陸 興

( 陽泉市第一人民醫(yī)院 ， 山西 陽泉 045000 )

隨著現(xiàn)代交通事故的增加，骨折患者也越來越多。脛骨平臺骨折是目前常見的一種骨折類型，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，脛骨平臺作為膝關(guān)節(jié)的重要組成結(jié)構(gòu)，起著重要的支撐作用，當受到外力而骨折，其平臺受力不均勻，容易引發(fā)膝關(guān)節(jié)炎，給患者造成痛苦和行動不便的影響，嚴重干擾患者的生存質(zhì)量[1]。必須對脛骨平臺骨折患者進行積極有效的治療，從而促進患者預(yù)后獲得改善?，F(xiàn)代骨科治療技術(shù)已經(jīng)得到極大的發(fā)展，內(nèi)固定技術(shù)是傳統(tǒng)的治療方式，隨著骨科技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)固定技術(shù)發(fā)展為生物學(xué)固定，單一材料固定發(fā)展為多樣化固定，在骨科疾病的治療應(yīng)用越來越廣泛。本研究對我院脛骨平臺骨折患者進行對照試驗，探討關(guān)節(jié)鏡輔助有限切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折的療效?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2015年1月-2018年1月我院脛骨平臺骨折患者60例，其中男患者32例，女患者28例，年齡30-60歲，平均(38.2±5.0)歲，按照Schatzker分型，I-VI型分別為：10例、8例、12例、8例、10例、12例。隨機分組，觀察組30例，其中男患者18例，女患者12例，年齡30-60歲，平均(38.0±5.0)歲，按照Schatzker分型，I-VI型分別為：5例、4例、6例、5例、4例、6例；對照組30例，其中男患者14例，女患者16例，年齡30-60歲，平均(38.0±4.6)歲，按照Schatzker分型，I-VI型分別為：5例、4例、6例、3例、6例、6例。2組基本資料無差異，可對比，P>0.05。

2 方法：對照組：采用傳統(tǒng)內(nèi)固定方法進行治療。不以關(guān)節(jié)鏡作為輔助。按照傳統(tǒng)方式進行切開復(fù)位，使用特制的鋼板進行內(nèi)固定治療。首先對患者的骨折類型進行辨別，判斷患者的癥狀特點和受傷狀況，選擇合適的切口暴露受損位置，對于I-III類型骨折選擇經(jīng)外側(cè)入路的切口進行手術(shù)，對IV型骨折則選擇經(jīng)內(nèi)側(cè)入路的切口進行手術(shù)，對V型和VI型骨折選擇脛骨正中、內(nèi)外側(cè)切口進行手術(shù)。首先對關(guān)節(jié)囊進行切開，檢查半月板是否受損傷，確定無損傷則保留。把冠狀韌帶切開，撬起半月板，暴露塌陷處，修復(fù)骨折面。觀察組：采用關(guān)節(jié)鏡輔助內(nèi)固定手術(shù)進行治療。在手術(shù)前使用X線檢查骨折狀況，根據(jù)患者的病情選擇手術(shù)方案。首先置入關(guān)節(jié)鏡進入關(guān)節(jié)內(nèi)，可通過關(guān)節(jié)鏡對關(guān)節(jié)內(nèi)的受損情況進行詳細的觀察，如果發(fā)現(xiàn)半月板受損，則可進行鏡下修復(fù)。對于平臺塌陷患者可經(jīng)過抬高皮質(zhì)骨窗進行修復(fù)。對I-IV型骨折可進行鎖定鋼板經(jīng)皮微創(chuàng)植入；對V-VI型骨折可在關(guān)節(jié)鏡下有限切開前外側(cè)部位，切口約為3-6cm，再進行半月板下復(fù)位，使用鎖定鋼板進行固定。

3 觀察指標：觀察和比較2組患者的手術(shù)指標、功能恢復(fù)狀況和并發(fā)癥。膝關(guān)節(jié)功能可采用Rasmussen評量表進行評定。

4 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，對數(shù)據(jù)進行卡方(x2)檢驗或者t檢驗，P<0.05表示數(shù)據(jù)比較差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2組手術(shù)指標對比：在手術(shù)切口長度、住院時間和骨折愈合時間的指標評價方面，觀察組明顯優(yōu)于對照組，P<0.05。見表1。

表1 2組手術(shù)指標對比

5.2 2組功能恢復(fù)狀況和并發(fā)癥對比：在功能恢復(fù)狀況和并發(fā)癥的指標評價方面，觀察組明顯優(yōu)于對照組，P<0.05。見表2。

表2 2組功能恢復(fù)情況及并發(fā)癥對比(n,%)

