王 琴，李永誠(chéng)，馬 蘭，楊 蕓，李雪江

下頜阻生第三磨牙是臨床上最常見(jiàn)的一種阻生牙，處理不當(dāng)可引起多種并發(fā)癥，拔除阻生牙是最好的治療方法。筆者回顧分析2例拔除阻生牙后持續(xù)下唇麻木患者的術(shù)前影像資料、頜骨錐形束CT(cone beam CT,CBCT)和口腔全景片，研判阻生第三磨牙與下齒槽神經(jīng)的三維位置關(guān)系，分析拔牙術(shù)中牙齒受力與擠壓下齒槽神經(jīng)管的各種可能，總結(jié)術(shù)中的錯(cuò)誤操作，為臨床拔除阻生第三磨牙時(shí)減少下齒槽神經(jīng)損傷提供經(jīng)驗(yàn)借鑒，并分析術(shù)后頜骨錐形束CT，查找下齒槽神經(jīng)損傷的證據(jù)，評(píng)估經(jīng)二次手術(shù)恢復(fù)神經(jīng)功能的可行性。

1 病例報(bào)告

病例1：患者女，50歲，2016-05拍口腔全景片發(fā)現(xiàn)右下阻生第三磨牙阻生后拔除，牙根與下齒槽神經(jīng)管(inferior alveolar nerve canal,IANC)重疊，2018-11再次拍CBCT(圖1)。術(shù)后牙槽窩順利愈合，右下唇麻木2.5年未恢復(fù)。追溯術(shù)中麻醉效果好，術(shù)中暴露牙冠困難，多次中斷再次讀片，在挺出牙齒過(guò)程中，有短暫尖銳疼痛經(jīng)歷。復(fù)習(xí)術(shù)前CBCT影像，右下第三磨牙為融合根，根尖起自下頜升支內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)下，呈水平近中頰向低位埋伏阻生，下頜神經(jīng)管位于牙根頰側(cè)，自上而下從牙根頰側(cè)斜行向前下至牙頸部下方，該處IANC硬骨板消失，二者最為接近。影像阻力分析：完全埋伏阻生，牙體頰側(cè)、上方均有較厚骨皮質(zhì)覆蓋，向前上脫位第二磨牙可有阻擋。

病例2：患者女，46歲，左下智齒阻生至第二磨牙反復(fù)咬合痛，2016-06拍口腔全景片后拔除，麻醉效果好，在挺出牙齒過(guò)程中有短暫尖銳疼痛經(jīng)歷，術(shù)后拔牙窩順利愈合，左下唇麻木2.5年未恢復(fù)。復(fù)習(xí)術(shù)前口腔全景片示左下智齒牙長(zhǎng)軸平齊左側(cè)第二磨牙的髓室底呈近中中低位水平阻生，牙冠頸部上方有較厚骨板覆蓋，第二磨牙根部阻擋，左側(cè)IANC與根尖部頰側(cè)交匯重疊，交匯處根尖周硬骨板、IANC硬骨板均連續(xù)未中斷。術(shù)后2.5年CBCT(圖2)提示左下智齒下方IANC明顯縮窄，IANC白線向管中心移位。

圖1 下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)前頜骨

A.冠狀位IANC向根尖分支；B.冠狀位IANC距牙根1.2 mm；C.冠狀位IANC與牙根頸部接觸；D.冠狀位IANC離開(kāi)牙根頸部下行；E.牙長(zhǎng)軸矢狀斷面牙冠頰側(cè)及上方骨板覆蓋；F軸位牙冠髓室中心平第二磨牙根中部，牙位深在；G.合成全景片IANC影與牙根頸部重疊并下行。A-D顯示下IANC與智齒牙根關(guān)系，牙根頸部二者接觸；E、F顯示智齒頰舌向埋伏阻生、頰側(cè)及上方有較厚骨板覆蓋；G顯示從牙冠頰側(cè)頸部插入牙挺可直接擠壓神經(jīng)管，若上方去骨不足，向舌側(cè)或上方挺出時(shí)牙根頰側(cè)牙槽骨受擠壓，間接擠壓IANC，應(yīng)小心去除適量牙冠頰側(cè)骨板，充分去除上方骨板，斜形磨除牙冠近中部分，以髓室下方牙槽為支點(diǎn)，向上方挺出牙齒為宜

圖2 下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)術(shù)前、

A.術(shù)前全景片智齒根尖頰側(cè)與IANC重疊，根周膜連續(xù)，IANC硬骨板隱約可見(jiàn)無(wú)明顯縮窄；B.術(shù)后CBCT示2.5年拔牙創(chuàng)下方IANC變窄，IANC硬骨板白線向管中心移位，為術(shù)中神經(jīng)管受擠壓的征像

