許冬青 王明森 王曉躍(通訊作者) 李煥彬

( 普寧市中醫(yī)醫(yī)院骨一科 ， 廣東 普寧 515300 )

鎖骨遠(yuǎn)端骨折與肩鎖關(guān)節(jié)脫位主要是由于直接或間接外力導(dǎo)致上肢損傷，常伴有喙鎖韌帶及肩鎖韌帶的斷裂，造成鎖骨遠(yuǎn)端向上向后移動(dòng)，臨床表現(xiàn)為局部腫脹，疼痛，活動(dòng)受限[1]。傳統(tǒng)手術(shù)方法常采用鋼絲張力帶、螺釘、鋼板等，有一定局限性。鎖骨鉤鋼板利用杠桿原理，在維持關(guān)節(jié)復(fù)位的同時(shí)也保證關(guān)節(jié)的微動(dòng)性，具有創(chuàng)傷小，有利恢復(fù)的特點(diǎn)，能有效降低鋼板移除后關(guān)節(jié)再脫位的可能[2]。本研究選取2014年6月-2016年5月98例鎖骨遠(yuǎn)端骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者為研究對(duì)象，現(xiàn)有報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2014年6月-2016年5月98例鎖骨遠(yuǎn)端骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方法分為觀察組(61例)和對(duì)照組(37例)。觀察組男性37例，女性24例，年齡(18-69)歲，平均年齡(31.5±2.7)歲，日常生活摔傷9例，運(yùn)動(dòng)損傷15例，車禍損傷37例；對(duì)照組男性17例，女性20例，年齡(18-72)歲，平均年齡(32.5±3.7)歲，運(yùn)動(dòng)損傷6例，摔傷10例，車禍損傷21例。2組患者臨床資料比較無差異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線檢查確診為鎖骨遠(yuǎn)端骨折伴肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有精神疾病或認(rèn)知功能障礙的患者；患有關(guān)節(jié)炎或曾接受手術(shù)治療的患者。本研究已經(jīng)院倫理委員會(huì)審核同意，患者及家屬均簽署知情協(xié)議書。

2 方法

2.1 手術(shù)方法：觀察組及對(duì)照組均行改良Weaver-Dunn法聯(lián)合鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)，2組手術(shù)方式統(tǒng)一。改良Weaver-Dunn 法聯(lián)合鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)：患者取沙灘椅位，根據(jù)患者實(shí)際情況選擇臂叢麻醉或全身麻醉，手術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪無菌巾單。切口入路取患者患側(cè)肩峰到鎖骨近端方向弧形，逐層分離。暴露肩鎖關(guān)節(jié)，明確肩鎖韌帶和喙鎖韌帶的完全斷裂，切除肩鎖關(guān)節(jié)囊分離胸大肌后暴露喙突，找到喙肩韌帶，分離后暴露肩峰端將喙肩韌帶從肩峰止點(diǎn)連同骨質(zhì)用骨刀切除，在鎖骨遠(yuǎn)端咬除約0.5cm骨質(zhì)后，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，選用長(zhǎng)度合適的鎖骨鉤鋼板，預(yù)彎塑形，將鋼板的鉤端插入肩峰下，體部平貼鎖骨，將帶骨質(zhì)的喙肩韌帶移植于鎖骨遠(yuǎn)端內(nèi)并用可吸收線縫合打結(jié)固定，植入若干螺釘固定鋼板，透視復(fù)位良好，沖洗閉合切口。術(shù)后觀察組行實(shí)施圍術(shù)期早期預(yù)防性康復(fù)措施干預(yù)；對(duì)照組采用傳統(tǒng)措施進(jìn)行康復(fù)。2組患者術(shù)區(qū)適時(shí)換藥，據(jù)患者情況應(yīng)用活血、化淤藥物，術(shù)后囑患者患肢制動(dòng)，可用懸臂吊帶。術(shù)后X線檢查，了解骨折的生長(zhǎng)、對(duì)合情況，根據(jù)患者恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者功能鍛煉，并完成隨訪，完善相關(guān)評(píng)估指標(biāo)。

