龔 煒 袁文芳 郭寶珍 王麗華

( 1 東莞康華醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 ， 廣東 東莞 523000 ； 2 海南省博鰲國際醫(yī)院 )

85%的腦卒中患者在發(fā)病初期即表現(xiàn)有上肢功能障礙，可持續(xù)3-6個(gè)月，對(duì)患者的身體康復(fù)不利，采用合理有效的治療方法使腦卒中患者上肢功能早日實(shí)現(xiàn)部分或全部恢復(fù)是現(xiàn)階段亟待解決的問題[1]。本次研究探究A型肉毒毒素聯(lián)合虛擬訓(xùn)練對(duì)腦卒中后上肢功能恢復(fù)的影響，并對(duì)其作用機(jī)制進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：將我院于2016年8月-2018年3月期間收治的60例腦卒中后發(fā)生上肢功能障礙患者作為本次研究觀察對(duì)象，其中男38例，女22例；平均年齡(67.13±7.11)歲，平均病程(1.12±0.83)周；文化程度：大專及以上10例，高中及中專37例，初中及以下13例。按照隨機(jī)原則將患者分為A、B、C組，每組各20例，3組性別、年齡及病程等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均簽署知情同意書表示自愿參與研究，研究方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過并在其監(jiān)督下實(shí)施；排除發(fā)病前有精神疾病，卒中前已有癡呆表現(xiàn)，合并嚴(yán)重認(rèn)知障礙及失語，伴心、肺、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病，有影響功能恢復(fù)的神經(jīng)肌肉骨骼病變臨床不能配合治療者。

2 方法：給予C組常規(guī)康復(fù)治療：所有患者均進(jìn)行常規(guī)腦卒中康復(fù)訓(xùn)練，包括床上良姿位擺放、墊上訓(xùn)練、體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉促通治療、平衡協(xié)調(diào)功能訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、物理因子療法、作業(yè)治療、日常生活活動(dòng)能力(activities of daily Living，ADL)訓(xùn)練等?？祻?fù)訓(xùn)練每次30-60分鐘，每天1-2次。所有患者康復(fù)訓(xùn)練持續(xù)3周，根據(jù)病情需要選用適當(dāng)?shù)目汞d攣夾板或牽伸療法以抑制痙攣癥狀。所有患者在治療期間均不接受其它院外治療以及緩解肌痙攣藥物治療。在此基礎(chǔ)上給予B組A型肉毒毒素(BTX-A)注射聯(lián)合治療：BTX-A為衛(wèi)生部蘭州生物制品研究所研制的凍十結(jié)晶毒素(商品名：衡力)，每安瓿含BTX-A100u，注射時(shí)用滅菌蒸餾水將其稀釋至每0.1ml含5uBTX-A，即配即用。注射肌肉部位包括：肱二頭肌、橈側(cè)腕屈肌、尺側(cè)腕屈肌、指淺屈肌/指深屈肌、拇長(zhǎng)屈肌、掌長(zhǎng)肌。采用反向牽拉指壓法，由助手將患者上肢肢體擺放成屈肘、屈腕位，選擇痙攣肌肉最為突出的部位用記號(hào)筆標(biāo)記進(jìn)針位點(diǎn)。根據(jù)患者肌群大小，每肌群注射10-15個(gè)位點(diǎn)，每個(gè)位點(diǎn)注射5-10u。觀察患者注射前、后生命體征變化及有無毒副反應(yīng)發(fā)生。每塊肌肉的注射劑量及總劑量由靶肌大小及痙攣程度決定，1次注射全身總劑量不超過600u。給予A組肉毒毒素注射+虛擬訓(xùn)練+常規(guī)康復(fù)治療聯(lián)合治療：患者均只進(jìn)行1次BTX-A注射治療，使用方法同B組；虛擬訓(xùn)練：虛擬訓(xùn)練中應(yīng)用的虛擬現(xiàn)實(shí)操作系統(tǒng)(Kinect-xbox系統(tǒng)) ，患者可以通過姿勢(shì)來控制顯示器中人物的動(dòng)作， 對(duì)于下肢功能障礙不能站立的患者，可以坐在輪椅或有靠背的椅子上進(jìn)行訓(xùn)練，患者每天完成相應(yīng)的訓(xùn)練項(xiàng)目。訓(xùn)練中可依據(jù)患者的個(gè)體情況采用間歇訓(xùn)練法，間歇時(shí)間3-5分鐘，以患者感到疲勞有所緩解為度。訓(xùn)練時(shí)1名治療師協(xié)助患者調(diào)整姿勢(shì)，并防止患者跌倒。患者每周訓(xùn)練5天，15-45min/次，運(yùn)動(dòng)量根據(jù)患者訓(xùn)練后第2天的反應(yīng)做適當(dāng)調(diào)整。均給予所有患者連續(xù)3周的治療。

