劉文劍，王文龍，饒文彬，陳玉生，魏華勇，饒海群

撕脫性斷指、斷腕常表現(xiàn)為指體、腕部斷端各組織離斷平面不一致，血管、皮膚損傷嚴(yán)重甚至缺損，再植難度大，短縮再植難以避免[1]。即使再植成功，后期患指(腕)外觀、功能往往較差。因此斷腕、斷指再植時(shí)盡量保全手指、腕部的長(zhǎng)度和功能已成為共識(shí)[2]。為避免短縮再植，需借助血管、皮瓣的轉(zhuǎn)移或游離移植完成再植。以往撕脫性斷指(腕)再植較多關(guān)注皮膚合并動(dòng)脈缺損的修復(fù)并重建血運(yùn)，而容易忽視皮膚合并靜脈缺損的修復(fù)和重建靜脈回流。我科2013-01至2018-06應(yīng)用游離靜脈血流橋接皮瓣一期修復(fù)背側(cè)皮膚合并靜脈缺損的撕脫性斷指、斷腕16例，修復(fù)創(chuàng)面同時(shí)重建靜脈回流，效果滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 斷指、斷腕16例中，男11例，女5例，年齡22～51歲，平均32歲。致傷原因：機(jī)器絞軋傷8例，皮帶碾壓傷5例，重物壓砸傷3例。受傷部位：腕部離斷3例，拇指離斷6例，示、中指離斷各3例，環(huán)指離斷1例。手術(shù)時(shí)機(jī)：16例均為急診手術(shù)，受傷至手術(shù)時(shí)間2～8 h。指背、腕背均伴有皮膚、靜脈缺損，皮膚缺損范圍2.0 cm×2.0 cm～17.0 cm×10.0 cm，靜脈缺損長(zhǎng)度2.5～12.0 cm，其中5例同時(shí)伴有掌側(cè)動(dòng)脈缺損。

1.2 手術(shù)方法 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行徹底清創(chuàng)，常規(guī)行斷指、斷腕再植手術(shù)，存有尺橈動(dòng)脈、指固有動(dòng)脈缺損即行靜脈移植修復(fù)，神經(jīng)、肌腱缺損二期修復(fù)，充分評(píng)估指背、腕背皮膚缺損范圍及靜脈缺損長(zhǎng)度。

斷指指背皮膚、靜脈缺損的修復(fù)采用游離前臂靜脈皮瓣修復(fù)，于前臂中下段掌側(cè)依指背創(chuàng)面的形狀、大小設(shè)計(jì)靜脈皮瓣。皮瓣盡量攜帶多條靜脈，至少包含2條，且靜脈長(zhǎng)度略超出皮瓣邊緣。將皮瓣順置移植至患指指背皮膚缺損處，皮瓣攜帶靜脈的近、遠(yuǎn)斷端分別與指背創(chuàng)面近、遠(yuǎn)端靜脈斷端吻合重建靜脈回流。如皮瓣攜帶皮神經(jīng)則與指背創(chuàng)面皮神經(jīng)吻合。前臂皮瓣供區(qū)直接縫合或植皮閉合。

斷腕腕背皮膚、靜脈缺損的修復(fù)，腕背部皮膚缺損面積較小時(shí)，仍采用游離前臂靜脈皮瓣修復(fù)，方法同斷指指背皮膚、靜脈缺損的修復(fù)。面積較大時(shí)采用游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)，依腕背部創(chuàng)面的形狀、大小，常規(guī)設(shè)計(jì)切取皮瓣。解剖游離出旋股外側(cè)動(dòng)脈降支，估計(jì)腕背部靜脈缺損的長(zhǎng)度切取足夠長(zhǎng)的血管蒂，包含動(dòng)脈及伴行靜脈。皮瓣移植至腕背部，旋股外側(cè)動(dòng)脈降支近端與橈動(dòng)脈吻合，伴行靜脈近、遠(yuǎn)斷端分別與腕背部創(chuàng)面近、遠(yuǎn)端靜脈斷端吻合，如有兩根伴行靜脈均作吻合。如皮瓣攜帶皮神經(jīng)則與腕背皮神經(jīng)吻合。大腿皮瓣供區(qū)直接縫合或植皮閉合。

