魏碧玉，劉永哲，常宇飛，高明龍

心肺轉(zhuǎn)流(cardiopulmonary bypass, CPB)的發(fā)展和完善使得嬰幼兒復(fù)雜先天性心臟病得以修復(fù)，但是43%的患兒術(shù)后發(fā)生腎、腦等重要器官并發(fā)癥，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥與嬰幼兒心臟術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間和病死率顯著相關(guān)[1]。腦氧飽和度(cerebral oxgen saturation,CrSO2)和中心靜脈動(dòng)脈二氧化碳與壓差(central venons orterial curbon droxide partial pressure diffonnce,Pcv-aCO2)是監(jiān)測(cè)氧供需平衡預(yù)測(cè)預(yù)后的新型指標(biāo)[2]，CrSO2低于50%提示患兒腦氧合差，與患兒心臟手術(shù)后ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)相關(guān)[2]，Pcv-aCO2可作為混合中心靜脈血氧飽和度的補(bǔ)充指標(biāo)識(shí)別微循環(huán)低灌注，高Pcv-aCO2與更長(zhǎng)的機(jī)械通氣時(shí)間、更長(zhǎng)的ICU停留時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥和病死率相關(guān)[3]。但是CrSO2、Pcv-aCO2在1歲以內(nèi)的嬰幼兒發(fā)紺型先心病圍術(shù)期預(yù)測(cè)ICU停留時(shí)間的研究較少，本研究通過比較不同ICU停留時(shí)間患兒的CrSO2、Pcv-aCO2，對(duì)ICU停留時(shí)間的預(yù)測(cè)作用，為早期識(shí)別缺氧事件，縮短患兒ICU停留時(shí)間，減少發(fā)紺型嬰幼兒心臟手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究由解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，已在中國臨床研究注冊(cè)中心注冊(cè)，注冊(cè)號(hào)：ChiCTR1800019190。選取2018年6-12月在解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心CPB下接受心臟手術(shù)0～1歲發(fā)紺型先心病患兒30例，所有入選對(duì)象監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≤1歲；(2)體重>2.5 kg；(3)術(shù)前血紅蛋白>100 g/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非發(fā)紺型先心病；(2)早產(chǎn)兒；(3)肝、腎、肺、腦等重要器官疾病；(4)術(shù)前動(dòng)脈乳酸(Lac)>2.5 mmol/L；(5)術(shù)前Pcv-aCO2>8 mmHg；(6)術(shù)前有搶救病史；(7)術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)重大并發(fā)癥，如死亡、心跳驟停、體外循環(huán)脫機(jī)困難等。

1.2 方法 患兒在病房建立靜脈通路入手術(shù)室，入室后連接監(jiān)護(hù)儀，常規(guī)監(jiān)測(cè)心率(HR)、經(jīng)皮脈搏血氧飽和度(SpO2)。采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的麻醉誘導(dǎo)方案，咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，芬太尼10 μg/kg，羅庫溴銨1 mg/kg，氣管插管后調(diào)節(jié)呼吸機(jī)(Drager Fabius Tiro)參數(shù)：新鮮氣體流量2 L/min，潮氣量8～10 ml/kg,呼吸頻率35～40次/min，吸呼比1∶1.5，吸入氧濃度50%～90%，維持患兒動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)在35～45 mmHg。超聲引導(dǎo)下行橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺測(cè)定動(dòng)脈壓、右側(cè)頸內(nèi)靜脈或股靜脈穿刺置入4.5 Fr三腔中心靜脈導(dǎo)管測(cè)定中心靜脈壓。麻醉維持采用靜吸復(fù)合麻醉，吸入1%～2%七氟烷，根據(jù)手術(shù)情況追加咪達(dá)唑侖、芬太尼和羅庫溴銨。術(shù)中補(bǔ)液采用醋酸林格氏液。圍術(shù)期根據(jù)血壓水平泵注腎上腺素和多巴胺。手術(shù)結(jié)束后帶管回ICU進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄入室SpO2，分別于氣管插管開放動(dòng)靜脈后(t1)、升主動(dòng)脈夾閉后5 min(t2)、升主動(dòng)脈開放后5 min(t3)、CPB結(jié)束(t4)、CPB結(jié)束后3 h(t5)、CPB結(jié)束后8 h(t6)、CPB結(jié)束后24 h(t7)記錄CrSO2、平均動(dòng)脈壓(MAP)、鼻咽溫度(T)，同時(shí)取中心靜脈和動(dòng)脈血，進(jìn)行血?dú)夥治?GEM Premier 3000)，分別記錄動(dòng)脈血乳酸(Lac)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、中心靜脈血二氧化碳分壓(PcvCO2)、動(dòng)脈血紅蛋白濃度(Hb)、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)計(jì)算Pcv-aCO2并記錄。記錄CPB時(shí)間，手術(shù)時(shí)間及ICU停留時(shí)間。根據(jù)ICU停留時(shí)間，將患兒分為S組(ICU停留時(shí)間≤9 d)、L組(ICU停留時(shí)間>9 d)，比較兩組患兒各個(gè)時(shí)間點(diǎn)Lac、CrSO2、Pcv-aCO2、PaCO2、SaO2、Hb、MAP、T。由同一位麻醉醫(yī)師進(jìn)行數(shù)據(jù)及標(biāo)本采集。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 兩組患兒的一般臨床資料對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(表1)。