討 論

脛骨平臺骨折受傷范圍比較廣泛，損傷機制復(fù)雜，并且容易影響患者后續(xù)的膝關(guān)節(jié)功能和形態(tài)。尤其是膝關(guān)節(jié)中的半月板和韌帶，受損后的影響最為長久。目前，手術(shù)治療是主要的治療方式，通過對關(guān)節(jié)面進行復(fù)位和內(nèi)固定，提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定程度，后期通過專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練可有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能。手術(shù)的原則必須為縮短手術(shù)時間、減小切口、加快患者傷口愈合和盡快恢復(fù)患者的功能。目前，微創(chuàng)技術(shù)和生物學(xué)固定已經(jīng)在骨科疾病的治療中得到廣泛的應(yīng)用。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是將具有照明裝置的透鏡金屬管通過很小的切口插入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，在監(jiān)視器上將關(guān)節(jié)腔的內(nèi)部結(jié)構(gòu)放大，觀察關(guān)節(jié)腔內(nèi)的病變情況及部位，同時在電視監(jiān)視下進行全面檢查和清理病損部位。本研究顯示，在手術(shù)切口、住院時間和骨折愈合時間的指標評價方面，觀察組明顯優(yōu)于對照組，P<0.05。在功能恢復(fù)狀況和并發(fā)癥的指標評價方面，觀察組明顯優(yōu)于對照組，P<0.05。由此可見，采用關(guān)節(jié)鏡輔助經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板固定方法進行治療，和傳統(tǒng)切開復(fù)位的手術(shù)對比而言，優(yōu)勢更為明顯。和有關(guān)報道相符合。國內(nèi)學(xué)者[2]采用關(guān)節(jié)鏡輔助有限切開復(fù)位內(nèi)固定的方法治療18例脛骨平臺骨折，所有骨折均為閉合骨折，其中Schatzker分型Ⅰ型4例,Ⅱ型8例，Ⅲ型3例，Ⅳ型2例，V型1例，術(shù)前拍X線片和三維CT重建，術(shù)中先用關(guān)節(jié)鏡觀察骨折情況,清理關(guān)節(jié)內(nèi)積血及小游離骨塊,再根據(jù)三柱分型選擇不同的手術(shù)入路,在避免關(guān)節(jié)囊廣泛切開的前提下對骨折進行復(fù)位,通過克氏針臨時固定骨塊,然后用關(guān)節(jié)鏡觀察復(fù)位,確定復(fù)位滿意后打入內(nèi)固定并用C臂透視。在確保骨折穩(wěn)定后用關(guān)節(jié)鏡探查并處理關(guān)節(jié)內(nèi)損傷。術(shù)后隨訪12-36個月，術(shù)后HSS膝關(guān)節(jié)臨床功能評分：優(yōu)14例，良2例，中2例。由此可見，關(guān)節(jié)鏡輔助有限切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折創(chuàng)傷小，復(fù)位精確，臨床效果滿意。還有研究人員[3]選擇62例SchatzkerⅠ-Ⅲ型脛骨平臺骨折患者，按照治療方法不同將其分為2組，對照組患者接受有限切開復(fù)位內(nèi)固定治療，觀察組患者接受關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮內(nèi)固定治療。觀察2組患者治療效果，觀察2組患者術(shù)后骨折愈合時間、完全負重時間，并采用Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分對2組患者治療前后關(guān)節(jié)功能進行對比。觀察組治療總有效率與對照組相比(P<0.05)。觀察組患者術(shù)后骨折愈合時間、完全負重時間顯著低于對照組(P<0.05)。2組患者術(shù)后Rasmussen評分均顯著優(yōu)于治療前，觀察組顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。針對SchatzkerⅠ-Ⅲ型脛骨平臺骨折患者可行關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮內(nèi)固定治療，相較于傳統(tǒng)的切開復(fù)位，該方法臨床效果更好，能幫助患者改善膝關(guān)節(jié)功能，值得推廣使用。究其原因，關(guān)節(jié)鏡可以協(xié)助手術(shù)操作者在手術(shù)過程中對關(guān)節(jié)內(nèi)的情況進行細致的觀察，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡直視下進行治療，可對病灶細微部位進行觀察和治療，以免造成手術(shù)漏診，有利于提高固定的效果；同時有利于半月板和韌帶的處理，從而減少術(shù)后感染[4]。然而，在關(guān)節(jié)鏡治療的過程中，V-VI型骨折采取關(guān)節(jié)鏡復(fù)位效果并不理想，所以，需要采用關(guān)節(jié)鏡輔助切開復(fù)位手術(shù)治療。同時也有學(xué)對16例Schatzkerl-Ⅲ型脛骨平臺骨折患者采用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下復(fù)位骨折關(guān)節(jié)面,仿照微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定技術(shù),采用鎖定接骨板內(nèi)固定。術(shù)后均獲隨訪,隨訪時間5-48個月，根據(jù)Rasmussen評分，15例優(yōu)良，1例可。關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)治療脛骨平臺骨折，具有創(chuàng)傷小，可同時處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并傷，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[5。因為常規(guī)切開手術(shù)難度大，容易損傷過度的區(qū)域，并且切口長，容易引發(fā)更嚴重的術(shù)后感染。因此采用關(guān)節(jié)鏡進行輔助，其優(yōu)勢則可協(xié)助手術(shù)操作者在關(guān)節(jié)鏡的觀察下對關(guān)節(jié)進行復(fù)位。尤其是粉碎性骨折，可具有更加明顯的復(fù)位效果。同時，在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)過程中，注意避免以下情況：關(guān)節(jié)腔內(nèi)器械折斷、關(guān)節(jié)內(nèi)正常組織損傷、關(guān)節(jié)鏡入口周圍組織損傷、沖洗液外滲、關(guān)節(jié)內(nèi)血腫、感染、其他意外如髕骨再骨折等感染、出血過多或腫脹、靜脈炎、神經(jīng)損傷等。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助有限切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折的效果確切，可減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短治療時間，有利于患者預(yù)后的改善，值得應(yīng)用。