王 華，李懷康

膀胱淋巴瘤(lymphoma of the urinary bladder,LUB)是一種罕見疾病[1]，占淋巴結外淋巴瘤的0.2%，在膀胱腫瘤的占比小于1%[2]。最常見的組織學類型是彌漫性大B細胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma,DLBCL)，但Burkitt淋巴瘤(Burkitt’s lymphoma，BL)較為少見[3]。我科2018-11-19收治1例經診斷性電切術(transurethral resection of the bladder tumor,TURBT)初次診斷為DLBCL，經外院病理切片會診最終診斷為BL的病例。

1 病例報道

患者，女，58歲，因尿頻、尿急伴尿痛20 d于2018-11-19入院。一般情況尚可，查體：恥骨上膀胱區(qū)可觸及固定腫塊大小3 cm×4 cm，質硬、活動性差；全身未見其他陽性體征；家族無惡性腫瘤病史。血常規(guī)：中性粒細胞70.7%，余正常。尿常規(guī):紅細胞113/μl，白細胞943/μl 。CT檢查：膀胱各壁廣泛增厚，厚度約2 cm，增強可被強化。

入院后行腰麻下膀胱鏡檢查及膀胱腫物診斷性電切術。術中鏡下見：膀胱內多發(fā)丘陵狀腫物，表面粗糙，雙側輸尿管開口未見。在膀胱后壁切除部分丘陵狀腫物，深度達深肌層，共切取病理組織3塊。術后病理：(膀胱腫瘤)非霍奇金淋巴瘤，B細胞來源，類型考慮為DLBCL(圖1)。隨后患者轉院至解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心血液科住院治療，行病理會診仍考慮為DLBCL，行PET-CT檢查，左鎖骨區(qū)、胸骨兩旁、膈上及雙側盆壁多發(fā)淋巴結伴異常高代謝；腹盆腔內多發(fā)異常高代謝病變；考慮為淋巴瘤浸潤。明確診斷：非霍奇金淋巴瘤，高級別B細胞淋巴瘤。于2018-12-01第1療程給予R-CHOP方案治療，2018-12-02第2療程給予R-DAEPOCN方案治療，2019-01-10第3療程繼續(xù)給予R-DAEPOCN方案治療，第3療程結束后予以PET-CT復查：原左鎖骨區(qū)、胸骨旁、膈上及雙側盆壁多發(fā)淋巴結基本消失；原腹盆腔內多發(fā)異常高代謝病變較前基本消失。2019-02-13第4療程仍給予R-DAEPOCN方案治療。

患者2019-02-27攜病理切片至北京大學第三 附屬醫(yī)院行病理會診，結果示：致密腫瘤成分，可見“星空現象”，診斷為：膀胱BL。遂予以hyper-CAVD-B方案治療。后期對患者隨訪發(fā)現其仍在繼續(xù)化療，病情恢復較好。

圖2 Burkitt淋巴瘤病理圖片(HE，×400)

2 討 論

LUB臨床非常少見，好發(fā)于50～70歲，以女性多見[2]。其可以分為：(1)原發(fā)性，起源于膀胱的淋巴瘤，于身體其他部位未見淋巴瘤；(2)繼發(fā)性，由膀胱外淋巴瘤轉移而來[5]。其組織學類型最常見的3種分別是DLBCL(51.9%)、黏膜相關淋巴組織的邊緣區(qū)淋巴瘤(12.5%)(marginal zone lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue ，MALT)和濾泡型淋巴瘤(9.4%)，本報道發(fā)現的BL極其少見[3]。有學者指出，BL的發(fā)生與感染EB病毒(epstein-barr virus， EBV)有關[6]。以上組織類型相應的5年癌癥特異性生存率分別為DLBCL(51%)、MALT(88%)、濾泡型淋巴瘤(71%)和BL(56%)[3]。

LUB患者一般表現為肉眼血尿、尿頻尿急、排尿困難、夜尿增多及腰背部疼痛，多有慢性膀胱炎病史。其影像學表現主要為膀胱內壁可見新生物，其中70%為單發(fā)腫物，20%為多發(fā)腫物，10%為彌漫性膀胱壁增厚。對LUB的治療手段主要是在手術切除膀胱腫物后繼續(xù)行放療或化療，5年生存率可達到90%[7]。Rijo等[8]報道了1例尿道旁BL，并指出BL主要依靠形態(tài)學、免疫表型及細胞遺傳學特征確診。由于該型淋巴瘤的增生發(fā)展非?？欤医洺８[瘤溶解綜合征有關，所以及時確診至關重要。BL的治療包括大劑量應用烷化劑、大劑量的系統(tǒng)化療及囊內治療，或二者同時進行來施行中樞神經系統(tǒng)預防。BL對化療非常敏感，而對放療基本無效。本例采用hyper-CAVD-B方案進行化療，取得較好效果。

筆者認為，通過本例診斷有幾點需要注意：(1)CT檢查發(fā)現膀胱內壁異常，疑為新生物，予以取活檢行病理檢查，但患者膀胱有炎性反應，對普通膀胱鏡檢查難以耐受，且CT檢查只發(fā)現膀胱壁增厚，無明顯凸出新生物，普通膀胱鏡檢查行黏膜表淺活檢容易與炎性反應組織混淆。(2)TURBT對具有血尿的患者，影像學高度懷疑，但并無明顯膀胱典型腫瘤特征，特別是對普通膀胱鏡檢查無法耐受的患者，直接行麻醉下TURBT，避免了患者遭受膀胱鏡檢查的痛苦，能夠一次完成對孤立腫瘤切除，而明確病理診斷[9]。(3)對非典型性膀胱腫瘤，可更加仔細地觀察尿道、膀胱有無腫瘤，腫瘤發(fā)病部位，并優(yōu)化選擇獲取病理標本的位置及數量[9]。本例患者采用TURBT，取得病理組織完整，術后經多次病理會診最終確診為BL，對患者腫瘤分期及其治療、預后有重要意義。(4)羅華榮等[4]在進行腸道原發(fā)性淋巴瘤臨床病理分析時指出，DLBCL與BL的鑒別主要依靠其病理切片的特征性表現，前者病理切片HE染色后可見腫瘤組織彌漫分布，由中到大淋巴樣細胞組成，細胞圓形或卵圓形，核大，可見2～4個貼邊核仁或單個居中的核仁。后者病理切片HE染色后可見中等大小的瘤細胞呈鋪路石或鑲嵌樣排列，核分裂相多見，可見“星空現象”。本例患者至北京大學第三醫(yī)院進行病理會診正是因為觀察到明顯的“星空現象”而確診為BL。

泌尿系統(tǒng)的BL非常罕見，其治療有賴于精準地獲取組織標本，并快速地通過免疫組織化學方法確診，進而跟進強化化學藥物治療，其預后一般較好。