指標(biāo)S組(n=18)L組(n=12)χ2/tP年齡(月)3.67±2.262.67±2.920.69>0.05性別>0.05 男(n;%)6(33.33)2(16.67) 女(n;%)12(66.67)10(83.33)體重(kg)5.06±1.184.20±1.011.36>0.05入室SpO2(%)87.33±4.2283.50±3.821.67>0.05手術(shù)時(shí)間(min)196.67±35.28232.50±66.571.26>0.05CPB(min)105.11±26.78134.00±44.281.46>0.05

注：S組.ICU停留時(shí)間≤9 d；L組. ICU停留時(shí)間>9 d

2.2 各時(shí)點(diǎn)PaCO2、SaO2、Hb、MAP、T比較 S組和L組各時(shí)間點(diǎn)PaCO2、SaO2、Hb、MAP、T比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

2.3 各時(shí)點(diǎn)Lac、CrSO2、Pcv-aCO2的變化 S組和L組Lac水平在各時(shí)點(diǎn)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；與S組相比，L組CrSO2在t1、t2、t3、t4明顯降低(P=0.005、0.010、0.048、0.023)，Pcv-aCO2在t5、t6、t7明顯增高(P=0.024、0.006、0.008)，其余時(shí)間點(diǎn)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表3)。

分組例數(shù)t1t2t3t4t5t6t7PaCO2(mmHg) S組1853.22±7.6934.89±3.0333.22±2.4834.89±5.2437.33±6.0734.56±2.9934.89±4.58 L組1254.50±7.2136.50±3.5933.33±2.9234.00±2.1634.00±3.5637.83±3.5335.17±4.45SaO2(%) S組180.94±0.041.00±0.001.00±0.001.00±0.000.99±0.020.98±0.010.98±0.01 L組120.95±0.041.00±0.001.00±0.001.00±0.000.99±0.010.99±0.010.99±0.00Hb(g/L) S組18120.22±25.7573.89±4.0192.89±2.51106.11±8.25128.56±20.49117.89±19.29110.44±9.33 L組12119.00±12.9776.67±2.1392.00±1.73108.00±5.74116.00±11.65113.83±18.91112.00±14.55MAP(mmHg) S組1858.11±8.1848.44±8.5656.11±9.8650.78±6.7864.11±4.3063.11±4.3162.66±2.31 L組1248.60±12.4843.40±2.9450.60±8.7850.40±7.2859.40±7.6659.20±4.1260.40±1.96T(℃) S組1836.84±0.4730.66±1.6435.18±1.5636.28±0.9136.68±0.4736.69±0.2436.73±0.22 L組1236.35±0.6831.60±2.0436.05±0.6536.50±0.4436.70±0.4636.72±0.1636.77±0.31

注：S組.ICU停留時(shí)間≤9 d；L組. ICU停留時(shí)間>9 d

組別例數(shù)t1t2t3t4t5t6t7Lac(mmol/L) S組180.70±0.212.83±0.933.61±1.214.24±1.423.00±0.861.81±0.521.38±0.60 L組120.93±0.233.62±0.764.65±1.004.72±0.723.07±0.432.10±0.361.82±1.39CrSO2(%) S組1859.67±2.2763.00±3.6752.51±2.5449.44±3.6053.04±3.3253.68±2.5857.29±3.77 L組1253.33±4.38①56.83±3.51①47.48±5.65①44.58±2.42①50.83±5.9051.72±5.3755.17±2.91Pcv-aCO2(mmHg) S組183.81±2.796.25±3.356.72±2.255.88±2.319.63±3.9812.71±3.107.36±3.03 L組125.83±2.116.50±0.505.33±2.216.83±1.7716.67±5.28①21.83±6.15①13.00±2.65①

注：S組.ICU停留時(shí)間≤9 d；L組. ICU停留時(shí)間>9 d；與S組相比，①P<0.05

3 討 論

發(fā)紺型先心病嬰幼兒CPB期間缺血再灌注損傷、全身炎癥反應(yīng)綜合征、微循環(huán)和細(xì)胞功能障礙，所以術(shù)后重要器官功能不全的發(fā)生率居高不下，ICU停留時(shí)間延長(zhǎng)，病死率增高[4]。圍術(shù)期實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)CrSO2聯(lián)合血?dú)庵蠵cv-aCO2可預(yù)測(cè)危重患者的不良結(jié)果[2]。本研究通過比較不同ICU停留時(shí)間患兒的CrSO2、Pcv-aCO2，確定CPB期間CrSO2降低、CPB結(jié)束后 Pcv-aCO2升高對(duì)ICU停留時(shí)間延長(zhǎng)有預(yù)測(cè)價(jià)值。

