陳 媚 張衛(wèi)軍

( 翁源縣人民醫(yī)院 ， 廣東 韶關 512600 )

在我國人口老齡化進程不斷加劇背景下，每年行人工髖關節(jié)置換術的患者越來越多[1]，患病率逐漸升高，人工髖關節(jié)置換術作為治療髖關節(jié)病變的最有效手段[2]，在恢復髖關節(jié)功能 、提高患者生活質量方面療效確切。髖關節(jié)置換術中麻醉是關鍵環(huán)節(jié)，老年患者由于機體各器官功能衰退，免疫功能處于相對低下狀態(tài)，加之老年人多合并心腦血管疾病，因此對手術和麻醉的耐受性較差，存在較大的手術和麻醉風險。本研究分析了人工髖關節(jié)置換術中氣管插管全麻和腰硬聯(lián)合麻醉的麻醉效果及對血流動力學的影響，術后不良反應的發(fā)生率，現將結果報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2017年6月-2018年9月行髖關節(jié)置換術的老年患者72例為本實驗研究對象。實驗研究前秉承隨機分配原則將所有患者分成觀察組和對照組。所有患者經臨床診斷為股骨頸骨折，均確定行髖關節(jié)置換術，ASA分級在Ⅱ-III級之間。觀察組36例，男性22例、女性14例，最大年齡82歲，最小年齡60歲，合并糖尿病和高血壓例數分別為8例和5例；對照組36例，男性25例、女性11例，合并糖尿病和高血壓例數為7例和4例，對患者的一般臨床資料進行統(tǒng)計學分析，2組在性別、年齡、合并癥等方面無顯著的統(tǒng)計學差異(P >0.05)。

2 方法：2組患者入室常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、呼吸、脈搏、血氧飽和度，并行橈動脈穿刺置管術行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。觀察組患者采用腰硬聯(lián)合麻醉。患者取側臥位，選擇L2-3或者L3-4間隙穿刺，在穿刺成功后推注0.5%羅哌卡因2-3ml行蛛網膜下腔阻滯，同時向上行硬膜外腔置管，調整麻醉平面，確保麻醉平面在 T8以下。術中根據手術需求追加利多卡因和羅哌卡因維持麻醉，術中應用鼻導管吸氧。對照組患者采用氣管插管全麻。采用依托咪酯0.2mg/kg(廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20020511)、舒芬太尼0.2μg/kg(廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054172)、順式阿曲庫銨0.2mg/kg(廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20060869)和咪達唑侖0.06mg/kg(廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司(國產)，國藥準字H20031037)誘導，瑞芬太尼(廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030197)和丙泊酚(廠家：廣東嘉博制藥有限公司，迪施寧丙泊酚乳狀注射液，國藥準字H2005842)靜脈泵入維持麻醉，2種藥物應用劑量分別為0.5-1μg/kg/min和5mg/kg/h。2組術中均密切觀察血流動力學變化，當血壓下降超過基礎血壓的20%時給予麻黃堿，并加快輸液速度，當心率低于50次/min 時則給予阿托品[3]。

3 觀察指標：記錄術前、麻醉后或誘導時、術中、術畢(對照組組拔管時)BP、HR，觀察2組患者的麻醉效果，麻醉藥物的種類和用量，術后麻醉恢復時間，術后不良反應發(fā)生率及術后認知功能狀態(tài)等。將上述所有指標數據均進行統(tǒng)計學處理。

4 麻醉效果評價標準[4]：(1)優(yōu) ：患者術中沒有疼痛感 ，無臟器牽拉感 ，沒必要輔助用藥 ；(2)良 ：患者有輕微的痛感和 牽拉感 ，但可忍受 ，沒必要輔助用藥 ；(3)差 ：術中有明顯的疼 痛和牽拉感 ，不能忍受 ，需進行輔助用藥。 總有效率為(優(yōu) + 良)例數/總例數 × 100% 。

6 結果

6.1 2組患者各時間段BP、HR的變化對比：2組患者麻醉后的BP較麻醉前均有明顯下降(P<0.05)，對照組患者在拔管時血壓明顯增高，心律增快，觀察組麻醉后 BP、HR指標均明顯優(yōu)于對照組(P<0．01)，見表1。

表1 2組患者BP、HR的比較次/min)

6.2 2組麻醉效果的比較:觀察組患者麻醉優(yōu)良率為94.4%，對照組患者麻醉優(yōu)良率為91.7%，2組都取得了滿意的麻醉鎮(zhèn)痛效果，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組麻醉效果的比較(n，%)

6.3 麻醉藥物的種類及用量的比較，觀察組明顯少于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0．01)，觀察者的術后平均不良反應發(fā)生率比對照組低，麻醉恢復時間均比對照組短，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0．01)，見表3。

表3 麻醉藥物的對比及麻醉術后不良反應發(fā)生率及麻醉恢復時間的對比

6.4 2組患者術后認知功能狀態(tài)和精神狀況比較：觀察組患者術畢全部送回普通病房，且無出現煩躁和術后譫妄狀況。對照組患者有6例(16.7%)在拔管后出現煩躁， 用鎮(zhèn)靜藥后好轉，術畢有2例(占5%)清醒延遲，分別于2.5和3小時后拔管。

討 論

目前，髖關節(jié)疾病已經成為老年人群高發(fā)病癥之一[5]，容易造成老年患者行動功能受損，嚴重影響其生活質量。通常多對該病癥患者行人工髖關節(jié)置換術，該手術方法能夠從根本上改善患者步行功能，提高其生活質量[6]。

老年患者年齡較大，多患有不同類型基礎疾病，患者手術應激承受能力較差[7]，這對臨床手術效果及預后質量均會造成影響。髖關節(jié)置換術中麻醉是關鍵環(huán)節(jié)之一，其也是影響患者應激反應的主要條件之一[8]。本實驗共選取72例老年髖關節(jié)置換術患者，觀察組和對照組患者均36例，2組患者在臨床手術過程中分別接受腰硬聯(lián)合麻醉和全麻，結果顯示2組患者都取得了滿意的麻醉鎮(zhèn)痛效果，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組患者術中生命體征的變化，觀察組各項指標都優(yōu)于對照組，且從預后質量來看觀察組預后更好，相比于對照組患者術后麻醉恢復情況、拔管時間而言，觀察組患者均更短(P<0.01)；同時觀察組患者的術后不良反應發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.01)；觀察組的麻醉藥物的用藥量和種類均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義。綜上所述，全身麻醉和腰硬麻醉都是老年人髖關節(jié)置換術較合適的麻醉方式；但相對于全身麻醉，腰硬聯(lián)合麻醉對血液動力學干擾更少、術中生命體征更平穩(wěn)，術后并發(fā)癥發(fā)生率更低，麻醉藥用藥種類和劑量更小以及更低的費用，因此更適合臨床的應用。