李 娟，武化云，高 楊，趙衛(wèi)良，肖 倩

顱腦手術，特別是顱后窩手術患者，是術后傷口愈合不良的高發(fā)人群，文獻[1]報道，開顱Ⅰ類切口中，術后傷口感染率為17.26%,顱后窩入路手術的感染率為18.82%。一旦傷口感染導致腦脊液漏，不僅延長住院時間，增加經(jīng)濟負擔，還會繼發(fā)中樞性感染，危及生命[2]。傷口愈合不良已成為神經(jīng)外科醫(yī)師常面臨的一個難題[3]。近年來，傷口治療作為在新的醫(yī)療理念背景下發(fā)展起來的一項?？谱o理工作，逐漸有由專業(yè)傷口治療護師取代傳統(tǒng)由醫(yī)師負責進行傷口換藥的趨勢。本研究采用醫(yī)護一體化模式[4]，由護士與醫(yī)師相互協(xié)作配合，醫(yī)護共同參與,將醫(yī)護知識技能互補，發(fā)揮醫(yī)師和護師在各自領域的優(yōu)勢，為患者提供一個安全有保障的治護環(huán)境，降低了顱腦手術切口并發(fā)癥的發(fā)生率，效果滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年1-12月解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學中心神經(jīng)創(chuàng)傷外科收治的行顱后窩手術的患者107例。納入標準：行顱后窩擇期手術的患者，且手術切口為Ⅰ類切口。排除標準：術后轉入ICU或觀察期內死亡及出院者；術前傷口部位有損傷或瘢痕組織，如原傷口二次手術患者。于2018年7-8月構建醫(yī)護一體化傷口管理模式，選取實施模式前(2018年3-6月)的47例患者為對照組，其中男27例，女20例，平均(56.91±17.48)歲， 實施模式后(2018年9-12月)的60例患者為觀察組，其中男34例，女26例，平均(57.16±17.65)歲。兩組在性別、年齡、疾病種類、合并糖尿病、手術時間、術區(qū)引流、術前Braden評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,表1)，具有可比性。

表1 兩組顱后窩手術患者一般資料比較 (n；%)

1.2 護理措施 對照組采用常規(guī)模式，醫(yī)師根據(jù)

計劃及敷料滲出、脫落移位情況進行常規(guī)外科傷口換藥。觀察組采用醫(yī)護一體化傷口管理模式，由科室醫(yī)師、傷口治療師及責任護士組成醫(yī)護一體化組成傷口管理小組。筆者所在科室有1名國際傷口治療師(ET)，2名傷口?？谱o士(以下簡稱傷口護士)參與制定醫(yī)護一體化組成傷口管理方案，實施過程：(1)約定共同查房時間，醫(yī)師對傷口進行初步評估和診斷，提供整體傷口管理初步方案；傷口護士利用專業(yè)知識評估并記錄患者傷口情況，選用合適敷料，形成換藥方案，給予換藥。(2)外科清創(chuàng)、二期縫合、破入骨的傷口由醫(yī)師主導完成，其他傷口由傷口治療師負責專業(yè)指導。(3)傷口護士評估并記錄傷口情況，采集照片，并建立數(shù)據(jù)庫。(4)出院時傷口未痊愈的患者實施延續(xù)護理，傷口護士進行隨訪。傷口管理具體方法如下。

1.2.1 危險因素評估 制定頭部皮膚危險因素評估表，科學篩選高危人群，進行早期預防關鍵的第一步。壓瘡高危風險使用改良Braden量表，增加了高危因素評估及營養(yǎng)評估，高危因素評估，Braden評分≤13分且營養(yǎng)評估表評分≤18分的為褥瘡高危患者[5]，對高?；颊邌⒂眯畔⒒芾硎侄危瑒討B(tài)掌握，實時提醒。

1.2.2 應用減壓裝置 指導患者選擇合適的減壓枕，每2 h更換體位，間歇解除傷口處壓迫，恢復受壓部位的血液供應。文獻[6-9]提到有高分子聚氨酯C形凝膠頭圈、自制水袋法、自制決明子頭圈及氣墊床等，文獻[10]指出，在70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)壓力下，組織持續(xù)受壓2 h可引起皮膚組織不可逆性損害，聚氨酯材料可做到壓力不大于35 mmHg，不妨礙皮下血管的血液循環(huán)，所以臨床建議選擇聚氨酯材料護頸枕，可促進傷口愈合[11]。

1.2.3 健康教育 健康教育至關重要，指導患者正確的臥位，通過床旁教育、病友間教育及視頻影像、宣傳手冊等材料進行健康教育，告知患者切口愈合不良帶來的危害，并將健康教育評價結果及對知識的掌握納入到績效考核指標，以引起重視，更好地管理傷口。

1.4 結果 兩組患者手術傷口并發(fā)癥發(fā)生情況比較，觀察組優(yōu)于對照組,除皮下積液(χ2=1.934，P=0.164)外，其他方面比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。傷口愈合時間觀察組為(10.21±4.42) d，短于對照組的(12.87±5.74) d，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.680,P<0.05)。

表2 兩組顱后窩手術患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 (n；%)

注：與對照組相比,①P<0.05

2 討 論

醫(yī)護合作具有積極意義。有研究顯示，良好的醫(yī)護合作能夠增進照護質量，提高患者滿意度，改善患者臨床轉歸[12]。隨著傷口?？萍夹g的不斷發(fā)展，傷口?？谱o師數(shù)量增加, 傷口醫(yī)護一體化工作模式在臨床工作中得以進一步推廣，文獻[13]報道，臨床上對國內開展的傷口醫(yī)護一體化工作模式評價較高, 李卡等[14]在新型傷ET工作模式下研究其成本效益，發(fā)現(xiàn)新型傷口工作模式有利于減少患者住院時間和住院費用，提高醫(yī)療資源利用效率和傷口護理質量。本研究中，傷口?？谱o師在難愈性傷口換藥中發(fā)揮了重要作用，使用新型敷料處理感染傷口，使?jié)B液和感染得到了有效的控制，縮短了傷口愈合時間。

對本研究切口的并發(fā)癥病例資料及圖片進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，切口處壓力性損傷很常見，即切口處皮膚受壓后二次損傷，按照壓力性損傷的最新定義[15]，指位于骨隆突處、 醫(yī)療或其他器械下的皮膚和(或)軟組織的局部損傷，一些切口愈合不良的病例其嚴格意義上說還應屬于壓力性損傷的病例，其枕部皮膚缺乏脂肪組織，枕骨隆突處也無肌肉層保護，一旦表皮、真皮或包括兩者在內的部分皮膚破損即2期壓力性損傷，將迅速地進展為3期乃至4期，嚴重影響切口愈合。醫(yī)護一體化傷口管理的模式后，傷口治療師針對此問題，及時采取預防壓力的保護措施，效果顯著。

綜上所述，通過醫(yī)護一體化傷口管理，提高全體人員預防意識，及時評估危險因素，并給予合理干預，確保各項預防措施得到落實，使傷口并發(fā)癥發(fā)生率下降，方法值得推廣。