.38(18~34)566.92±23.15(534.00~617.00)42.96±1.05(39.75~44.50)FS-LASIK組6032/2823.40±4.76(18~34)561.94±25.65(529.00~641.00)43.19±1.60(39.25~46.00) t/χ20.30-0.301.05-1.37P0.580.260.980.07組別眼數(shù)球鏡度數(shù)(D)柱鏡度數(shù)(D)等效球鏡度(D)BCVA(LogMAR)SMILE組60-4.77±1.26(-2.50~-7.25)-0.47±0.48(-1.75~0.00)-5.01±1.32(-2.88~-7.88)0.01±0.04(-0.10~0.10)FS-LASIK組60-5.12±1.42(-1.50~-8.50)-0.48±0.57(-2.00~0.00)-5.36±1.51(-1.50~-8.50)0.01±0.04(-0.10~0.10) t1.310.101.250.21P0.940.200.970.84

        1對象和方法

        1.1對象前瞻性臨床對照研究。選取2016-11/2017-09在我院行FS-LASIK手術(shù)(FS-LASIK組)和SMILE手術(shù)(SMILE組)的近視患者各60例60眼(均納入右眼數(shù)據(jù)進(jìn)行研究)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18周歲;(2)屈光狀態(tài)穩(wěn)定2a以上;(3)術(shù)前停戴隱形眼鏡2wk以上;(4)無全身性和其它眼部疾??;(5)術(shù)后角膜基質(zhì)床厚度大于280μm;(6)術(shù)后遵醫(yī)囑定期隨診3mo以上。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在全身結(jié)締組織疾病或自身免疫性疾??;(2)孕期和哺乳期女性;(3)活動(dòng)性眼部疾病,角膜斑翳,圓錐角膜或可疑圓錐角膜等患者。兩組患者性別構(gòu)成比、年齡、術(shù)前球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)、等效球鏡度、最佳矯正視力(BCVA)、角膜厚度、角膜曲率等基本資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1),具有可比性。本研究通過了醫(yī)院倫理委員會(huì)審查,所有檢查項(xiàng)目均在被檢查者知情同意的基礎(chǔ)上進(jìn)行。

        1.2方法

        1.2.1術(shù)前檢查所有患者術(shù)前均進(jìn)行系統(tǒng)的眼科檢查,包括裸眼遠(yuǎn)近視力、最佳矯正遠(yuǎn)近視力、裂隙燈、散瞳眼底檢查、電腦散瞳驗(yàn)光、主覺驗(yàn)光、眼內(nèi)壓測定、角膜測厚、角膜地形圖等,并采用Pentacam三維眼前節(jié)分析系統(tǒng)測量角膜非球面性和角膜前表面像差,其中角膜非球面性檢測包括角膜前表面6、7、8、9、10mm直徑范圍Q值,但由于10mm范圍Q值存在變異性,可重復(fù)性較差,本研究未納入分析;角膜前表面像差檢測包括角膜總高階像差和角膜球差。Pentacam檢查在暗室自然瞳孔狀態(tài)下進(jìn)行,取成像質(zhì)量結(jié)果顯示為OK,并且角膜暴露區(qū)域大于9mm的檢測結(jié)果。

        1.2.2手術(shù)方法手術(shù)均由同一位資深醫(yī)師完成。(1)FS-LASIK術(shù):采用Intralase飛秒激光系統(tǒng)制作角膜瓣,蒂部位于上方,直徑8.30~8.50mm,厚度105~110μm;采用Eye-Q 400Hz準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)行角膜切削,目標(biāo)Q值為Q術(shù)前-0.1,光學(xué)區(qū)6.00~6.60mm,過渡區(qū)為1.00mm。(2)SMILE術(shù):采用VisuMax飛秒激光儀進(jìn)行激光掃描,帽直徑7.30~7.50mm,厚度120~130μm,透鏡直徑6.30~6.50mm,手術(shù)邊切口位于11∶00位,長度2.50mm,掃描完成后鈍性分離基質(zhì)透鏡的上下表面并取出。術(shù)后第1d,兩組患者均采用皮質(zhì)類固醇滴眼液、抗生素滴眼液、人工淚液點(diǎn)眼,4次/d;7d后皮質(zhì)類固醇滴眼液減量至3次/d,持續(xù)使用4wk,同時(shí)停用抗生素滴眼液,酌情使用人工淚液。