2 討 論

病例1全景片牙冠頸部上方有較厚骨板覆蓋，左側(cè)IANC自第三磨牙根尖頰側(cè)向前下走行，根周膜及IANC白線可見(jiàn)，近中第二磨牙阻擋，不能判斷牙冠頰側(cè)骨板情況及根尖頰側(cè)與神經(jīng)管距離。術(shù)中翻瓣后酌情去除牙冠頰側(cè)骨板，充分去除牙冠上方骨板，垂直截除近中牙冠部，從頰側(cè)向牙冠下方進(jìn)入牙挺，向前上方緩慢挺出牙體。若頰側(cè)去骨不足，牙挺僅能進(jìn)入牙冠頰側(cè)與頰側(cè)骨板之間，用力時(shí)產(chǎn)生冠向舌側(cè)根向頰側(cè)的應(yīng)力，擠壓根尖頰側(cè)神經(jīng)管，若牙冠上方去骨不足，此應(yīng)力更大，擠壓更重。

病例2為埋伏阻生，骨阻力大，術(shù)中應(yīng)去除牙冠頰側(cè)及上方骨板，為防止損傷右側(cè)IANC，牙體應(yīng)牙合向脫位，斜形截除牙冠前上方部分解除脫出時(shí)第二磨牙阻力。由于IANC走行于牙根頰側(cè)及牙頸部下方，以牙頸部頰側(cè)牙槽骨為支點(diǎn)容易直接擠壓下方神經(jīng)管，從頰側(cè)向舌側(cè)逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)挺出，容易因上方骨板去阻力不足而在牙根頰側(cè)產(chǎn)生極大應(yīng)力，間接擠壓牙根頰側(cè)神經(jīng)管。避免損傷IANC的做法，小心磨除牙冠頰側(cè)骨板，充分磨除牙冠上方骨板，截除牙冠近中部分，自髓室下方牙槽骨為支點(diǎn)向前上緩慢挺出牙體。

拔除下頜阻生第三磨牙引起的下牙槽神經(jīng)損傷占醫(yī)源性因素的81.5%，常見(jiàn)于暴力分牙，牙挺使用不當(dāng)，切割手機(jī)使用不當(dāng)，血腫形成，根尖炎性反應(yīng)擴(kuò)散，盲目取根，根骨粘連，牙根與神經(jīng)直接接觸，對(duì)牙槽窩盲目騷刮[1]。阻生牙與下齒槽神經(jīng)管密切程度越高，出現(xiàn)神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)越大，牙位于神經(jīng)管頰側(cè)風(fēng)險(xiǎn)更大，精準(zhǔn)設(shè)計(jì)超聲骨刀去骨不會(huì)造成永久性下齒槽神經(jīng)損傷[2]。此2例患者年齡稍長(zhǎng)，神經(jīng)管均從牙根頰側(cè)經(jīng)過(guò)，牙位深在，牙根與IANC很接近，二者交匯處根周硬骨板及神經(jīng)管硬骨板接近或接觸，術(shù)前影像可判斷根尖均未穿過(guò)神經(jīng)管或位于管內(nèi)，頰側(cè)及上方骨板厚實(shí)，向前脫位第二磨牙均有不同程度阻擋，術(shù)中損傷神經(jīng)管時(shí)均有短暫尖銳痛。損傷IANC原因?yàn)槿コ亲枇Σ怀浞?，從牙冠頰側(cè)向舌側(cè)挺出時(shí)牙根向頰側(cè)產(chǎn)生較大應(yīng)力擠壓神經(jīng)管所至。在觀察牙根和IANC間關(guān)系時(shí)，CBCT能夠很清楚地判斷二者三維關(guān)系[3,4]，判斷牙體脫位對(duì)IANC最不利和最有利的方向，指導(dǎo)去骨及截冠的位置和量，最大限度保護(hù)下齒槽神經(jīng)，因此對(duì)CBCT仔細(xì)閱片十分重要。在去阻力過(guò)程中應(yīng)用拔牙手機(jī)精細(xì)去骨截冠是保護(hù)下齒槽神經(jīng)的重中之重[1]，本組2例牙根與IANC均有密切交匯，任何錘擊分牙都增加下齒槽神經(jīng)損傷可能，應(yīng)避免使用。麻醉充分者如挺出牙體術(shù)中出現(xiàn)短暫銳痛提示IANC受過(guò)度擠壓可能，術(shù)后下唇麻木概率很大,應(yīng)及時(shí)糾正錯(cuò)誤操作。病例2術(shù)后CBCT提示，原左下第三磨牙根尖位置段IANC局部狹窄，神經(jīng)管白線向管中心移位，可能是IANC被擠壓證據(jù)，其術(shù)后下唇麻木為IANC壁塌陷壓迫下齒槽神經(jīng)所致，術(shù)后2.5年下唇麻木未恢復(fù)，若要恢復(fù)神經(jīng)功能，雖有CBCT明判及超聲骨刀微創(chuàng)操護(hù)航，神經(jīng)管減壓術(shù)中精準(zhǔn)定位及創(chuàng)傷評(píng)估尚有困難。