1.3 結(jié)果 3例斷腕再植中2例腕背皮膚缺損應(yīng)用游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)，1例游離靜脈皮瓣修復(fù)，同期修復(fù)靜脈缺損，斷腕、皮瓣均存活良好。13例斷指再植中指背皮膚缺損均應(yīng)用游離靜脈皮瓣修復(fù)，同期修復(fù)靜脈缺損，1例中指再植后出現(xiàn)動(dòng)、靜脈危象，繼而靜脈皮瓣、再植指體壞死。1例拇指、1例示指再植后，靜脈皮瓣發(fā)生小部分壞死，但再植指體存活良好，皮瓣壞死部分經(jīng)換藥或植皮后愈合。其余10例斷指再植，斷指、皮瓣均存活良好。靜脈皮瓣面積2.5 cm×2.5 cm～5.0 cm×6.0 cm，股前外側(cè)皮瓣面積17.0 cm×10.0 cm、12.0 cm×8.0 cm。15例隨訪4～14個(gè)月，皮瓣無(wú)明顯臃腫，質(zhì)地良好，無(wú)觸痛，兩點(diǎn)辨識(shí)覺(jué)5～22 mm。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)分會(huì)斷指再植、上肢再植功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[3]，本組優(yōu)2例，良好12例，差1例。

1.4 典型病例 例1：男，35歲，皮帶絞傷致右拇指撕脫離體1.5 h入院，合并屈伸指肌腱從前臂抽出毀損，指背皮膚、靜脈缺損(圖1A)。急診行斷指再植術(shù)(圖1B)，并一期行游離前臂靜脈皮瓣修復(fù)指背皮膚、靜脈缺損，靜脈皮瓣包含3根淺靜脈，閉合創(chuàng)面同時(shí)重建拇指靜脈回流，皮瓣面積2.5 cm×3.5 cm。斷指、靜脈皮瓣完全存活(圖1C、D)。術(shù)后2個(gè)月拇指、皮瓣外形不臃腫，皮瓣質(zhì)地良好、略有色素沉著，無(wú)明顯攣縮(圖E)，皮瓣兩點(diǎn)辨識(shí)覺(jué)7 mm。術(shù)后4個(gè)月行拇指屈伸指肌腱重建術(shù)，術(shù)后14個(gè)月拇指功能評(píng)定優(yōu)(圖1F)。

例2：男，28歲，攪拌機(jī)絞傷致左腕部撕脫離體2 h入院，合并屈伸指肌腱、尺橈動(dòng)脈及正中神經(jīng)、尺神經(jīng)從前臂抽出。腕背部皮膚呈瓣?duì)钏好摚蟊称つw、靜脈缺損(圖2A)。急診行斷腕再植術(shù)(圖2B)，并一期行游離股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)腕背部皮膚、靜脈缺損(圖2C、D、E)，股前外側(cè)皮瓣血管蒂長(zhǎng)約12 cm，包含旋股外側(cè)動(dòng)脈降支及2根伴行靜脈，閉合創(chuàng)面同時(shí)重建腕部靜脈回流，皮瓣面積17.0 cm×10.0 cm。斷腕、靜脈皮瓣完全存活。術(shù)后4個(gè)月左手、皮瓣外形無(wú)明顯臃腫，皮瓣質(zhì)地良好，皮瓣兩點(diǎn)辨識(shí)覺(jué)15 mm，腕關(guān)節(jié)僵硬，各指能輕度屈曲，手功能評(píng)定差，需待二期功能重建(圖2F)。