        1.2.3術(shù)后隨訪術(shù)后1d,1wk,1、3mo進(jìn)行視力、裂隙燈眼前節(jié)檢查、主覺驗(yàn)光、眼壓等眼科檢查,術(shù)后3mo采用Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)檢測角膜非球面性和角膜前表面像差。

        2結(jié)果

        2.1兩組患者手術(shù)情況兩組患者均順利完成手術(shù),術(shù)中和術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后均達(dá)到術(shù)前預(yù)矯效果。FS-LASIK組和SMILE組切削深度分別為77.70±16.20、101.60±21.91μm,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.30,P<0.001)。術(shù)后3mo,F(xiàn)S-LASIK組和SMILE組患者裸眼視力(LogMAR)分別為-0.07±0.06和-0.05±0.07,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.43,P>0.05)。

        2.2兩組患者手術(shù)前后角膜前表面Q值情況術(shù)前,兩組患者角膜前表面6、7、8、9mm直徑范圍Q值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3mo,F(xiàn)S-LASIK組患者角膜前表面6mm直徑范圍Q值明顯高于SMILE組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其余各角膜前表面直徑范圍內(nèi)Q值兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后3mo角膜前表面各直徑范圍Q值均明顯高于術(shù)前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2,圖1。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示,F(xiàn)S-LASIK組和SMILE組患者手術(shù)前后角膜前表面6mm直徑范圍△Q值(Q術(shù)后3mo-Q術(shù)前)和切削深度均呈正相關(guān)(r=0.726、0.835,均P<0.01)。

        2.3兩組患者手術(shù)前后角膜前表面像差情況術(shù)前,兩組患者角膜總高階像差和角膜球差差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3mo,兩組患者角膜總高階像差差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但FS-LASIK組患者角膜球差高于SMILE組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表3。

        范圍組別術(shù)前術(shù)后3motP6mmSMILE組-0.27±0.080.47±0.32-16.27<0.001FS-LASIK組-0.26±0.070.89±0.43-20.39<0.001 t-0.80-5.63P0.130.037mmSMILE組-0.30±0.090.50±0.32-18.16<0.001FS-LASIK組-0.29±0.070.83±0.37-22.54<0.001 t-0.53-4.67P0.380.358mmSMILE組-0.33±0.100.49±0.30-19.37<0.001FS-LASIK組-0.32±0.090.72±0.31-24.59<0.001 t-0.42-3.80P0.860.809mmSMILE組-0.35±0.110.41±0.28-19.79<0.001FS-LASIK組-0.36±0.100.53±0.27-23.71<0.001 t0.14-2.05P0.810.36

        組別總高階像差術(shù)前術(shù)后3motP球差術(shù)前術(shù)后3motPSMILE組0.41±0.080.72±0.21-9.26<0.0010.18±0.080.31±0.11-6.27<0.001FS-LASIK組0.41±0.090.83±0.27-8.33<0.0010.20±0.070.43±0.23-7.39<0.001 t0.55-2.27-1.54-3.30P0.130.070.53<0.001

        圖1兩組患者手術(shù)前后角膜前表面Q值變化趨勢。

        3討論

        角膜Q值是用來定量角膜非球面性程度的數(shù)值,描述角膜前表面從頂點(diǎn)到周邊的曲率變化趨勢,當(dāng)Q=0時(shí),角膜為完美的球面;當(dāng)Q>0時(shí),角膜為扁球型,表示角膜曲率由中心到周邊逐漸變陡;當(dāng)Q<0時(shí),角膜為橢球型,表示角膜曲率由中心到周邊逐漸扁平。Molchan等[5]研究中,不同屈光手術(shù)的近視患者術(shù)前Q值為-0.32±0.13和-0.31±0.11。Zhang等[6]研究發(fā)現(xiàn)該值為-0.22±0.09和-0.25±0.10。蘇小連等[7]研究發(fā)現(xiàn),近視患者術(shù)前角膜前表面6~9mm直徑范圍Q值約為-0.38~-0.24。本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前SMILE組和FS-LASIK組角膜前表面Q值分別為-0.35~-0.27和-0.36~-0.26,與以往研究結(jié)果相似。

