楊倩琪，廖妙云，張玉明

0引言

最新數(shù)據(jù)表明，我國(guó)兒童近視患病率逐年增高，發(fā)病年齡也明顯提早，呈低齡化和高度化趨勢(shì)[1]。高度近視或出現(xiàn)病理性近視可引起眼底的改變?yōu)槊}絡(luò)膜厚度變薄和脈絡(luò)膜新生血管的形成等[2]，其可致盲。光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)的增強(qiáng)深度成像(enhanced depth imaging，EDI)模式技術(shù)在傳統(tǒng)頻域相干光斷層掃描(spectral domain optical coherence tomography，SD-OCT)基礎(chǔ)上進(jìn)行了成像修飾，通過(guò)EDI技術(shù)能夠在體觀察和隨訪近視人群的脈絡(luò)膜微觀結(jié)構(gòu)，并進(jìn)行定量分析[3-4]。國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者應(yīng)用該項(xiàng)技術(shù)對(duì)成人和青少年近視患者脈絡(luò)膜厚度展開大量研究[5]，然而兒童近視發(fā)展過(guò)程中脈絡(luò)膜厚度變化的研究鮮見報(bào)道，亦沒有年齡分段。在近視發(fā)展過(guò)程中脈絡(luò)膜優(yōu)先于視網(wǎng)膜出現(xiàn)組織學(xué)改變[6-8]，因此研究近視兒童脈絡(luò)膜厚度改變對(duì)于防控近視具有重要意義。本研究旨在通過(guò)測(cè)量近視兒童中心凹下脈絡(luò)膜厚度(subfoveal choroidal thickness，SFCT)，探討不同近視程度SFCT變化規(guī)律及其影響因素的相關(guān)性。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象本研究采用前瞻性隊(duì)列研究方法。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，選取2018-06/2019-02在我院眼科門診和視光部就診的近視兒童患者45例89眼為研究對(duì)象，其中男15例30眼，女30例59眼，右眼44眼，左眼45眼，年齡5～14(8.62±2.15)歲，有近視家族史31例62眼，無(wú)近視家族史14例27眼。根據(jù)等效球鏡度(SE)分為不同的屈光組，其中輕度組27眼，中度組42眼，高度組20眼。所有程序都符合《赫爾辛基宣言》的原則，本研究經(jīng)桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并經(jīng)患者和其家屬知情同意簽署知情同意書。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡為5～14歲兒童。(2)根據(jù)屈光度的定義[9]，散瞳驗(yàn)光后根據(jù)SE值(SE=球鏡度+1/2柱鏡度)將受試者分為輕度近視組-0.5D-6.00D，且最佳矯正視力≥0.8(排除弱視)。(3)裂隙燈顯微鏡和直接檢眼鏡檢查前房深度正常，屈光間質(zhì)透明，盤沿整齊，無(wú)盤沿出血、盤沿切跡，可伴有豹紋狀眼底、弧形斑等非病理性近視眼底改變。(4)10mmHg≤眼壓≤ 21mmHg(1kPa=7.5mmHg)。(5)排除視網(wǎng)膜疾患、視神經(jīng)疾患、葡萄膜炎、眼外傷和內(nèi)眼手術(shù)史、病理性近視。(6)無(wú)青光眼和青光眼家族史。(7)無(wú)顱腦外傷或病變、高血壓、糖尿病等可致眼部改變的全身性病變。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)有弱視、青光眼、白內(nèi)障、顯性斜視、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜疾病等眼科疾病者；(2)曾接受過(guò)眼科內(nèi)眼手術(shù)治療者；(3)有其他高血壓、糖尿病等系統(tǒng)性疾病的患者。

1.2方法

1.2.1常規(guī)檢查所有受試者均由同一名有經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)師行常規(guī)檢查：采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)遠(yuǎn)視力表測(cè)量裸眼視力和最佳矯正遠(yuǎn)視力，非接觸眼壓計(jì)測(cè)量眼壓(intraocular pressure，IOP)，裂隙燈檢查屈光介質(zhì)，直接檢眼鏡檢查眼底；詢問(wèn)并記錄受試者三代內(nèi)直系親屬有無(wú)近視眼的家族史。

