楊榮匯

( 廣東省茂名市人民醫(yī)院整形外科 ， 廣東 茂名 525000 )

臨床針對(duì)較大面積燒傷后遺留疤痕的患者的治療，皮源匱乏是治療中存在的最大問(wèn)題，隨著研究的深入，頸肩背部作為供區(qū)皮膚得到了越來(lái)越多的重視，主要是由于這個(gè)部位的皮膚皮瓣脂肪層較薄，血管解剖位置比較恒定，供區(qū)比較穩(wěn)定[1-2]。不過(guò)僅僅利用皮瓣轉(zhuǎn)移的局部組織量無(wú)法滿(mǎn)足比較嚴(yán)重的面頸部瘢痕攣縮畸形創(chuàng)面的修復(fù)需求，必須繼續(xù)探討其他有效的方法[3]。我院從2016年3月-2018年3月對(duì)面頸部燒傷后瘢痕攣縮患者實(shí)施擴(kuò)張后頸肩背反流軸型皮瓣修復(fù)，取得了良好效果，現(xiàn)與旋轉(zhuǎn)推進(jìn)任意型皮瓣修復(fù)治療方法進(jìn)行比較，總結(jié)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：回顧性分析2016年3月-2018年3月本院面頸部燒傷后瘢痕攣縮患者40例的臨床資料，按照患者接受治療的具體方法分為觀察組、對(duì)照組各20例。觀察組包括12例男以及8例女，年齡平均(34.28±5.36)歲，年齡在24-50歲之間；對(duì)照組包括11例男以及9例女，年齡平均(35.59±5.14)歲，年齡在23-52歲之間。2組性別、年齡資料比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

2 方法：對(duì)照組接受旋轉(zhuǎn)推進(jìn)任意型皮瓣修復(fù)治療，先對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)處理，清除壞死組織，于創(chuàng)面周?chē)M(jìn)行皮瓣部位的設(shè)計(jì)，蒂部為缺損區(qū)的長(zhǎng)軸方向兩端中的一端，按照設(shè)計(jì)要求進(jìn)行皮瓣長(zhǎng)寬比例的設(shè)計(jì)，保證皮瓣和缺損區(qū)的角度在45°-60°之間。經(jīng)皮瓣所在處的皮膚彈性決定皮瓣的長(zhǎng)度，通常確定為1/3-1/2的缺損長(zhǎng)軸。接著在皮瓣上做一個(gè)Z型切口，交叉進(jìn)行移位，然后完成推進(jìn)縫合。按照創(chuàng)面出血程度確定引流片的放置方法，在放置后2天時(shí)間內(nèi)將引流片撤除。如果患者是四肢部位接受手術(shù)，則術(shù)后需要將患肢抬高，術(shù)后持續(xù)3天進(jìn)行抗感染預(yù)防治療，術(shù)后間隔1天幫助患者進(jìn)行1次換藥，術(shù)后2個(gè)星期左右將縫線拆除。觀察組患者實(shí)施擴(kuò)張后頸肩背反流軸型皮瓣修復(fù)治療，手術(shù)開(kāi)始前按照頸側(cè)部畸形情況進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張皮瓣大小的確定，選擇合適的擴(kuò)張器。將以頸橫動(dòng)脈降支穿出斜方肌處作為皮瓣軸心點(diǎn)，在轉(zhuǎn)移皮瓣時(shí)對(duì)血管蒂旋轉(zhuǎn)的軸心位置進(jìn)行確定。在設(shè)計(jì)的皮瓣前緣將皮膚、皮下組織切開(kāi)，長(zhǎng)度在10cm左右，深度至深筋膜時(shí)拉開(kāi)傷口，在滾差傷口的同時(shí)向脊柱側(cè)進(jìn)行傷口分離，手術(shù)結(jié)束后定期注入水一直到擴(kuò)張容量為擴(kuò)張器總?cè)萘康?/3，總?cè)萘靠刂圃?00-1200ml之間。手術(shù)結(jié)束后在皮瓣下方進(jìn)行橡皮引流條留置，常規(guī)包扎皮瓣近端，打包皮瓣遠(yuǎn)端同時(shí)實(shí)施加壓包扎處理，手術(shù)結(jié)束后將供區(qū)和受區(qū)直接拉攏縫合。在手術(shù)結(jié)束后8-11天拆除縫線，接著利用頸托進(jìn)行持續(xù)半年的外固定。

3 評(píng)價(jià)指標(biāo)：療效評(píng)價(jià)。顯效：治療后瘢痕以及攣縮狀況均良好恢復(fù)，修復(fù)后的部分的皮瓣有良好的色澤以及彈性，毀損位置的功能得到滿(mǎn)意恢復(fù)；好轉(zhuǎn)：治療后瘢痕以及攣縮狀況均較好，修復(fù)部位的皮瓣有比較好的色澤以及彈性，毀損位置的功能基本恢復(fù)滿(mǎn)意；無(wú)效：瘢痕以及攣縮狀況變差，修復(fù)部位的皮瓣色澤以及彈性都不佳，損毀位置功能基本未恢復(fù)?？傆行?顯效率+好轉(zhuǎn)率。(2)生活質(zhì)量。在治療前、治療后3個(gè)月分別利用SF-30量表對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，選擇其中的生活功能、社會(huì)功能、生理角色、心理健康作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，總分100分，得分越高，生活質(zhì)量越高。

