王 琴，李永誠，馬 蘭，楊 蕓，李雪江

下頜阻生第三磨牙是臨床上最常見的一種阻生牙，處理不當可引起多種并發(fā)癥，拔除阻生牙是最好的治療方法。筆者回顧分析2例拔除阻生牙后持續(xù)下唇麻木患者的術前影像資料、頜骨錐形束CT(cone beam CT,CBCT)和口腔全景片，研判阻生第三磨牙與下齒槽神經(jīng)的三維位置關系，分析拔牙術中牙齒受力與擠壓下齒槽神經(jīng)管的各種可能，總結術中的錯誤操作，為臨床拔除阻生第三磨牙時減少下齒槽神經(jīng)損傷提供經(jīng)驗借鑒，并分析術后頜骨錐形束CT，查找下齒槽神經(jīng)損傷的證據(jù)，評估經(jīng)二次手術恢復神經(jīng)功能的可行性。

1 病例報告

病例1：患者女，50歲，2016-05拍口腔全景片發(fā)現(xiàn)右下阻生第三磨牙阻生后拔除，牙根與下齒槽神經(jīng)管(inferior alveolar nerve canal,IANC)重疊，2018-11再次拍CBCT(圖1)。術后牙槽窩順利愈合，右下唇麻木2.5年未恢復。追溯術中麻醉效果好，術中暴露牙冠困難，多次中斷再次讀片，在挺出牙齒過程中，有短暫尖銳疼痛經(jīng)歷。復習術前CBCT影像，右下第三磨牙為融合根，根尖起自下頜升支內(nèi)側骨皮質(zhì)下，呈水平近中頰向低位埋伏阻生，下頜神經(jīng)管位于牙根頰側，自上而下從牙根頰側斜行向前下至牙頸部下方，該處IANC硬骨板消失，二者最為接近。影像阻力分析：完全埋伏阻生，牙體頰側、上方均有較厚骨皮質(zhì)覆蓋，向前上脫位第二磨牙可有阻擋。

病例2：患者女，46歲，左下智齒阻生至第二磨牙反復咬合痛，2016-06拍口腔全景片后拔除，麻醉效果好，在挺出牙齒過程中有短暫尖銳疼痛經(jīng)歷，術后拔牙窩順利愈合，左下唇麻木2.5年未恢復。復習術前口腔全景片示左下智齒牙長軸平齊左側第二磨牙的髓室底呈近中中低位水平阻生，牙冠頸部上方有較厚骨板覆蓋，第二磨牙根部阻擋，左側IANC與根尖部頰側交匯重疊，交匯處根尖周硬骨板、IANC硬骨板均連續(xù)未中斷。術后2.5年CBCT(圖2)提示左下智齒下方IANC明顯縮窄，IANC白線向管中心移位。

圖1 下頜阻生第三磨牙拔除術前頜骨

A.冠狀位IANC向根尖分支；B.冠狀位IANC距牙根1.2 mm；C.冠狀位IANC與牙根頸部接觸；D.冠狀位IANC離開牙根頸部下行；E.牙長軸矢狀斷面牙冠頰側及上方骨板覆蓋；F軸位牙冠髓室中心平第二磨牙根中部，牙位深在；G.合成全景片IANC影與牙根頸部重疊并下行。A-D顯示下IANC與智齒牙根關系，牙根頸部二者接觸；E、F顯示智齒頰舌向埋伏阻生、頰側及上方有較厚骨板覆蓋；G顯示從牙冠頰側頸部插入牙挺可直接擠壓神經(jīng)管，若上方去骨不足，向舌側或上方挺出時牙根頰側牙槽骨受擠壓，間接擠壓IANC，應小心去除適量牙冠頰側骨板，充分去除上方骨板，斜形磨除牙冠近中部分，以髓室下方牙槽為支點，向上方挺出牙齒為宜

圖2 下頜阻生第三磨牙拔除術術前、

A.術前全景片智齒根尖頰側與IANC重疊，根周膜連續(xù)，IANC硬骨板隱約可見無明顯縮窄；B.術后CBCT示2.5年拔牙創(chuàng)下方IANC變窄，IANC硬骨板白線向管中心移位，為術中神經(jīng)管受擠壓的征像