圖1輕度近視眼底黃斑中心凹下水平脈絡(luò)膜厚度測(cè)量。

1.2.2角膜曲率、眼軸、等效球鏡度的測(cè)量使用驗(yàn)光和角膜曲率儀，讓受檢者緊貼額托，自動(dòng)對(duì)焦瞳孔測(cè)量角膜曲率，每只眼測(cè)量3次并取測(cè)量數(shù)值的平均值作為最終的角膜曲率數(shù)值(K1、K2)。SE檢查：所有受檢者均使用阿托品眼用凝膠進(jìn)行散瞳，并由同一名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行視網(wǎng)膜檢影驗(yàn)光，結(jié)合電腦驗(yàn)光計(jì)算SE值(球鏡度數(shù)+1/2柱鏡度數(shù))作為該眼的屈光度。眼軸長(zhǎng)度(axial length，AL)測(cè)量：采用眼科A/B超診斷儀測(cè)量AL，每眼測(cè)量10次，取其平均值，且誤差不超過(guò)0.2mm，以上操作由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師獨(dú)立完成。

圖2中度近視眼底黃斑中心凹下水平脈絡(luò)膜厚度測(cè)量。

圖3高度近視眼底黃斑中心凹下水平脈絡(luò)膜厚度測(cè)量。

1.2.3 SFCT和視盤周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度測(cè)量黃斑SFCT采用SD-OCT儀的EDI模式對(duì)黃斑中心凹進(jìn)行掃描，以6mm的掃描線對(duì)黃斑中心凹呈360°的多線掃描，脈絡(luò)膜厚度測(cè)量值界定為視網(wǎng)膜色素上皮外界與脈絡(luò)膜鞏膜交界處的垂直距離，放大圖像，使用儀器自帶測(cè)量工具，每眼測(cè)量3次取其平均值；視盤周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer，RNFL)厚度測(cè)量：采用SD-OCT，檢查時(shí)以視盤為中心，掃描圓環(huán)直徑約3.45mm、360°全周視網(wǎng)膜厚度測(cè)量，采用OCT內(nèi)置軟件計(jì)算RNFL厚度，所有掃描和測(cè)量均由同一名操作熟練醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行(圖1～3)。

2結(jié)果

2.1各近視組間參數(shù)值比較近視各組間盤周RNFL厚度、SE、AL、SFCT比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而年齡、眼壓、K1、K2值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。輕度近視組與中度、高度近視組SFCT值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.019、<0.001)，中度近視組與高度近視組SFCT值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008)。

2.2各近視組間近視家族史、性別、眼別的構(gòu)成比各近視組間近視家族史構(gòu)成比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.44，P<0.05)；而眼別、性別構(gòu)成比比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.321、1.108，P>0.05，表2)。

組別眼數(shù)年齡(歲)眼壓(mmHg)RNFL厚度(μm)SE(D)AL(mm)K1(D)K2(D)SFCT(μm)輕度近視組278.15±1.5115.58±2.57102.26±8.77-2.48±0.3923.66±0.9844.07±1.6345.07±1.66253.22±43.56中度近視組428.67±1.8415.75±2.9299.02±7.608.67±1.8424.64±1.0842.95±1.9243.85±2.41223.19±54.93高度近視組209.15±3.2216.35±2.4795.20±11.16-9.20±2.7425.97±1.2143.39±1.1644.85±1.55185.90±50.99 F1.0130.430 3.663131.35825.7442.9390.06410.075P0.3670.6520.030<0.001<0.0010.0590.938<0.001

注：輕度近視組：-0.5D-6.00D。

表2 各近視組間近視家族史、性別和眼別的構(gòu)成比眼

組別眼數(shù)近視家族史有無(wú)合計(jì)眼別左眼右眼合計(jì)性別男女合計(jì)輕度近視組272162714132772027中度近視組42321042202242162642高度近視組20911201192071320 合計(jì)89622789454489305989

