葉漢元，肖紅霞

0引言

青光眼是一種常見的不可逆性致盲眼病，其患病率居于致盲性眼病中的第二位[1]。原發(fā)性開角型青光眼(primary open angle glaucoma，POAG)發(fā)病隱匿，盡管目前診斷POAG的手段眾多，包括眼內(nèi)壓(intraocular pressure，IOP)測量、視野檢查以及光學相干斷層掃描技術(optical coherence tomography，OCT)檢測視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer，RNFL)厚度等。然而早期診斷POAG仍然是一個難點。因此，眼科醫(yī)師仍然致力于尋求較為敏感的早期診斷或者輔助診斷POAG的方法。最近有研究聚焦于雙眼參數(shù)的對稱性，Quigley等[2]認為雙眼RNFL厚度不對稱是早期青光眼的體征。神經(jīng)節(jié)細胞復合體(ganglion cell complex，GCC)由視網(wǎng)膜內(nèi)叢狀層、神經(jīng)節(jié)細胞層以及RNFL層構成[3]。由于青光眼的基礎病理學改變是視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞凋亡以及視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維損害[4]，因此GCC厚度的對稱性可能也是診斷青光眼的一個重要指標。RTVue-100 OCT可定量分析人黃斑區(qū)GCC(macular ganglion cell complex，mGCC)厚度[5]，本研究采用該方法定量分析正常人雙眼mGCC厚度，評估其對稱性。

年齡(歲)平均mGCC厚度右眼左眼tP上方mGCC厚度右眼左眼tP下方mGCC厚度右眼左眼tP20～29(n=20)97.28±3.39100.15±7.44-1.1090.28297.5±3.56100.44±7.74-1.0880.29197.10±3.5399.89±7.38-1.0760.29630～39(n=46)97.86±6.2996.82±6.710.5390.59398.33±6.4196.80±7.610.4600.46497.90±7.5096.85±6.060.5240.60340～49(n=44)94.44±5.7794.64±5.74-0.1290.89894.71±6.2294.97±6.06-0.1580.87594.16±5.8994.58±5.68-0.2750.78550～59(n=72)92.97±5.8393.43±5.91-0.3770.70793.16±5.7493.55±5.85-0.5140.60990.51±5.7093.11±6.31-1.1950.23560～69(n=30)89.34±6.1088.95±5.320.5160.60689.68±6.1389.29±5.270.5110.61089.05±6.4288.63±5.860.5160.60670～79(n=24)90.29±5.5889.15±5.790.4910.62991.00±5.3989.55±5.960.6240.53989.69±5.9188.89±5.880.3340.742

表2 雙眼mGCC厚度差值百分位數(shù)分布μm

mGCC厚度差值P2.5P5P10P25P50P75P90P95P97.5平均-4.82-3.99-2.67-1.080.321.402.343.574.36上方-5.79-4.01-3.24-1.500.121.933.594.566.42下方-7.21-5.66-2.86-1.230.151.563.314.756.28

1對象和方法

1.1對象前瞻性橫斷面研究。選取2016-06/08在我院自愿接受檢查的健康志愿者236例472眼作為研究對象，其中男89例，女147例，平均年齡54.89±11.43歲，眼壓15.23±3.12mmHg，等效球鏡度-0.96±2.40D，眼軸長度24.16±1.11mm，中央角膜厚度539.51±34.29μm。納入標準：(1)最佳矯正視力≥1.0；(2)年齡>18歲；(3)眼壓正常；(4)除輕微白內(nèi)障外，雙眼均無其它眼部病變；(5)可獲得清晰的檢查結果圖像。排除標準：(1)眼部及全身其它病變(如高血壓、糖尿病、腎病等)者；(2)既往有眼部手術史、眼部外傷史者；(3)無法配合進行相關眼科檢查者。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，遵循《赫爾辛基宣言》的原則。所有研究對象均對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.2方法所有研究對象均接受全面詳細的眼科檢查，包括最佳矯正視力、裂隙燈檢查、IOP測量、驗光并計算等效球鏡度(球鏡度數(shù)+1/2柱鏡度數(shù)[6])、眼底檢查、眼軸、前房深度測量(IOL Master)以及角膜中央厚度測量等，同時由同一操作熟練的檢查者采用RTVue-100 OCT進行OCT檢查。囑受檢者取坐位，調整眼位至適當位置，無需散瞳，注視鏡頭內(nèi)的視標。mGCC的掃描用“GCC”掃描模式，即從內(nèi)界膜到內(nèi)核層的黃斑區(qū)內(nèi)層視網(wǎng)膜的掃描。掃描范圍為7mm×7mm，采樣為6mm×6mm。選擇信號強度評分在40分以上的圖片存盤，計算機自動分析得到GCC的3個厚度參數(shù)(整體平均GCC厚度、上方GCC厚度、下方GCC厚度)。