2 討 論

病例1全景片牙冠頸部上方有較厚骨板覆蓋，左側IANC自第三磨牙根尖頰側向前下走行，根周膜及IANC白線可見，近中第二磨牙阻擋，不能判斷牙冠頰側骨板情況及根尖頰側與神經(jīng)管距離。術中翻瓣后酌情去除牙冠頰側骨板，充分去除牙冠上方骨板，垂直截除近中牙冠部，從頰側向牙冠下方進入牙挺，向前上方緩慢挺出牙體。若頰側去骨不足，牙挺僅能進入牙冠頰側與頰側骨板之間，用力時產(chǎn)生冠向舌側根向頰側的應力，擠壓根尖頰側神經(jīng)管，若牙冠上方去骨不足，此應力更大，擠壓更重。

病例2為埋伏阻生，骨阻力大，術中應去除牙冠頰側及上方骨板，為防止損傷右側IANC，牙體應牙合向脫位，斜形截除牙冠前上方部分解除脫出時第二磨牙阻力。由于IANC走行于牙根頰側及牙頸部下方，以牙頸部頰側牙槽骨為支點容易直接擠壓下方神經(jīng)管，從頰側向舌側逆時針旋轉(zhuǎn)挺出，容易因上方骨板去阻力不足而在牙根頰側產(chǎn)生極大應力，間接擠壓牙根頰側神經(jīng)管。避免損傷IANC的做法，小心磨除牙冠頰側骨板，充分磨除牙冠上方骨板，截除牙冠近中部分，自髓室下方牙槽骨為支點向前上緩慢挺出牙體。

拔除下頜阻生第三磨牙引起的下牙槽神經(jīng)損傷占醫(yī)源性因素的81.5%，常見于暴力分牙，牙挺使用不當，切割手機使用不當，血腫形成，根尖炎性反應擴散，盲目取根，根骨粘連，牙根與神經(jīng)直接接觸，對牙槽窩盲目騷刮[1]。阻生牙與下齒槽神經(jīng)管密切程度越高，出現(xiàn)神經(jīng)損傷的風險越大，牙位于神經(jīng)管頰側風險更大，精準設計超聲骨刀去骨不會造成永久性下齒槽神經(jīng)損傷[2]。此2例患者年齡稍長，神經(jīng)管均從牙根頰側經(jīng)過，牙位深在，牙根與IANC很接近，二者交匯處根周硬骨板及神經(jīng)管硬骨板接近或接觸，術前影像可判斷根尖均未穿過神經(jīng)管或位于管內(nèi)，頰側及上方骨板厚實，向前脫位第二磨牙均有不同程度阻擋，術中損傷神經(jīng)管時均有短暫尖銳痛。損傷IANC原因為去除骨阻力不充分，從牙冠頰側向舌側挺出時牙根向頰側產(chǎn)生較大應力擠壓神經(jīng)管所至。在觀察牙根和IANC間關系時，CBCT能夠很清楚地判斷二者三維關系[3,4]，判斷牙體脫位對IANC最不利和最有利的方向，指導去骨及截冠的位置和量，最大限度保護下齒槽神經(jīng)，因此對CBCT仔細閱片十分重要。在去阻力過程中應用拔牙手機精細去骨截冠是保護下齒槽神經(jīng)的重中之重[1]，本組2例牙根與IANC均有密切交匯，任何錘擊分牙都增加下齒槽神經(jīng)損傷可能，應避免使用。麻醉充分者如挺出牙體術中出現(xiàn)短暫銳痛提示IANC受過度擠壓可能，術后下唇麻木概率很大,應及時糾正錯誤操作。病例2術后CBCT提示，原左下第三磨牙根尖位置段IANC局部狹窄，神經(jīng)管白線向管中心移位，可能是IANC被擠壓證據(jù)，其術后下唇麻木為IANC壁塌陷壓迫下齒槽神經(jīng)所致，術后2.5年下唇麻木未恢復，若要恢復神經(jīng)功能，雖有CBCT明判及超聲骨刀微創(chuàng)操護航，神經(jīng)管減壓術中精準定位及創(chuàng)傷評估尚有困難。