李淑霞 林洪穩(wěn)

( 定陶區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)室 ， 山東 菏澤 274100 )

脊髓損傷(spinal cord iIljury，SCI)是一種較常見的嚴(yán)重致殘性病變，損傷后常導(dǎo)致運(yùn)動、感覺、括約肌及自主神經(jīng)功能障礙[1]，據(jù)2001年的研究數(shù)據(jù)顯示[2]，SCI發(fā)病率約10.4-83人/100萬，其中因SCI導(dǎo)致的截癱或四肢癱患者在中國高達(dá)40萬人，并以每年超過10000人的速度遞增。此類患者受身體功能影響，很多人生活不能自理，并且可由此而產(chǎn)生許多并發(fā)癥，極易產(chǎn)生焦慮、恐懼、敏感、脆弱等嚴(yán)重的心理問題，增加患者痛苦，往往會對患者的生存質(zhì)量及其整個家庭的生活造成嚴(yán)重影響[3-4]，本研究通過對85例脊髓損傷伴功能障礙患者采取不同的護(hù)理干預(yù)方法，重點(diǎn)觀察其對患者生存質(zhì)量的影響，現(xiàn)將研究成果報告如下。

臨床資料

1 一般資料：本研究病例資料來源于2016年1月-2018年1月我院收治的脊髓損傷伴功能障礙患者。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)確診為脊髓損傷，并出現(xiàn)運(yùn)動、感覺、括約肌以及植物神經(jīng)功能等不同程度的障礙；(2)年齡≥18歲；(3)病情穩(wěn)定，無進(jìn)一步加重；(4)具備正常的認(rèn)知與交流功能；(5)本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，如心肝腎等臟器功能不全者；(2)病情嚴(yán)重，必須依靠外界醫(yī)療設(shè)備維持生命體征者；(3)有精神病(史)者；(4)其它繼發(fā)性疾病影響智力而不能準(zhǔn)確配合調(diào)查者。最終85例患者符合本次納入標(biāo)準(zhǔn)，將其按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(n=42)與觀察組(n=43)，對照組中男性病人27人，女性病人15人，年齡45-77歲，平均年齡(64.85±6.12)歲；損傷部位：頸段損傷10例，胸段損傷18例，腰段損傷14例；文化程度：小學(xué)5例，中學(xué)19例，大專及以上l8例；觀察組中男性29例，女性14例，年齡均在45-76歲，平均年齡(64.53±6.18)歲；損傷部位：頸段損傷11例，胸段損傷18例，腰段損傷14例；文化程度：小學(xué)5例，中學(xué)20例，大專及以上l8例。本次研究實施前已獲得院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，將2組患者的一般資料錄入統(tǒng)計學(xué)中處理分析，差異對比均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，存在可比性。

2 方法：對照組采用常規(guī)臨床護(hù)理服務(wù)和檢查，包括常規(guī)按摩和按摩、留置導(dǎo)尿管、飲食指導(dǎo)、體位訓(xùn)練以及站立訓(xùn)練，并發(fā)癥預(yù)防以及疾病預(yù)后的后續(xù)調(diào)查。仔細(xì)觀察患者的癥狀和體征，并及時記錄。抓好護(hù)理人員的培訓(xùn)和管理，完善康復(fù)訓(xùn)練和護(hù)理規(guī)章制度，全面培訓(xùn)護(hù)理人員的SCI相關(guān)知識、操作技術(shù)和注意事項。做好心理護(hù)理，主動與患者溝通，積極回答家屬和患者的問題，消除負(fù)面情緒。 指導(dǎo)患者鍛煉肌肉功能，做深呼吸運(yùn)動，加速血液循環(huán)，確保排尿、排泄順暢，促進(jìn)身體恢復(fù)。觀察組在護(hù)理對照組的基礎(chǔ)上加強(qiáng)情感支持和健康教育，具體內(nèi)容如下：(1)健康教育。①專題講座：每個月月初舉行1次專題講座，主要內(nèi)容為“脊髓損傷伴功能障礙患者知識與情緒調(diào)節(jié)手冊”[6]。②家訪：為了獲得患者心理狀態(tài)的變化，加強(qiáng)情感溝通，患者出院后每月到家訪視(安排在中后期)。每次訪談保持在30分鐘以上，持續(xù)6個月。根據(jù)社區(qū)訪問的程序和原則，在訪問前1天，根據(jù)上次訪問的效果和現(xiàn)有健康問題，合理安排通過QQ或電話預(yù)約下一次健康教育內(nèi)容。③電話隨訪：每2周在1個月內(nèi)(每個月中旬和月底)安排1次干預(yù)措施，并在1個月后(本月底)進(jìn)行調(diào)整，共計6個月。耐心聽取患者的親身經(jīng)歷，了解患者在相應(yīng)月份干預(yù)后的情況。④建立病友QQ群：脊髓損傷患者的問題往往涉及隱私行為和部位[7]，如膀胱功能障礙，并常伴有活動功能障礙。部分患者難以面對面溝通，不一定能夠表達(dá)自己的真正想法，由于他們的自尊和羞怯造成患者的真正問題無法解決，而在這個非面對面的交流平臺上，每個人都可以面對問題，自由發(fā)言，沒有心理負(fù)擔(dān)，患者可以交流思想，分享經(jīng)驗，從而緩解心理壓力。(2)情感支持方法。情緒支持貫穿應(yīng)整個健康教育干預(yù)過程。①給予尊重：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分尊重患者并保護(hù)患者的隱私。②疏泄心理支持：脊髓損傷患者會產(chǎn)生焦慮、憤怒、悲傷、自憐等不健康的心理情緒，仔細(xì)傾聽可為患者提供適當(dāng)?shù)男睦韷毫Ψ趴諜C(jī)會。并給予鼓勵和安慰，引導(dǎo)患者保持積極的生活態(tài)度。③指導(dǎo)患者正確自我情緒管理的方法，包括情緒體征、影響因素和情緒管理，并教導(dǎo)病人使用放松、冥想等技巧來應(yīng)對負(fù)面情緒。④教會患者的有效溝通技巧，如何向他人表達(dá)自己的情緒(醫(yī)護(hù)人員、家人、朋友等)與他人分享你的情緒，積極與家人溝通，促進(jìn)家人情感間交流。

