劉文劍，王文龍，饒文彬，陳玉生，魏華勇，饒海群

撕脫性斷指、斷腕常表現(xiàn)為指體、腕部斷端各組織離斷平面不一致，血管、皮膚損傷嚴(yán)重甚至缺損，再植難度大，短縮再植難以避免[1]。即使再植成功，后期患指(腕)外觀、功能往往較差。因此斷腕、斷指再植時盡量保全手指、腕部的長度和功能已成為共識[2]。為避免短縮再植，需借助血管、皮瓣的轉(zhuǎn)移或游離移植完成再植。以往撕脫性斷指(腕)再植較多關(guān)注皮膚合并動脈缺損的修復(fù)并重建血運(yùn)，而容易忽視皮膚合并靜脈缺損的修復(fù)和重建靜脈回流。我科2013-01至2018-06應(yīng)用游離靜脈血流橋接皮瓣一期修復(fù)背側(cè)皮膚合并靜脈缺損的撕脫性斷指、斷腕16例，修復(fù)創(chuàng)面同時重建靜脈回流，效果滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 斷指、斷腕16例中，男11例，女5例，年齡22～51歲，平均32歲。致傷原因：機(jī)器絞軋傷8例，皮帶碾壓傷5例，重物壓砸傷3例。受傷部位：腕部離斷3例，拇指離斷6例，示、中指離斷各3例，環(huán)指離斷1例。手術(shù)時機(jī)：16例均為急診手術(shù)，受傷至手術(shù)時間2～8 h。指背、腕背均伴有皮膚、靜脈缺損，皮膚缺損范圍2.0 cm×2.0 cm～17.0 cm×10.0 cm，靜脈缺損長度2.5～12.0 cm，其中5例同時伴有掌側(cè)動脈缺損。

1.2 手術(shù)方法 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行徹底清創(chuàng)，常規(guī)行斷指、斷腕再植手術(shù)，存有尺橈動脈、指固有動脈缺損即行靜脈移植修復(fù)，神經(jīng)、肌腱缺損二期修復(fù)，充分評估指背、腕背皮膚缺損范圍及靜脈缺損長度。

斷指指背皮膚、靜脈缺損的修復(fù)采用游離前臂靜脈皮瓣修復(fù)，于前臂中下段掌側(cè)依指背創(chuàng)面的形狀、大小設(shè)計靜脈皮瓣。皮瓣盡量攜帶多條靜脈，至少包含2條，且靜脈長度略超出皮瓣邊緣。將皮瓣順置移植至患指指背皮膚缺損處，皮瓣攜帶靜脈的近、遠(yuǎn)斷端分別與指背創(chuàng)面近、遠(yuǎn)端靜脈斷端吻合重建靜脈回流。如皮瓣攜帶皮神經(jīng)則與指背創(chuàng)面皮神經(jīng)吻合。前臂皮瓣供區(qū)直接縫合或植皮閉合。

斷腕腕背皮膚、靜脈缺損的修復(fù)，腕背部皮膚缺損面積較小時，仍采用游離前臂靜脈皮瓣修復(fù)，方法同斷指指背皮膚、靜脈缺損的修復(fù)。面積較大時采用游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)，依腕背部創(chuàng)面的形狀、大小，常規(guī)設(shè)計切取皮瓣。解剖游離出旋股外側(cè)動脈降支，估計腕背部靜脈缺損的長度切取足夠長的血管蒂，包含動脈及伴行靜脈。皮瓣移植至腕背部，旋股外側(cè)動脈降支近端與橈動脈吻合，伴行靜脈近、遠(yuǎn)斷端分別與腕背部創(chuàng)面近、遠(yuǎn)端靜脈斷端吻合，如有兩根伴行靜脈均作吻合。如皮瓣攜帶皮神經(jīng)則與腕背皮神經(jīng)吻合。大腿皮瓣供區(qū)直接縫合或植皮閉合。

1.3 結(jié)果 3例斷腕再植中2例腕背皮膚缺損應(yīng)用游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)，1例游離靜脈皮瓣修復(fù)，同期修復(fù)靜脈缺損，斷腕、皮瓣均存活良好。13例斷指再植中指背皮膚缺損均應(yīng)用游離靜脈皮瓣修復(fù)，同期修復(fù)靜脈缺損，1例中指再植后出現(xiàn)動、靜脈危象，繼而靜脈皮瓣、再植指體壞死。1例拇指、1例示指再植后，靜脈皮瓣發(fā)生小部分壞死，但再植指體存活良好，皮瓣壞死部分經(jīng)換藥或植皮后愈合。其余10例斷指再植，斷指、皮瓣均存活良好。靜脈皮瓣面積2.5 cm×2.5 cm～5.0 cm×6.0 cm，股前外側(cè)皮瓣面積17.0 cm×10.0 cm、12.0 cm×8.0 cm。15例隨訪4～14個月，皮瓣無明顯臃腫，質(zhì)地良好，無觸痛，兩點(diǎn)辨識覺5～22 mm。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)分會斷指再植、上肢再植功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[3]，本組優(yōu)2例，良好12例，差1例。