        SMILE手術(shù)于2011年由Shah等專家首次報(bào)道,其安全性、可靠性已得到了廣泛認(rèn)可[3-4]。本研究中,SMILE組患者手術(shù)切口長度為2.50mm,術(shù)后角膜前表面6、7、8、9mm范圍Q值均為正值(0.41~0.50),較術(shù)前顯著增加。由此可見,SMILE手術(shù)改變了角膜前表面的非球面性,由術(shù)前的橢球型變?yōu)樾g(shù)后的扁球型,術(shù)前角膜前表面由中央至周邊Q值呈負(fù)性增加的趨勢,而術(shù)后這一趨勢發(fā)生改變,這與Yu等[8]和張亞麗等[9]研究結(jié)果相同,但與蘇小連等[7]研究結(jié)果有所不同,考慮與手術(shù)方式和光學(xué)區(qū)的設(shè)定有關(guān),該手術(shù)無瓣,手術(shù)光學(xué)區(qū)設(shè)定為6.30~6.50mm,過渡區(qū)為0.1mm,所以7mm左右的直徑范圍內(nèi)應(yīng)該是角膜曲率半徑變化最大的區(qū)域,對Q值的影響也應(yīng)該是偏大的,越靠近周邊影響相對越小。以往研究表明,角膜橢球型的非球面性(Q<0)與晶狀體的扁球型的非球面性(Q>0)相互補(bǔ)償,從而得到眼球整體更小的球差,更好的視覺質(zhì)量[10]。SMILE手術(shù)改變了角膜的非球面性,故手術(shù)引入了過多的像差,從而影響了術(shù)后的視覺質(zhì)量。本研究表明,該組患者術(shù)前角膜總高階像差和角膜球差分別為0.41±0.08、0.18±0.08μm,術(shù)后3mo分別為0.72±0.21、0.31±0.11μm,均顯著增加。此外,通過計(jì)算我們發(fā)現(xiàn),術(shù)后3mo球差占總高階像差的比例并沒有因手術(shù)而發(fā)生明顯改變(43.1%vs43.9%),推測手術(shù)導(dǎo)致了角膜總高階像差的改變,其球差亦呈比例增加,并沒有引入額外過多的球差,角膜基質(zhì)透鏡的設(shè)計(jì)本身就考慮了角膜非球面性這一因素,但尚需進(jìn)一步研究。