3 觀察指標(biāo)：(1)心理狀態(tài)。采用心理健康癥狀自評量表(Symptom check list-90，SCL-90)評分癥狀自評量表[8]，該量表包括90個條目，分為軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)和精神病性等9個分量表，每個條目以0-5級評分制度進(jìn)行評估，其中<1.8分為正常，1.8-2.0為輕度異常，2.1-3.0為中度異常，>3.0為重度異常，本次取其中軀體化、抑郁、焦慮、敵對、恐怖和精神病性等項目進(jìn)行調(diào)查，得分越高表示心理狀況越好，問卷各條目評定者信度范圍為0.82-0.95，信、效度良好；(2)生活質(zhì)量。采用簡易健康量表(The Mos 36-item Short Form Health Survey，SF-36)對2組患者生存質(zhì)量進(jìn)行評價[9]，此次研究圍繞量表中的生理機(jī)能(PF)、一般健康狀況(GH)、情感職能(RE)、軀體疼痛(BP)、社會功能(SF)、精神健康(MH)、生理職能(RP)、精力(VT)等8個維度來評價，共36個條目，各條目相加為該維度得分，個維度得分為0分(最差) -100分(最好)，分值越高患者生存狀況越好(除BP外)，問卷各條目評定者信度范圍為0.81-0.93，具有良好的信度和效度，能較敏感地反映患者生活質(zhì)量；(3)滿意度。采用紙質(zhì)問卷的調(diào)查形式，內(nèi)容包括護(hù)理人員服務(wù)態(tài)度、專業(yè)技能、住院環(huán)境、人文關(guān)懷等項目，每項內(nèi)容由10道單選題組成，每題1分，滿分10分，得分越高表示患者滿意度評價越高[10]。本次SCL-90評分與SF-36評分均與患者入選當(dāng)天(干預(yù)前)及護(hù)理后6個月(干預(yù)后)進(jìn)行評價。

5 結(jié)果

5.1 2組心理狀態(tài)對比：干預(yù)前2組患者SCL-90評分中所選指標(biāo)對比均無意義(P>0.05)；干預(yù)后觀察組軀體化、抑郁、焦慮、敵對、恐怖和精神病性等項目評分均明顯低于對照組，差異對比有意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者護(hù)理前后SCL-90評分對比分)

注:與干預(yù)前相比，#P<0.05；與對照組相比，*P<0.05。

5.2 2組生活質(zhì)量對比：干預(yù)前2組SF-36 各維度評分對比均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后2組SF-36各維度較干預(yù)前均有所提高(除BP得分減少之外)，組間對比顯示觀察組各指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，差異對比具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 2組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分對比分)

注:與干預(yù)前相比，#P<0.05；與對照組相比，*P<0.05。

5.3 2組滿意度對比：觀察組患者對護(hù)理工作的滿意度評價均優(yōu)于對照組，差異對比有意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者護(hù)理后滿意度對比分)

