駱偉斌 惠州市第一人民醫(yī)院病案統(tǒng)計室

隨著醫(yī)療和衛(wèi)生的制度的不斷更新，現(xiàn)如今已經(jīng)充分用信息化的渠道來提高病案管理的科學(xué)化與規(guī)范化，同時為醫(yī)院奠定了管理質(zhì)量發(fā)展成標(biāo)準(zhǔn)化的堅定基礎(chǔ)。傳統(tǒng)的病案管理是建立在以紙質(zhì)病案作為唯一載體基礎(chǔ)上的管理方式,在90 年代中期我院初步實(shí)行了首頁計算機(jī)管理,但遠(yuǎn)不能滿足醫(yī)院管理對病案管理系統(tǒng)的需要和病案管理主動為醫(yī)院各方面和社會各界服務(wù)的要求,于2003 年初應(yīng)用了病案管理及數(shù)字化系統(tǒng),這一系統(tǒng)使醫(yī)療活動所產(chǎn)生的信息及時得到了更廣泛的開發(fā)和利用。病案管理及數(shù)字化計算機(jī)系統(tǒng)組成病案管理及數(shù)字化系統(tǒng)的應(yīng)用,就是將紙質(zhì)病案原件進(jìn)行圖像掃描,得到數(shù)字化的病案圖像,同時根據(jù)病案首頁以及病案內(nèi)頁面屬性為這些病案圖像編排索引,最終利用計算機(jī)軟件實(shí)現(xiàn)數(shù)字化病案資源的計算機(jī)管理與應(yīng)用。本文就數(shù)字化病案信息技術(shù)在醫(yī)院工作中的應(yīng)用探究進(jìn)行了綜述，具體如下。

1 病案

病案指按規(guī)范記錄病人疾病表現(xiàn)情況和診療情況的檔案，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)的病案管理部門按相關(guān)規(guī)定保存。不僅有紙質(zhì)的，還有電子文檔、醫(yī)學(xué)影像檢查膠片、病理切片等保存形式。指醫(yī)務(wù)人員記錄疾病診療過程的文件，它客觀地、完整地、連續(xù)的記錄了病人的病情變化、診療經(jīng)過、治療效果及最終轉(zhuǎn)歸，是醫(yī)療、教學(xué)、科研的基礎(chǔ)資料，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的原始檔案材料。

2 病案管理的現(xiàn)狀

病案管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，病案信息資源的開發(fā)和利用已成為醫(yī)院醫(yī)療、科研、管理以及為社會各界服務(wù)的重要手段。隨著社會信息化程度越來越高，為了讓病案這一寶貴信息庫發(fā)揮其大效用，采用現(xiàn)代化的管理方法來加強(qiáng)病案管理已勢在必行。目前，醫(yī)院病案管理中還存在不少問題有待解決。紙質(zhì)病案的保存會占用大量的房間，并且還要配備保存的設(shè)備如密集架、空調(diào)等，因?yàn)椴“覆恢苯觿?chuàng)造價值，造成了資源的浪費(fèi)。紙質(zhì)病案難以長期保存，這可能造成寶貴的醫(yī)學(xué)資料的損毀。特別是，查閱紙質(zhì)病案費(fèi)時、費(fèi)力，工作的勞動強(qiáng)度大，造成醫(yī)學(xué)資源難以被充分利用，發(fā)揮它的作用。醫(yī)院的病案信息是一個龐大的體系,信息資源十分豐富。然而,長期以來病案信息只是作為醫(yī)務(wù)人員診斷疾病和決定治療方案的依據(jù),其資源優(yōu)勢尚未充分開發(fā)和利用。因而,在當(dāng)前新形勢下充分認(rèn)識病案信息的特點(diǎn),研究病案信息的功能,探討利用病案信息的方法尤為重要。第一、利用病案信息制定醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展計劃。醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展計劃是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)思路在工作安排上的體現(xiàn)。當(dāng)前,醫(yī)療市場競爭激烈。醫(yī)院求生存、謀發(fā)展,就要考察醫(yī)療市場,把握動向,掌握主攻和研究方向,如疾病的發(fā)展情況、分布情況、醫(yī)療方法、醫(yī)療效果、工作效率、業(yè)務(wù)水平和管理水平等。這樣,只有借助病案的信息,才能為醫(yī)院決策者提供客觀形勢變化和服務(wù)對象需求的情況,審時度勢,制訂和修訂工作計劃,從而在競爭中立于不敗之地,更好地為人民的保健和醫(yī)療服務(wù)。第二、利用病案信息深化醫(yī)院內(nèi)部改革。醫(yī)院以病人為中心,為病人提供全方位的服務(wù),就要保證病人的權(quán)利,即病人有權(quán)了解治療過程、用藥和治療方案、收費(fèi)等情況。因此，采取數(shù)字化病案信息技術(shù)在醫(yī)院工作中的應(yīng)用探究十分的重要。