        傳統(tǒng)的準(zhǔn)分子激光切削在矯正屈光不正的同時(shí),可導(dǎo)致球差和角膜非球面性增加,若伴有偏心,切削不規(guī)則,回退和角膜膨隆等情況,則更會(huì)引入過多的彗差和其它高階像差[2,11]。角膜非球面性的改變是引起屈光不正術(shù)后視功能降低的主要因素[12],因而減少術(shù)源性Q值變化顯得尤其重要。在臨床治療中,Q值引導(dǎo)的屈光手術(shù)也取得了良好的效果[1,5]。本研究中,F(xiàn)S-LASIK組患者術(shù)前角膜前表面6~9mm范圍Q值為-0.36~-0.26,術(shù)后均為正值(0.53~0.89),顯著增加,這與Huang等[1]研究結(jié)果相似,該研究中LASIK組和LASEK組患者平均Q值均從術(shù)前-0.35±0.15增加到術(shù)后0.79±0.33和0.79±0.30。Stojanovic等[13]研究結(jié)果顯示,Q值引導(dǎo)的切削模式對角膜非球面性的改變(術(shù)前Q值-0.36,術(shù)后Q值-0.03)顯著低于像差引導(dǎo)模式(術(shù)前Q值-0.33,術(shù)后Q值0.06),究其原因可能是由于目標(biāo)Q值的設(shè)置不同。目前,目標(biāo)Q值的設(shè)定尚無統(tǒng)一規(guī)定,缺乏規(guī)范性。在本研究中,目標(biāo)Q值設(shè)定為Q術(shù)前-0.1,Huang等[1]研究中目標(biāo)Q值為Q術(shù)前,而Stojanovic等[13]研究中目標(biāo)Q值為Q術(shù)前-0.5或Q術(shù)前-0.6。Koller等[14]研究指出Q術(shù)前-0.4在矯正近視散光中可以獲得和波前像差引導(dǎo)手術(shù)一樣的視覺效果。值得注意的是,目標(biāo)Q值的設(shè)定并非是指使術(shù)后的Q值達(dá)到這一目標(biāo),而是指準(zhǔn)分子激光對角膜從中央至周邊的非球面切削模式的改變,Q值改變越大,切削的角膜組織越多。Q值引導(dǎo)的準(zhǔn)分子激光手術(shù),目標(biāo)Q值的設(shè)定還有待改進(jìn)、設(shè)計(jì)和完善,以達(dá)到預(yù)期的治療效果。本研究結(jié)果表明,F(xiàn)S-LASIK手術(shù)能夠改變角膜前表面的非球面性,由術(shù)前的橢球型變?yōu)樾g(shù)后的扁球型,但術(shù)前角膜前表面由中央至周邊Q值呈負(fù)性增加的趨勢在術(shù)后未發(fā)生改變,這與侯杰等[15]研究結(jié)果一致,考慮除了與切削區(qū)域有關(guān)外,亦可能與FS-LASIK手術(shù)角膜瓣的制作有關(guān),但角膜瓣的制作是否影響角膜前表面的非球面性仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。角膜非球面性的改變必然會(huì)引入更多的高階像差,本研究發(fā)現(xiàn),F(xiàn)S-LASIK組患者術(shù)前角膜總高階像差和球差分別為0.41±0.09、0.20±0.07μm,術(shù)后3mo為0.83±0.27、0.43±0.23μm,顯著增加,通過計(jì)算發(fā)現(xiàn),術(shù)后3mo角膜球差占角膜總高階像差的比例較術(shù)前稍有增加(51.8%vs48.8%)。

        此外,通過對兩組患者手術(shù)前后Q值進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn),術(shù)前均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,術(shù)后3mo,SMILE組患者6mm直徑范圍角膜前表面Q值顯著低于FS-LASIK組,其它直徑范圍內(nèi)Q值也是明顯較低,但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,表明FS-LASIK手術(shù)對角膜前表面非球面性的影響顯著高于SMILE手術(shù)。我們也發(fā)現(xiàn),F(xiàn)S-LASIK組患者術(shù)后角膜總高階像差和球差均高于SMILE組,在球差方面有顯著性差異,表明SMILE手術(shù)對角膜高階像差的影響小于FS-LASIK手術(shù)。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示,兩組患者角膜前表面6mm直徑范圍△Q值和切削深度均呈正相關(guān),分析認(rèn)為矯正的屈光度數(shù)越高,中央切削深度越大,Q值的變化越顯著。本研究中,SMILE組患者的切削深度顯著高于FS-LASIK組,結(jié)合Q值和像差的分析結(jié)果,充分表明與FS-LASIK手術(shù)相比,SMILE手術(shù)對角膜前表面Q值改變較小,這與蘇小連等[7]研究結(jié)果相符。

        綜上所述,F(xiàn)S-LASIK手術(shù)和SMILE手術(shù)均改變了角膜前表面的非球面性,術(shù)后角膜前表面Q值均向正值方向變化,且SMILE手術(shù)對角膜前表面Q值和角膜像差的改變均小于FS-LASIK手術(shù)。

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