1.4 典型病例 例1：男，35歲，皮帶絞傷致右拇指撕脫離體1.5 h入院，合并屈伸指肌腱從前臂抽出毀損，指背皮膚、靜脈缺損(圖1A)。急診行斷指再植術(shù)(圖1B)，并一期行游離前臂靜脈皮瓣修復(fù)指背皮膚、靜脈缺損，靜脈皮瓣包含3根淺靜脈，閉合創(chuàng)面同時重建拇指靜脈回流，皮瓣面積2.5 cm×3.5 cm。斷指、靜脈皮瓣完全存活(圖1C、D)。術(shù)后2個月拇指、皮瓣外形不臃腫，皮瓣質(zhì)地良好、略有色素沉著，無明顯攣縮(圖E)，皮瓣兩點(diǎn)辨識覺7 mm。術(shù)后4個月行拇指屈伸指肌腱重建術(shù)，術(shù)后14個月拇指功能評定優(yōu)(圖1F)。

例2：男，28歲，攪拌機(jī)絞傷致左腕部撕脫離體2 h入院，合并屈伸指肌腱、尺橈動脈及正中神經(jīng)、尺神經(jīng)從前臂抽出。腕背部皮膚呈瓣?duì)钏好?，腕背皮膚、靜脈缺損(圖2A)。急診行斷腕再植術(shù)(圖2B)，并一期行游離股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)腕背部皮膚、靜脈缺損(圖2C、D、E)，股前外側(cè)皮瓣血管蒂長約12 cm，包含旋股外側(cè)動脈降支及2根伴行靜脈，閉合創(chuàng)面同時重建腕部靜脈回流，皮瓣面積17.0 cm×10.0 cm。斷腕、靜脈皮瓣完全存活。術(shù)后4個月左手、皮瓣外形無明顯臃腫，皮瓣質(zhì)地良好，皮瓣兩點(diǎn)辨識覺15 mm，腕關(guān)節(jié)僵硬，各指能輕度屈曲，手功能評定差，需待二期功能重建(圖2F)。

圖1 游離前臂靜脈皮瓣修復(fù)右拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷合并指背皮膚、靜脈缺損

A.右拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷傷，屈伸指肌腱從前臂抽出毀損；B.拇指再植，合并指背皮膚、靜脈缺損，同側(cè)前臂設(shè)計靜脈皮瓣；C.游離前臂靜脈皮瓣一期修復(fù)拇指指背皮膚、靜脈缺損。術(shù)后3 d，再植拇指存活良好，靜脈皮瓣色澤蒼白(箭頭所示)；D.術(shù)后7 d，再植拇指存活良好，靜脈皮瓣色澤逐漸變?yōu)榉奂t色(箭頭所示)；E.術(shù)后4個月拇指、皮瓣不臃腫，皮瓣質(zhì)地良好，拇指行功能重建；F.術(shù)后14個月拇指屈曲、外展、對掌功能良好

圖2 游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)左腕部旋轉(zhuǎn)撕脫離斷合并腕背皮膚、靜脈缺損

A.左腕部旋轉(zhuǎn)撕脫離斷傷，屈伸指肌腱從前臂抽出毀損；B.腕部再植，合并腕背皮膚、靜脈缺損；C.右大腿設(shè)計并切取股前外側(cè)皮瓣；D.游離股前外側(cè)皮瓣血管蒂部長約12 cm(箭頭所示)；E.游離股前外側(cè)皮瓣一期修復(fù)腕背皮膚、靜脈缺損。術(shù)后2周再植左手存活良好，皮瓣存活良好；F.術(shù)后4個月左手、皮瓣不臃腫，皮瓣質(zhì)地良好，各指能輕度屈曲、腕部僵硬