2結果

2.1雙眼mGCC厚度比較本組研究對象右眼平均mGCC厚度(91.99±6.61μm)、上方mGCC厚度(92.32±6.66μm)均高于左眼(91.75±9.93、92.05±6.55μm)，下方mGCC厚度(91.27±8.87μm)低于左眼(91.51±6.76μm)，但差異均無統(tǒng)計學意義(t=0.389、0.440、-0.332，P=0.698、0.660、0.740)。進一步按照年齡分層分析不同年齡段研究對象雙眼mGCC厚度的差異，結果顯示，各年齡階段受檢者雙眼平均、上方、下方mGCC厚度均相當，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2雙眼mGCC厚度差值正常范圍本組研究對象雙眼平均mGCC厚度差值P2.5～P97.5為-4.82～4.36μm，超出此范圍可認為是超出雙眼平均mGCC厚度差異的上限，有可能為異常情形；雙眼上方和下方mGCC厚度差值的臨界點分別為6.42、7.21μm，見表2。

2.3雙眼mGCC厚度的相關性分析雙眼對應區(qū)域mGCC厚度的相關性可作為間接反映雙眼mGCC厚度對稱性的指標。Pearson相關性分析顯示，本組研究對象右眼平均、上方、下方mGCC厚度均與左眼具有相關性(r=0.912、0.891、0.943，均P<0.001)。

3討論

青光眼是全球第二位的致盲性眼病，其在導致不可逆盲的諸多因素中占據(jù)首位，影響著全世界范圍內(nèi)數(shù)以千萬計的人口[1]。青光眼是不可逆性、可預防性致盲性眼病，在疾病早期，由于臨床表現(xiàn)不典型，診斷非常困難，當出現(xiàn)特征性臨床表現(xiàn)時，視功能已經(jīng)受到嚴重損害[7]，因此早期發(fā)現(xiàn)并進行治療對患者預后意義重大。青光眼病理基礎主要是由視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞及其軸突丟失，從而導致盤沿、視乳頭形態(tài)凹陷和RNFL厚度發(fā)生改變，最終導致視野缺損甚至失明[4]。特征性視野缺損是診斷青光眼的金標準，但青光眼的形態(tài)學改變往往發(fā)生在功能學改變之前。研究表明，當出現(xiàn)可檢測到的視野異常時，RNFL的損害已經(jīng)高達20%～40%[8]。

隨著青光眼診斷技術的不斷發(fā)展，近年出現(xiàn)了OCT等新興眼科診斷技術。利用光波在人眼組織中的不同反射，OCT可以精確測量視網(wǎng)膜RNFL和GCC厚度[9-13]。通過相對敏感的形態(tài)學檢查方法進行青光眼的早期診斷是眾多眼科醫(yī)生努力的方向。GCC由視網(wǎng)膜內(nèi)叢狀層、神經(jīng)節(jié)細胞層以及RNFL層構成，而神經(jīng)節(jié)細胞層和RNFL直接受青光眼性視神經(jīng)損害的影響[14]。目前認為，RNFL厚度變化是診斷POAG的重要指標，由于GCC包含RNFL，因此理論上GCC厚度的改變也是監(jiān)測青光眼性視神經(jīng)損害的指標[15-16]。盡管青光眼通常雙眼發(fā)病，但在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中，往往呈不對稱性發(fā)展。因此確定雙眼mGCC厚度的對稱性以及雙眼mGCC厚度差值的正常臨界值可能有益于青光眼的早期診斷。