討 論

隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，施工現(xiàn)場的事故和跌倒傷害增加了脊髓損傷和功能障礙患者的數(shù)量，已成為一個常見的社會現(xiàn)象，脊髓損傷后常伴有運(yùn)動、感覺、括約肌和自主神經(jīng)功能障礙，發(fā)展至中晚期會出現(xiàn)全身并發(fā)癥，導(dǎo)致永久性殘疾，增加患者痛苦，甚至造成死亡[11-12]。近年來，隨著人類活動的擴(kuò)大，脊髓損傷的發(fā)病率逐漸增加。護(hù)理作為患者獲得最大康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在此項精細(xì)工作中，如何采取有效的醫(yī)療護(hù)理干預(yù)措施改善患者病情已成當(dāng)今我國乃至世界醫(yī)學(xué)界的一大難題，但是，目前仍缺乏統(tǒng)一的脊髓損傷標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理體系[13]。

有學(xué)者嘗試采用綜合性心理干預(yù)策略[14]，通過健康教育和心理疏導(dǎo)幫助患者正確的認(rèn)識和了解疾病，糾正過去傳統(tǒng)錯誤的認(rèn)知觀念，在醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)指導(dǎo)下，自覺養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣，取得了良好的效果，余麗靜[15]學(xué)者研究中經(jīng)過3個月的訪談、健康教育和家庭護(hù)理講座等干預(yù)后，神經(jīng)母細(xì)胞瘤和腎母細(xì)胞瘤患者心理狀態(tài)量表評分明顯優(yōu)于干預(yù)前。然而，國內(nèi)有關(guān)情感支持及健康教育對脊髓損傷伴功能障礙患者的研究仍然很少[16]。本研究試圖在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加強(qiáng)情緒支持和健康教育，并將其與單純常規(guī)護(hù)理的效果進(jìn)行比較：干預(yù)前2組患者SCL-90評分中所選指標(biāo)及SF-36評分對比均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后觀察組SCL-90評分中軀體化、抑郁、焦慮、敵對、恐怖和精神病性等項目評分均明顯低于對照組，觀察組SF-36評分中除BP得分較對照組減少之外，其他各項指標(biāo)均顯著高于對照組，差異對比有意義(P<0.05)，觀察組患者對護(hù)理工作的滿意度評價均優(yōu)于對照組，差異對比有意義(P<0.05)。與上述學(xué)者的研究成果相符，分析原因：在此次護(hù)理工作中加強(qiáng)健康教育與情感支持，通過多種途徑傳播疾病相關(guān)知識，滿足患者對于疾病知識的需求，及時為患者答疑解惑，有效消除患者的顧慮以及因知識缺乏所造成焦慮、緊張、恐懼等不良情緒[17]；由于脊髓損傷伴功能障礙的診治是一個復(fù)雜和持續(xù)的過程[18]，患者承受巨大的心理壓力，其家屬也在承擔(dān)著一定的心理負(fù)擔(dān)，在本次究中不僅對患者進(jìn)行了宣教，同時也對其照顧者(家屬)進(jìn)行一定的知識講解，讓患者與其家屬都能掌握基本的疾病知識，了解疾病診治過程，自覺參與到患者的治療中來，關(guān)心體貼患者，給予患者足夠的家庭支持，并且護(hù)理在此過程中也能充分了解患者及其家庭情況，及時發(fā)現(xiàn)患者面臨的問題，掌握其壓力來源，擬出合理的心理調(diào)整計劃，有效改善患者的心理狀態(tài)，提高生活質(zhì)量[19-20]。

綜上所述，為脊髓損傷患者采取情感支持及健康教育干預(yù)，有助于改善其心理狀態(tài)，使其保持良好的心理素質(zhì)，積極配合治療，進(jìn)而改善其生存質(zhì)量，促進(jìn)病情康復(fù)，有利于構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系，為醫(yī)療服務(wù)行業(yè)樹立良好口碑，具有重要的可推廣價值。本次研究中所存在的研究不足與局限性：(1)樣本選取存在一定局限性，主要以2016-2018年的患者為初始樣本，雖然按相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了篩選，但所選取的標(biāo)本是否合理有待商榷。(2)在本次研究效果評價中缺乏系統(tǒng)的生理指標(biāo)評估，研究的嚴(yán)謹(jǐn)性有待加強(qiáng)，在后續(xù)的研究中應(yīng)注意加入客觀指標(biāo)，使研究更具科學(xué)性。(3)樣本選取例數(shù)較少，臨床可進(jìn)一步擴(kuò)大研究對象人數(shù)，提升準(zhǔn)確性。