2 討 論

撕脫性斷指、斷腕固有的受傷機(jī)制常造成離斷組織包括皮膚、血管、神經(jīng)、肌腱及骨組織不在同一平面，損傷嚴(yán)重甚至缺損。指背、腕背皮膚因松弛容易呈瓣?duì)罨蛱酌摖钏好?，且多造成皮膚缺損，而指背、腕背靜脈同樣容易隨皮膚的撕脫而抽出造成缺損。斷指、斷腕再植中背側(cè)靜脈回流的重建對再植能否成功至關(guān)重要。以往更多關(guān)注斷指、斷腕再植中掌側(cè)皮膚、動脈缺損的修復(fù)重建，較多報道了應(yīng)用血流橋接皮瓣即Flow-throgh皮瓣重建血運(yùn)并修復(fù)創(chuàng)面[4-6]，包括腕橫紋皮瓣、靜脈皮瓣和股前外側(cè)皮瓣等。但對于再植中出現(xiàn)的背側(cè)皮膚、靜脈缺損較少關(guān)注，通常采用靜脈移植重建靜脈回流，而皮膚缺損則利用臨近皮瓣修復(fù)[7]或是二期修復(fù)。單純靜脈移植二期修復(fù)皮膚缺損，血管因外露、感染等因素易繼發(fā)栓塞，進(jìn)而發(fā)生再植指(肢)體靜脈危象。而一期臨近皮瓣修復(fù)皮膚缺損易加重患指(肢)損傷，增高再植失敗率，況且一些背側(cè)皮膚缺損因面積過大無法用臨近皮瓣修復(fù)。針對面積較大的背側(cè)皮膚缺損采用腹部皮瓣修復(fù)，亦有體位不適、不方便血運(yùn)觀察和探查的缺陷。此時應(yīng)用游離靜脈血流橋接皮瓣包括靜脈皮瓣、游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)斷指、斷腕背側(cè)皮膚、靜脈缺損，閉合創(chuàng)面的同時重建靜脈回流，是一種較理想的方法。

靜脈皮瓣大體可分為動脈血和靜脈血營養(yǎng)的皮瓣[8]。本研究14例采用的靜脈皮瓣均屬于靜脈血營養(yǎng)，皮瓣靜脈血來源于再植指(肢)體，皮瓣靠低血流、低氧合量的靜脈血在“迷宮式”靜脈網(wǎng)內(nèi)逆回流回微小靜脈甚至微小動脈進(jìn)行物質(zhì)交換。因皮膚是低流量、低氧耗的器官，靜脈血足夠營養(yǎng)皮瓣成活，這可能是此類靜脈皮瓣早期存活機(jī)制[9]，后期待皮瓣與受區(qū)創(chuàng)面愈合后血運(yùn)逐漸穩(wěn)定。靜脈皮瓣移植后，大部分皮瓣在早期皮瓣色澤呈蒼白(圖1D)，而后逐漸轉(zhuǎn)為粉紅色、紫紅色，皮瓣逐漸腫脹但較少起水泡，絕大部分皮瓣存活良好。待皮瓣與受區(qū)愈合，皮瓣最終接近正常色澤且腫脹消退，以上過程反映了營養(yǎng)皮瓣的靜脈血低流量、低氧合量、低灌注量的這一特點(diǎn)[10]，面積較大的靜脈皮瓣，這一過程更明顯。筆者的經(jīng)驗(yàn)是，盡可能吻合兩條以上的靜脈數(shù)目以期增加靜脈皮瓣的血流量，且盡量將包含的靜脈置于皮瓣中央。除此之外針對斷指，還盡量吻合或移植靜脈修復(fù)2條指固有動脈，加大皮瓣的供血量。本研究中1例出現(xiàn)斷指動、靜脈危象，繼而靜脈皮瓣、斷指壞死，可能與僅吻合1條指固有動脈造成靜脈皮瓣血流量不足有關(guān)。靜脈皮瓣為非生理皮瓣，要求皮瓣面積不能太大[11，12]。本組靜脈皮瓣面積最大為5.0 cm×6.0 cm，且存活較好，但靜脈皮瓣究竟面積多大容易出現(xiàn)壞死，值得探討。因此，此類皮瓣移植主要用于合并背側(cè)皮膚、靜脈缺損的斷指再植，針對背側(cè)皮膚、靜脈缺損較大的斷腕再植仍應(yīng)慎用。

游離股前外側(cè)皮瓣作為Flow-through皮瓣已廣泛用于肢體嚴(yán)重?fù)p傷的修復(fù)[6，13]。股前外側(cè)皮瓣具有修復(fù)皮膚、血管缺損，重建肢體血運(yùn)的功能，同時避免犧牲肢體一根主干血管，解剖位置相對固定。旋股外側(cè)動脈降支平均長度約30.3 cm(22.5～37.1 cm)，降支近端外徑約3.0 mm(2.2～4.0 mm)，伴有1～2根伴行靜脈[14]。上述特點(diǎn)決定股前外側(cè)皮瓣既是動脈血流橋接皮瓣，又是靜脈血流橋接皮瓣的理想選擇。在斷腕再植時，應(yīng)用游離股前外側(cè)皮瓣橋接腕背靜脈缺損重建靜脈回流并修復(fù)創(chuàng)面時，應(yīng)將伴行的全部靜脈與腕背靜脈斷端吻合，不僅要滿足手部的靜脈回流還需保證皮瓣本身的靜脈回流，而不像本組斷指再植移植靜脈皮瓣時多吻合靜脈更多是考慮皮瓣需要足夠靜脈血管營養(yǎng)。