注：輕度近視組：-0.5D-6.00D。

表3 SFCT與其他參數(shù)指標(biāo)的相關(guān)性

參數(shù)ALSERNFL厚度K1K2眼壓眼別性別年齡家族近視r(shí)-0.4990.4300.4250.2850.2910.0030.0160.298-0.075-0.020P<0.001<0.001<0.0010.0130.0130.9180.8850.0050.4830.850

注：輕度近視組：-0.5D-6.00D。

2.3相關(guān)性分析兒童近視患者SFCT與盤周RNFL厚度、AL、SE有良好的相關(guān)性(P<0.001)；且SFCT與K1、K2略相關(guān)(P<0.05，表3、4)。

3討論

本研究結(jié)果表明，近視患者SFCT與AL有明顯相關(guān)性，這一觀點(diǎn)已得到國(guó)內(nèi)外研究者的認(rèn)可[10-13]，然而在探討SE、AL哪一因素是預(yù)測(cè)SFCT的主要因素上眾說(shuō)紛紜。本研究結(jié)果表明，相比SE，AL與SFCT有更好的相關(guān)性。因此AL而非SE是預(yù)測(cè)SFCT的主要因素，與Bingqian等[14]研究結(jié)果基本相符，而Nishida等[15]通過(guò)在美國(guó)和日本人兩個(gè)中心點(diǎn)的研究發(fā)現(xiàn)，近視SE與SFCT有明顯相關(guān)性，且是SFCT的預(yù)測(cè)指標(biāo)，這與本研究結(jié)果有所不同。我們分析推測(cè)，Nishida等得到不同的結(jié)果應(yīng)該是忽略了多因素，特別是眼軸的交互作用，因?yàn)閆adnik等[16]研究?jī)和难鄄堪l(fā)育曲線發(fā)現(xiàn)：眼軸在兒童發(fā)育時(shí)期與影響SFCT的其他因素如晶狀體厚度有相反的發(fā)展趨勢(shì)。從本研究結(jié)果來(lái)看，隨著兒童的眼球發(fā)育，眼軸的增長(zhǎng)在預(yù)測(cè)SFCT上較SE更有優(yōu)勢(shì)，因此在之后的研究中，需要進(jìn)一步對(duì)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)量化，控制其它參數(shù)后再行AL、SE與SFCT的相關(guān)性研究，這對(duì)臨床防控是重要的參考指標(biāo)。

目前許多學(xué)者認(rèn)為，家族遺傳、用眼習(xí)慣等多因素與近視的發(fā)生相關(guān)。在諸多近視研究中發(fā)現(xiàn)，脈絡(luò)膜改變與近視發(fā)生發(fā)展有密切關(guān)系：雞的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中表明，脈絡(luò)膜在近視發(fā)展過(guò)程中會(huì)逐漸變薄[17]；針對(duì)人體眼球脈絡(luò)膜與近視的相關(guān)性研究也不勝其數(shù)。劉維鋒等[18]發(fā)現(xiàn)近視的發(fā)展導(dǎo)致脈絡(luò)膜厚度變薄，Read等[19]也有相同的結(jié)論，并且提出脈絡(luò)膜厚度變薄在中心凹區(qū)域更為顯著。

表4 SFCT與其相關(guān)因素的一元線性回歸方程(y=A+Bx)

雖然本研究的對(duì)象為兒童，但與大多數(shù)研究成人SFCT的結(jié)果類似[10-12,20]。且本研究發(fā)現(xiàn)，隨近視程度加重，SFCT變薄。但江先明等[11]研究發(fā)現(xiàn)，高度及中度近視組SFCT明顯變薄，而輕度近視組SFCT無(wú)改變；孫倩等[12]也認(rèn)為輕度近視組與中度近視組SFCT變化無(wú)明顯差異，這與本研究結(jié)果有所不同。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：各程度近視組其脈絡(luò)膜厚度均有不同程度變化，SFCT表現(xiàn)為輕度近視組>中度近視組>高度近視組，且在輕度、中度和高度近視各組中SFCT變化均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其不同原因可能是因?yàn)樯鲜鲅芯繉?duì)象為成人，而本研究的對(duì)象為兒童，且有研究表明SFCT與年齡呈負(fù)相關(guān)[13]，兒童總體SFCT較成人厚，因此在屈光度的變化過(guò)程中，兒童SFCT變化較成人更敏感，因此我們認(rèn)為在兒童時(shí)期SFCT變化受屈光因素影響較成人更大。