圖1 游離前臂靜脈皮瓣修復(fù)右拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷合并指背皮膚、靜脈缺損

A.右拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷傷，屈伸指肌腱從前臂抽出毀損；B.拇指再植，合并指背皮膚、靜脈缺損，同側(cè)前臂設(shè)計(jì)靜脈皮瓣；C.游離前臂靜脈皮瓣一期修復(fù)拇指指背皮膚、靜脈缺損。術(shù)后3 d，再植拇指存活良好，靜脈皮瓣色澤蒼白(箭頭所示)；D.術(shù)后7 d，再植拇指存活良好，靜脈皮瓣色澤逐漸變?yōu)榉奂t色(箭頭所示)；E.術(shù)后4個(gè)月拇指、皮瓣不臃腫，皮瓣質(zhì)地良好，拇指行功能重建；F.術(shù)后14個(gè)月拇指屈曲、外展、對(duì)掌功能良好

圖2 游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)左腕部旋轉(zhuǎn)撕脫離斷合并腕背皮膚、靜脈缺損

A.左腕部旋轉(zhuǎn)撕脫離斷傷，屈伸指肌腱從前臂抽出毀損；B.腕部再植，合并腕背皮膚、靜脈缺損；C.右大腿設(shè)計(jì)并切取股前外側(cè)皮瓣；D.游離股前外側(cè)皮瓣血管蒂部長(zhǎng)約12 cm(箭頭所示)；E.游離股前外側(cè)皮瓣一期修復(fù)腕背皮膚、靜脈缺損。術(shù)后2周再植左手存活良好，皮瓣存活良好；F.術(shù)后4個(gè)月左手、皮瓣不臃腫，皮瓣質(zhì)地良好，各指能輕度屈曲、腕部僵硬

2 討 論

撕脫性斷指、斷腕固有的受傷機(jī)制常造成離斷組織包括皮膚、血管、神經(jīng)、肌腱及骨組織不在同一平面，損傷嚴(yán)重甚至缺損。指背、腕背皮膚因松弛容易呈瓣?duì)罨蛱酌摖钏好摚叶嘣斐善つw缺損，而指背、腕背靜脈同樣容易隨皮膚的撕脫而抽出造成缺損。斷指、斷腕再植中背側(cè)靜脈回流的重建對(duì)再植能否成功至關(guān)重要。以往更多關(guān)注斷指、斷腕再植中掌側(cè)皮膚、動(dòng)脈缺損的修復(fù)重建，較多報(bào)道了應(yīng)用血流橋接皮瓣即Flow-throgh皮瓣重建血運(yùn)并修復(fù)創(chuàng)面[4-6]，包括腕橫紋皮瓣、靜脈皮瓣和股前外側(cè)皮瓣等。但對(duì)于再植中出現(xiàn)的背側(cè)皮膚、靜脈缺損較少關(guān)注，通常采用靜脈移植重建靜脈回流，而皮膚缺損則利用臨近皮瓣修復(fù)[7]或是二期修復(fù)。單純靜脈移植二期修復(fù)皮膚缺損，血管因外露、感染等因素易繼發(fā)栓塞，進(jìn)而發(fā)生再植指(肢)體靜脈危象。而一期臨近皮瓣修復(fù)皮膚缺損易加重患指(肢)損傷，增高再植失敗率，況且一些背側(cè)皮膚缺損因面積過(guò)大無(wú)法用臨近皮瓣修復(fù)。針對(duì)面積較大的背側(cè)皮膚缺損采用腹部皮瓣修復(fù)，亦有體位不適、不方便血運(yùn)觀察和探查的缺陷。此時(shí)應(yīng)用游離靜脈血流橋接皮瓣包括靜脈皮瓣、游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)斷指、斷腕背側(cè)皮膚、靜脈缺損，閉合創(chuàng)面的同時(shí)重建靜脈回流，是一種較理想的方法。