CPB期間乳酸濃度是一種可靠的監(jiān)測(cè)工具，先天性心臟手術(shù)后早期血乳酸水平升高對(duì)評(píng)估灌注充分性，預(yù)測(cè)不良預(yù)后都有重要意義[5]，但是本研究中ICU停留時(shí)間不同的兩組患兒在CPB期間和CPB結(jié)束后Lac水平并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。CPB期間乳酸升高，與低灌注、無氧代謝、高血糖、輸血乳酸產(chǎn)生增多及深低溫肝血流減少乳酸清除率降低有關(guān)[6]。研究表明，嬰幼兒CPB期間乳酸清除率較乳酸絕對(duì)濃度能更好評(píng)價(jià)灌注充分性，預(yù)測(cè)預(yù)后[7]。CPB結(jié)束后，Lac受超濾的影響，術(shù)后早期不能作為評(píng)價(jià)組織灌注的可靠指標(biāo)，研究表明，進(jìn)入ICU 6～12 h出現(xiàn)的遲發(fā)型高乳酸血癥并不代表組織缺氧，與預(yù)后的相關(guān)性差[5]。

國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，CPB期間CrSO2的變化先于血?dú)庵笜?biāo)可有效識(shí)別低灌注，CrSO2低于50%、低于基線值20%或CrSO2去飽和評(píng)分(CrSO2低于50%出現(xiàn)的秒數(shù)乘CrSO2基線值)增加都與術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥相關(guān)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，是臨床惡化的早期預(yù)測(cè)因子[8-10]。在心臟手術(shù)中預(yù)防CrSO2去飽和(CrSO2低于50%)，可降低重要器官功能障礙的發(fā)生，ICU停留時(shí)間縮短[11]。CPB結(jié)束后機(jī)體的組織灌注仍未恢復(fù)正常，在一項(xiàng)對(duì)發(fā)紺型先心病圍術(shù)期CrSO2變化的研究中發(fā)現(xiàn)，雖然CPB后CrSO2緩慢上升，但是仍未達(dá)到基線值，這種上升是大腦缺氧代償，腦血管反應(yīng)性擴(kuò)張動(dòng)脈血含量增多引起的，并不能體現(xiàn)患者術(shù)后真實(shí)的代謝情況[12]。本研究也表明CrSO2在嬰幼兒CPB期間可作為預(yù)測(cè)ICU停留時(shí)間的指標(biāo)，與以往結(jié)果一致。

Pcv-aCO2是反映全身組織灌注的重要標(biāo)志物，嬰幼兒心臟手術(shù)圍術(shù)期各種原因?qū)е碌慕M織灌注不足，無氧代謝都會(huì)引起Pcv-aCO2的增加[13]。研究發(fā)現(xiàn)，CPB期間高Pcv-aCO2組患者心臟手術(shù)后并發(fā)癥，ICU停留時(shí)間，病死率與低Pcv-aCO2組無顯著差異，且Pcv-aCO2與灌注參數(shù)相關(guān)性很差[14]。但是心臟術(shù)后患者進(jìn)入ICU后1 h，高Pcv-aCO2與機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、ICU停留時(shí)間延長(zhǎng)及心血管并發(fā)癥發(fā)生率升高有關(guān)。用于檢測(cè)不良結(jié)果的Pcv-aCO2的接受者操作特征曲線下面積比中心靜脈血氧飽和度和動(dòng)脈乳酸更好[15]。本研究結(jié)果是CPB期間S組和L組Pcv-aCO2無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，CPB結(jié)束后L組Pcv-aCO2顯著高于S組，可作為預(yù)測(cè)ICU停留時(shí)間的可靠指標(biāo)。與以往研究結(jié)果一致。

綜上所述，嬰幼兒心臟手術(shù)的預(yù)后是臨床關(guān)注的重點(diǎn)，術(shù)后并發(fā)癥、ICU停留時(shí)間和病死率對(duì)預(yù)后的判斷有重大意義，本研究確定在發(fā)紺型嬰幼兒心臟手術(shù)中 CPB期間CrSO2降低、CPB結(jié)束后 Pcv-aCO2升高對(duì)ICU停留時(shí)間延長(zhǎng)有預(yù)測(cè)作用，針對(duì)這些預(yù)測(cè)因子出現(xiàn)的異常值，及時(shí)調(diào)整從根本改善患兒灌注，減少并發(fā)癥及病死率。