2.2 圍術(shù)期早期預(yù)防性康復(fù)措施：預(yù)防肩關(guān)節(jié)功能障礙：手術(shù)后1周，患者每天早晨20分鐘進(jìn)行手部抓握訓(xùn)練，使用橡皮球進(jìn)行，患者抓握橡皮球進(jìn)行4組訓(xùn)練，每組20次。同時(shí)進(jìn)行前臂肌肉的活動(dòng)，固定肘關(guān)節(jié)以上部分，腕關(guān)節(jié)進(jìn)行內(nèi)畫圈及外畫圈各30次，活動(dòng)部位僅限于醫(yī)生囑咐部分。術(shù)后2周和3周內(nèi)，在術(shù)后1周的訓(xùn)練基礎(chǔ)上加如以下訓(xùn)練，固定肘關(guān)節(jié)以上部分，每天早上進(jìn)行肘關(guān)節(jié)伸展和屈曲活動(dòng)，各4組，每組20次，及肩關(guān)節(jié)小范圍的前屈、后伸、外展活動(dòng)，每組10個(gè)，每天4組，每天功能鍛煉時(shí)間增加至40分鐘，術(shù)后4周在2、3周訓(xùn)練基礎(chǔ)上加入肩部的30秒平舉訓(xùn)練、并增加肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)均按照術(shù)后4周的訓(xùn)練方法進(jìn)行。

2.3 傳統(tǒng)處置措施：術(shù)后給予三角巾懸吊制動(dòng)，術(shù)后3天囑咐患者嘗試移動(dòng)患肢，術(shù)后6-8周后允許肩關(guān)節(jié)自由運(yùn)動(dòng)。術(shù)后6-12個(gè)月左右拆除鎖骨鉤端鋼板。術(shù)后常規(guī)消腫、止痛治療。

3觀察指標(biāo)：(1)評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表。(2)疼痛度采用VAS評(píng)分進(jìn)行測(cè)定：分?jǐn)?shù)范圍0-10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛度越重。(3)生活質(zhì)量評(píng)定：生存質(zhì)量評(píng)定以生存質(zhì)量測(cè)定量表SF-36進(jìn)行評(píng)測(cè)。(4)統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥的種類。上述指標(biāo)均在術(shù)后30天、術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月及24個(gè)月分別進(jìn)行評(píng)價(jià)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS19.0軟件。2組計(jì)量結(jié)果比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2組患者術(shù)后疼痛、肩關(guān)節(jié)功能比較：觀察組患者術(shù)后第30天VAS評(píng)分低于對(duì)照組，術(shù)后6個(gè)月Constant評(píng)分、SF-36評(píng)分高于對(duì)照組，而VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者術(shù)后1年和2年各項(xiàng)指標(biāo)比較無差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)后疼痛、肩關(guān)節(jié)功能比較

5.2 2組患者并發(fā)癥比較：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者并發(fā)癥比較(n，%)

討 論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是骨科關(guān)節(jié)外科容易遇到的損傷之一，患者日常生活中因沖撞等外力因素發(fā)生是肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折的原因。鎖骨遠(yuǎn)端骨折是指在鎖骨外1/3的骨折，占鎖骨骨折的10%-15%的發(fā)生率。鎖骨遠(yuǎn)端骨折分為Ⅲ型。Ⅰ型描述為喙鎖韌帶無斷裂，無移位骨折[3]。Ⅱ型描述為喙鎖韌帶斷裂，骨折不穩(wěn)定。Ⅲ型描述為骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，臨床較為容易發(fā)生漏診，后期可發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[4]。