3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)患者治療前后上肢運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力、智力狀態(tài)及認(rèn)知功能缺損程度、腦卒中影響程度變化情況進(jìn)行觀察，對(duì)比3組治療前后神經(jīng)功能缺損程度及肌張力改善情況，分別以簡(jiǎn)化Fugl-Meyer上肢功能評(píng)定量表、Barthel指數(shù)、MMSE簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表、SIS腦卒中影響量表、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)、改良Ashworth肌張力評(píng)分表進(jìn)行評(píng)價(jià)。

5 結(jié)果

5.1 3組治療前后上肢運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力、智力狀態(tài)及認(rèn)知功能缺損程度、腦卒中影響程度變化情況比較：治療前3組上肢運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力、智力狀態(tài)及認(rèn)知功能缺損程度、腦卒中影響程度均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療后A組Fugl-Meyer上肢功能評(píng)定量表評(píng)分、MMSE量表得分、Barthel指數(shù)及SIS量表得分均明顯較B、C2組高，且P<0.05，組間評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳情見表1。

表1 3組治療前后上肢運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力、智力狀態(tài)及認(rèn)知功能缺損程度、腦卒中影響程度變化情況對(duì)比分)

注:同組治療前后相比，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，①P<0.05；治療后組間相比，數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，②P<0.05。

5.2 3組治療前后神經(jīng)功能缺損程度及肌張力變化情況比較：治療前3組治療前后神經(jīng)功能缺損程度及肌張力差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后A組NIHSS量表得分及改良Ashworth評(píng)分均顯著低于B、C2組，2組評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳情見表2。

表2 3組患者治療前后神經(jīng)功能缺損程度及肌張力情況變化對(duì)比分)

注:同組治療前后相比，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，③P<0.05；治療后組間相比，數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，④P<0.05。

討 論

針對(duì)腦卒中造成運(yùn)動(dòng)功能障礙的原因目前尚未明確，但有學(xué)者提出腦卒中患者的神經(jīng)中樞出現(xiàn)不同程度的損傷，從而導(dǎo)致低級(jí)中樞神經(jīng)無法被控制，使患肢的交感神經(jīng)功能受到損傷，肌肉運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)[2-3]。A型肉毒毒素中加入了人血清蛋白，注入人體后將產(chǎn)生相應(yīng)的免疫球蛋白G，即A型肉毒毒素抗體，一旦機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生抗體，再注入A型肉毒毒素將產(chǎn)生抗原體結(jié)合，從而失去肌肉麻痹的臨床療效，可有效改善患者腦卒中后上肢功能痙攣、麻木等癥狀[4]。虛擬訓(xùn)練是運(yùn)用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行肢體功能相關(guān)訓(xùn)練，令患者在虛擬環(huán)境中跟隨計(jì)算機(jī)程序?qū)W習(xí)諸如倒茶、烹飪、打掃及購物等日常行為，不僅給患者提供了極富真實(shí)性的虛擬環(huán)境，使其有身臨其境的感受，也極大提高了患者參與康復(fù)的積極性與主動(dòng)性，和真實(shí)環(huán)境中康復(fù)訓(xùn)練的結(jié)果相比，虛擬環(huán)境中動(dòng)作技能學(xué)習(xí)及運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的效果更好，可保證訓(xùn)練指導(dǎo)跨條件的一致性，并降低錯(cuò)誤操作導(dǎo)致危險(xiǎn)的可能性，對(duì)患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的改善及日常生活活動(dòng)能力的提高均具有重要意義[5]。本次研究中，A組采用A型肉毒毒素注射+虛擬訓(xùn)練+常規(guī)康復(fù)治療，患者治療后后上肢運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力、智力狀態(tài)及認(rèn)知功能缺損程度、腦卒中影響程度變化情況、神經(jīng)功能缺損程度及肌張力改善狀況均明顯較B、C2組優(yōu)，且組間數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合A型肉毒毒素及虛擬訓(xùn)練，有利于患者上肢功能恢復(fù)。

綜上所述，在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上給予腦卒中后發(fā)生上肢功能障礙患者A型肉毒毒素注射聯(lián)合虛擬訓(xùn)練臨床效果顯著，可有效改善患者的上肢功能，促進(jìn)精神狀態(tài)及神經(jīng)功能的恢復(fù)，值得臨床推廣。