本研究通過應用RTVue-100 OCT測量正常研究對象mGCC厚度，比較雙眼mGCC厚度的對稱性并計算雙眼mGCC厚度差值的臨界值。結果顯示，雙眼平均、上方及下方mGCC厚度均相當，差異無統(tǒng)計學意義，說明正常眼雙眼mGCC厚度存在對稱性。為了了解年齡是否對雙眼mGCC厚度對稱性有影響，我們進一步將所有研究對象按照20～29、30～39、40～49、50～59、60～69、70～79歲年齡段進行分層，研究發(fā)現(xiàn)，任何年齡段雙眼mGCC厚度差異均無統(tǒng)計學意義，再次說明正常人雙眼mGCC厚度對稱。同時，我們對左右眼各區(qū)域mGCC厚度進行相關性分析，結果顯示，雙眼相對應區(qū)域mGCC厚度均存在高度相關性，進一步間接證實雙眼mGCC厚度的對稱性。通常認為雙眼mGCC厚度差值P2.5～P97.5為正常范圍，當雙眼差值超過此正常范圍則可能為異常情況，警惕青光眼發(fā)生的可能。本研究結果顯示，正常人平均、上方及下方雙眼mGCC厚度差值的臨界點分別為4.82、6.42、7.21μm，當超出此臨界點，則認為是不對稱狀態(tài)，可能為異常情形。雙眼mGCC厚度的對稱性有可能成為診斷青光眼的重要輔助指標。臨床治療中，根據(jù)視野、眼壓、眼底改變、RNFL層厚度等變化尚不能完全確定是否符合青光眼的診斷，可將雙眼mGCC厚度的差值作為輔助診斷指標進行綜合判斷。

為了尋找新的青光眼診斷技術，增加診斷早期青光眼的準確度，有研究試圖了解雙眼解剖結構參數(shù)的對稱性，并期望以此作為診斷早期青光眼的重要指標[17-18]。Altemir等[19]用OCT測量了357例研究對象的視網(wǎng)膜厚度、RNFL層厚度及杯盤比等參數(shù)，并進行對稱性分析，結果發(fā)現(xiàn)，正常眼中RNFL層厚度雙眼呈不對稱，而視網(wǎng)膜厚度和視盤結構參數(shù)(杯盤比、盤沿面積、視盤面積)則具有高度對稱性，并計算上述參數(shù)的正常值范圍，認為超過此正常范圍有可能是病理狀態(tài)。Lee等[20]測量275例正常人黃斑部神經(jīng)節(jié)細胞-內(nèi)叢狀層厚度，并分析雙眼神經(jīng)節(jié)細胞-內(nèi)叢狀層厚度的對稱性，研究結果發(fā)現(xiàn)，正常人雙眼神經(jīng)節(jié)細胞-內(nèi)叢狀層厚度具有對稱性，雙眼差值超過臨界值則可能是早期青光眼的病理狀態(tài)。本研究所測量的mGCC厚度包含神經(jīng)節(jié)細胞-內(nèi)叢狀層厚度，兩者有很大一部分重疊性，因此共同表現(xiàn)為雙眼具有一定的對稱性。雙眼mGCC厚度(包含RNFL層)呈對稱性特征，而RNFL層厚度則相反。雙眼解剖結構參數(shù)在對稱性上呈相反的趨勢，推測可能的原因為：(1)RNFL厚度變異大，其與視盤大小、視盤傾斜度等有關；(2)mGCC厚度僅包含了黃斑小部分區(qū)域RNFL及神經(jīng)節(jié)細胞層，而盤周RNFL層厚度則包含了整個視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞軸突。區(qū)域的差異可能是RNFL厚度與mGCC厚度在對稱性方面呈現(xiàn)不同特征的原因。

本研究測量了正常人雙眼mGCC厚度，并分析其對稱性，具備一定的優(yōu)勢：(1)目前相關研究較少，本研究具有一定的創(chuàng)新性；(2)本研究納入樣本量相對較大，涵蓋了20～70歲不同年齡段的研究對象；(3)本研究設計合理，從雙眼mGCC厚度的差異、對應區(qū)域mGCC厚度的相關性以及雙眼mGCC厚度差值的正常范圍多個角度闡述mGCC的對稱性。當然，本研究亦存在不足之處和局限性：(1)本研究納入的研究對象均為中國人；(2)本研究納入的研究對象均為正常人，未納入青光眼患者進行分析；(3)本研究未考慮屈光參差等問題，需要進一步證實屈光參差對研究結果的影響。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，正常人雙眼mGCC厚度呈對稱性分布，雙眼平均、上方、下方mGCC厚度差值的臨界點分別為4.82、6.42、7.21μm，當雙眼mGCC厚度差值超過上述臨界點時，則需要警惕早期青光眼的發(fā)生，其可作為診斷青光眼的參考指標。