5 結(jié)果

5.1 2組患者治療效果對(duì)比：觀察組接受擴(kuò)張后頸肩背反流軸型皮瓣修復(fù)治療后總有效率為90%，對(duì)照組患者接受旋轉(zhuǎn)推進(jìn)任意型皮瓣修復(fù)治療后總有效率為65%，2組結(jié)果對(duì)照有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，見(jiàn)表1。

表1 2組患者接受不同治療后臨床療效結(jié)果比較(n，%)

5.2 2組患者生活質(zhì)量對(duì)比：治療前2組患者生活質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分結(jié)果差異均不明顯，P>0.05，治療后2組生活質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果均有升高，與組內(nèi)治療前比較差異明顯，P<0.05，組間治療后比較結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05，見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后生活質(zhì)量比較分)

討 論

最早在上世紀(jì)80年代初，國(guó)外學(xué)者Radovan 在皮瓣修復(fù)中利用擴(kuò)張器修復(fù)皮膚軟組織創(chuàng)面，顯著提升了創(chuàng)面修復(fù)的有效率，使得臨床修復(fù)皮膚軟組織創(chuàng)面有了新的有效方法[4]。通常臨床針對(duì)頭面頸肩大面積畸形的修復(fù)供區(qū)選擇肩背部皮膚，以往皮管法、分期轉(zhuǎn)移修復(fù)是手術(shù)中應(yīng)用比較多的方法，當(dāng)前對(duì)于前臂尺側(cè)游離皮瓣移植術(shù)、大張中厚游離植皮術(shù)或者全厚游離植皮術(shù)等方法的應(yīng)用越來(lái)越多[5]。

本研究觀察組患者接受擴(kuò)張后頸肩背反流軸型皮瓣修復(fù)治療，對(duì)照組接受旋轉(zhuǎn)推進(jìn)任意型皮瓣修復(fù)治療，結(jié)果顯示觀察組總有效率為90%，明顯高于對(duì)照組總有效率65%，P<0.05；證實(shí)擴(kuò)張后頸肩背反流軸型皮瓣修復(fù)方法能夠更明顯改善瘢痕以及攣縮狀況，能夠更良好恢復(fù)毀損位置的功能。另外觀察組治療后生活質(zhì)量中生活功能、社會(huì)功能、生理角色、心理健康各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果均明顯高于對(duì)照組，P<0.05，證實(shí)擴(kuò)張后頸肩背反流軸型皮瓣修復(fù)方法通過(guò)更明顯提升治療效果，進(jìn)而能夠幫助患者的生活質(zhì)量得到更有效改善。分析是由于擴(kuò)張后頸肩背反流軸型皮瓣在手術(shù)應(yīng)用中能夠?qū)⑿狈郊∩喜坷w維保留下來(lái)，能夠減小影響上臂及肩部功能，所以能夠降低對(duì)患者正常生活的影響[6]。本研究觀察組患者在接受擴(kuò)張后頸肩背反流軸型皮瓣修復(fù)治療接受為期3個(gè)月的隨訪，結(jié)果顯示皮瓣沒(méi)有臃腫表現(xiàn)，隨著生長(zhǎng)發(fā)育狀況得到良好生長(zhǎng)，且供區(qū)也得到良好恢復(fù)，功能完全未受到影響，另外瘢痕比較輕微，也沒(méi)有患者出現(xiàn)并發(fā)癥，觀察皮瓣外觀、色澤都良好，觸摸可以感覺(jué)彈性良好[7]。反流軸型皮瓣在當(dāng)前是面頸部創(chuàng)面修復(fù)的常用供區(qū)，也是有效供區(qū)，其主要優(yōu)勢(shì)在于皮瓣形成面積較大、皮瓣具備豐富血供[8]。面頸部燒傷患者出現(xiàn)瘢痕攣縮后肢體功能會(huì)出現(xiàn)明顯異常，因此會(huì)明顯改變肢體外觀，雖然頸肩背反流軸型皮瓣具有操作簡(jiǎn)單的特點(diǎn)，同時(shí)能夠使供區(qū)損傷得以減輕，皮瓣手術(shù)部位的隱秘性高，所以明顯降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，能夠獲得更大生存面積的皮瓣，術(shù)后維護(hù)也更方便，基本不會(huì)影響患者身體功能[9]。不過(guò)不管頸肩部皮瓣有多大，皮瓣的面積和厚度還是不能完全滿(mǎn)足頸部與肩部傷處皮瓣修復(fù)的需求，所以供區(qū)還必須另外移植皮片實(shí)施修復(fù)。本研究建議將結(jié)合頸肩背反流軸型皮瓣、軟組織擴(kuò)張以獲取滿(mǎn)意的頸部、肩部傷口修復(fù)效果，同時(shí)供區(qū)能夠直接縫合，獲取更大面積、有更薄組織的皮瓣[10]。

綜上所述，面頸部燒傷后瘢痕攣縮患者應(yīng)用擴(kuò)張后頸肩背反流軸型皮瓣進(jìn)行修復(fù)，操作簡(jiǎn)便，效果明顯，安全性高，有推廣價(jià)值。