由于鎖骨遠(yuǎn)端骨折通常是小骨折塊，直行鎖骨鋼板不易獲得較好的穩(wěn)定性, 直行鋼板術(shù)后常常出現(xiàn)鋼板松動(dòng)、斷裂、脫出、和肩關(guān)節(jié)退行性變的系列問題，部分患者嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)骨折不愈合或長(zhǎng)時(shí)間不愈合等并發(fā)癥[5]。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)能夠重構(gòu)局部關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，基本恢復(fù)上肢的正?；顒?dòng)范圍，重點(diǎn)避免肩鎖關(guān)節(jié)傷后的系列并發(fā)癥，固有治療方案如張力帶及克氏針等過往是應(yīng)用較廣泛的治療方式，也有一定程度的手術(shù)效果，但因其常出現(xiàn)難以維持固定結(jié)構(gòu)或者是出現(xiàn)骨質(zhì)破壞等，都是克氏針針端較細(xì)或是較粗造成的不良后果[6]。其中克氏針刺穿臟器最為嚴(yán)重，由于肩鎖關(guān)節(jié)是微動(dòng)關(guān)節(jié)，一旦克氏針發(fā)生斷針?biāo)蓜?dòng)將刺破胸腔以及其中的臟器從而釀成嚴(yán)重后果，危及生命。因此，臨床骨科已基本淘汰克氏針的應(yīng)用。鎖骨鉤鋼板是近幾年根據(jù)肩鎖關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn)設(shè)計(jì)的內(nèi)固定器械，體部與鎖骨外側(cè)形態(tài)相符并能與骨質(zhì)良好貼附，其材料為鈦質(zhì)鋼板，組織相容性好，鉤部可直接插入肩峰下，體部設(shè)計(jì)釘孔，可擰入螺釘固定[7]。目前，鎖骨鉤鋼板已被廣泛用于治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折中。采用鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位可給予修復(fù)喙鎖韌帶時(shí)的安全保障，很少出現(xiàn)并發(fā)癥[8]?，F(xiàn)在臨床上也較多應(yīng)用Walter鎖骨鉤鋼板和 AO/ASIF 鎖骨鉤鋼板。Wolter鋼板尾端鈍鉤朝上方，需肩峰上方打孔，使其鈍鉤正好嵌入； AO/ASIF 鋼板較 Wolter 鋼板較便于術(shù)中操作，相比之下手術(shù)時(shí)間可以縮短，皮膚、軟組織損傷較小，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥理論上不易產(chǎn)生，在治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨外側(cè)端骨折的時(shí)候存在長(zhǎng)處[9]。鎖骨鉤鋼板的優(yōu)勢(shì)：(1)內(nèi)固定物通過在鎖骨遠(yuǎn)端的鋼板固定以及嵌入肩峰下的鉤狀體形成動(dòng)力力學(xué)原理的應(yīng)用，在鎖骨中一直保持穩(wěn)定力使肩鎖可以保持聯(lián)合解剖結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，在肩鎖喙鎖韌帶和周圍軟組織的修復(fù)過程中持續(xù)形成持續(xù)牢固的靜力的狀態(tài)，保障了韌帶和軟組織的愈合[10]。(2)正常情況下肩鎖關(guān)節(jié)和肩胛骨之間有微動(dòng)，鎖骨鉤鋼板嵌入肩峰下的鉤狀體設(shè)計(jì)較平整，按微動(dòng)的特性，可以避免對(duì)關(guān)節(jié)的功能鍛煉的影響之后的要求，滿足患者的正常范圍為早期的聯(lián)合運(yùn)動(dòng)，使關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率降低。(3)滿足肩鎖關(guān)節(jié)周圍局部解剖結(jié)構(gòu)的特征，鉤狀部分通過肩鎖關(guān)節(jié)下方，鋼板在板鉤結(jié)合處鉤向后倒斜，給修復(fù)肩鎖韌帶和喙鎖韌帶提供了較大的操作空間。(4)鋼板的材料為鈦合金，生物相容性及強(qiáng)度非常好。

在本研究中觀察組術(shù)后第30天VAS評(píng)分為低于對(duì)照組，觀察組術(shù)后6個(gè)月Constant評(píng)分、SF-36評(píng)分分別為高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.92%，對(duì)照組為21.62%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明肩鎖鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，有利于減輕患者疼痛，提高術(shù)后患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)能力，提高患者滿意度。此外，該術(shù)式還可縮短手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性。