3 數(shù)字化技術(shù)管理病案信息方法

3.1 基本原理

原理為自然科學(xué)和社會科學(xué)中具有普遍意義的基本規(guī)律。是在大量觀察、實(shí)踐的基礎(chǔ)上，經(jīng)過歸納、概括而得出的。既能指導(dǎo)實(shí)踐，又必須經(jīng)受實(shí)踐的檢驗(yàn)。數(shù)字化文檔管理的基本原理是建立一套數(shù)字化文檔計算機(jī)管理系統(tǒng)，將傳統(tǒng)紙質(zhì)文檔進(jìn)行數(shù)字化加工（如掃描、拍攝等方式），形成電子影像文件，建立相關(guān)索引并存儲在海量存儲設(shè)備中（如磁盤陣列、NAS、IP-SAN 等），通過和相關(guān)信息管理系統(tǒng)的有效集成，最終以集成應(yīng)用平臺的形式實(shí)現(xiàn)數(shù)字化文檔管理的應(yīng)用價值。

3.2 技術(shù)應(yīng)用

數(shù)字化文檔管理是利用最先進(jìn)的IT 技術(shù)，如掃描技術(shù)、數(shù)字影像獲取與處理技術(shù)、數(shù)據(jù)庫技術(shù)、存儲技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)等，實(shí)現(xiàn)紙介質(zhì)信息向電子媒體信息的轉(zhuǎn)換和過渡，向目標(biāo)客戶提供文檔資料數(shù)據(jù)加工和信息管理服務(wù)。

4 數(shù)字化病案信息技術(shù)在醫(yī)院工作中的應(yīng)用臨床效果分析

李艷芳,樸玉臺,羅麗彬等的文獻(xiàn)中《采用電子病歷與醫(yī)療質(zhì)量計算機(jī)管理的應(yīng)用》一文中，通過電子病例來書寫，計算機(jī)來管理和監(jiān)控，得出數(shù)字化來管理病案的效果非常理想，解決常規(guī)的醫(yī)生書寫費(fèi)時，字跡了草等問題。

5 小結(jié)

病案信息共享的正面效應(yīng)主要體現(xiàn)在以下幾個方面：①提高對患者的診療質(zhì)量。病人取得病歷資料后,可據(jù)這個病歷資料從不同角度對診療過程及結(jié)果進(jìn)行評價,任何環(huán)節(jié)有處理不當(dāng)?shù)那闆r,都可能導(dǎo)致醫(yī)患糾紛這個嚴(yán)重的社會問題,這在客觀上促使醫(yī)務(wù)人員更加自覺鉆研業(yè)務(wù),提高診療水平。②改善醫(yī)療作風(fēng)。病案信息共享后,任何不規(guī)范的醫(yī)療行為都將成為指責(zé)醫(yī)方管理不善的理由,在患者和大眾的監(jiān)督下，促使醫(yī)務(wù)人員工作作風(fēng)更加嚴(yán)謹(jǐn)。③病案書寫及時,記錄詳盡。根據(jù)規(guī)定,每位醫(yī)務(wù)人員必須按時完成住院病歷、首次病程記錄、手術(shù)記錄及病程記錄等,沒有詳盡及時地記錄,一旦出現(xiàn)問題病歷被患者復(fù)印后再去修改、補(bǔ)充,都可能被懷疑偽造病歷。而圖文信息事業(yè)部當(dāng)前的研發(fā)重點(diǎn)是醫(yī)院紙質(zhì)病案的數(shù)字化[4]。從實(shí)際應(yīng)用和市場推廣的角度也是以提供數(shù)字化病案管理軟件和加工服務(wù)為切入點(diǎn)，幫助醫(yī)院客戶，即患者，解決當(dāng)前病案管理工作中存在的問題以及我們忽視的潛在的問題：要使患者的病案原件保存好、資料保持完整、數(shù)據(jù)要十分安全、信息共享和患者使用便利等方面的問題，在傳統(tǒng)病案管理向電子病歷發(fā)展的過程中，數(shù)字化病案管理切實(shí)起到了應(yīng)用形式轉(zhuǎn)換的橋梁作用，提高了病案最大化的利用效率的同時，也減輕了紙質(zhì)病案儲存及維護(hù)的壓力。