O’Donoghue等[21]研究發(fā)現(xiàn)，在近視兒童中父母近視史是近視兒童的重要決定因素，且父母雙方患有近視較父母一方患有近視導(dǎo)致其子女患近視風(fēng)險(xiǎn)概率更大。本研究也發(fā)現(xiàn)，在近視兒童的人數(shù)構(gòu)成比中，有近視家族史的近視兒童在輕度、中度和高度近視各組間的比例有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也就是說(shuō)直系親屬患有近視與孩子患高度近視有一定的相關(guān)性，這與Mutti等[22]和Xiang等[23]研究結(jié)果相同。而且Low等[24]在研究新加坡華裔兒童近視發(fā)展的危險(xiǎn)因素時(shí)還發(fā)現(xiàn)，遺傳因素可能在早發(fā)性近視的發(fā)展中發(fā)揮著比關(guān)鍵環(huán)境因素更為重要的作用，這對(duì)于我們研究?jī)和缙诮暤念A(yù)測(cè)和預(yù)防具有重要意義。因此，我們可以提出假設(shè)：父母雙方或者父母一方患有近視史的近視兒童，其早期患有高度近視的概率大于正常家族的近視兒童，且比環(huán)境因素的影響更大。而這個(gè)假設(shè)的驗(yàn)證需要進(jìn)一步行有關(guān)遺傳基因的研究檢測(cè)，而如今國(guó)內(nèi)對(duì)于父母或者說(shuō)直系親屬患有近視史對(duì)孩子發(fā)生近視的影響這一方面的研究較為匱乏，還需投入更多關(guān)注以便了解近視家族史對(duì)孩子早期患近視的可能提供可靠依據(jù)，為兒童近視的防控和預(yù)測(cè)奠定基礎(chǔ)。

而關(guān)于SFCT與其他參數(shù)的相關(guān)性研究中，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)SFCT與年齡、性別、眼別、眼壓、近視家族史無(wú)明顯相關(guān)性，SFCT與水平角膜曲率、垂直角膜曲率有一定的相關(guān)性，這與以往的大多數(shù)成人研究結(jié)果基本相符[25-26]。

以往也有對(duì)青少年兒童的近視屈光度、眼球生物學(xué)屈光參數(shù)與SFCT關(guān)系進(jìn)行研究的報(bào)道[27]，然其主要側(cè)重高度近視與低度近視、正視之間的明顯變化，而本研究主要從輕度、中度、高度近視呈階梯型改變進(jìn)行對(duì)比研究，更能反映脈絡(luò)膜厚度在每一階段的改變及其影響；其次大多研究?jī)?nèi)容缺乏對(duì)近視家族史與屈光和脈絡(luò)膜厚度相關(guān)研究，而本研究開啟新的切入點(diǎn)研究近視屈光參數(shù)和SFCT的關(guān)系，為以后近視家族遺傳的臨床研究提供可靠數(shù)據(jù)。

本研究存在一定的局限，如SFCT的測(cè)量為人工進(jìn)行且未完善前房深度與玻璃體腔深度的測(cè)量等，但這是目前國(guó)內(nèi)為數(shù)較少的一次建立在近視兒童基礎(chǔ)上的研究。本研究初步建立了5～14歲年齡段的近視兒童SFCT相關(guān)數(shù)據(jù)檔案，為進(jìn)一步的大樣本和縱向隊(duì)列研究近視兒童SFCT變化規(guī)律及其影響因素打下研究基礎(chǔ)，為近視的防控提供了一定的臨床依據(jù)。