靜脈皮瓣大體可分為動(dòng)脈血和靜脈血營(yíng)養(yǎng)的皮瓣[8]。本研究14例采用的靜脈皮瓣均屬于靜脈血營(yíng)養(yǎng)，皮瓣靜脈血來(lái)源于再植指(肢)體，皮瓣靠低血流、低氧合量的靜脈血在“迷宮式”靜脈網(wǎng)內(nèi)逆回流回微小靜脈甚至微小動(dòng)脈進(jìn)行物質(zhì)交換。因皮膚是低流量、低氧耗的器官，靜脈血足夠營(yíng)養(yǎng)皮瓣成活，這可能是此類靜脈皮瓣早期存活機(jī)制[9]，后期待皮瓣與受區(qū)創(chuàng)面愈合后血運(yùn)逐漸穩(wěn)定。靜脈皮瓣移植后，大部分皮瓣在早期皮瓣色澤呈蒼白(圖1D)，而后逐漸轉(zhuǎn)為粉紅色、紫紅色，皮瓣逐漸腫脹但較少起水泡，絕大部分皮瓣存活良好。待皮瓣與受區(qū)愈合，皮瓣最終接近正常色澤且腫脹消退，以上過(guò)程反映了營(yíng)養(yǎng)皮瓣的靜脈血低流量、低氧合量、低灌注量的這一特點(diǎn)[10]，面積較大的靜脈皮瓣，這一過(guò)程更明顯。筆者的經(jīng)驗(yàn)是，盡可能吻合兩條以上的靜脈數(shù)目以期增加靜脈皮瓣的血流量，且盡量將包含的靜脈置于皮瓣中央。除此之外針對(duì)斷指，還盡量吻合或移植靜脈修復(fù)2條指固有動(dòng)脈，加大皮瓣的供血量。本研究中1例出現(xiàn)斷指動(dòng)、靜脈危象，繼而靜脈皮瓣、斷指壞死，可能與僅吻合1條指固有動(dòng)脈造成靜脈皮瓣血流量不足有關(guān)。靜脈皮瓣為非生理皮瓣，要求皮瓣面積不能太大[11，12]。本組靜脈皮瓣面積最大為5.0 cm×6.0 cm，且存活較好，但靜脈皮瓣究竟面積多大容易出現(xiàn)壞死，值得探討。因此，此類皮瓣移植主要用于合并背側(cè)皮膚、靜脈缺損的斷指再植，針對(duì)背側(cè)皮膚、靜脈缺損較大的斷腕再植仍應(yīng)慎用。

游離股前外側(cè)皮瓣作為Flow-through皮瓣已廣泛用于肢體嚴(yán)重?fù)p傷的修復(fù)[6，13]。股前外側(cè)皮瓣具有修復(fù)皮膚、血管缺損，重建肢體血運(yùn)的功能，同時(shí)避免犧牲肢體一根主干血管，解剖位置相對(duì)固定。旋股外側(cè)動(dòng)脈降支平均長(zhǎng)度約30.3 cm(22.5～37.1 cm)，降支近端外徑約3.0 mm(2.2～4.0 mm)，伴有1～2根伴行靜脈[14]。上述特點(diǎn)決定股前外側(cè)皮瓣既是動(dòng)脈血流橋接皮瓣，又是靜脈血流橋接皮瓣的理想選擇。在斷腕再植時(shí)，應(yīng)用游離股前外側(cè)皮瓣橋接腕背靜脈缺損重建靜脈回流并修復(fù)創(chuàng)面時(shí)，應(yīng)將伴行的全部靜脈與腕背靜脈斷端吻合，不僅要滿足手部的靜脈回流還需保證皮瓣本身的靜脈回流，而不像本組斷指再植移植靜脈皮瓣時(shí)多吻合靜脈更多是考慮皮瓣需要足夠靜脈血管營(yíng)養(yǎng)。