魏碧玉，劉永哲，常宇飛，高明龍

心肺轉流(cardiopulmonary bypass, CPB)的發(fā)展和完善使得嬰幼兒復雜先天性心臟病得以修復，但是43%的患兒術后發(fā)生腎、腦等重要器官并發(fā)癥，研究發(fā)現(xiàn)術后并發(fā)癥與嬰幼兒心臟術后重癥監(jiān)護室停留時間和病死率顯著相關[1]。腦氧飽和度(cerebral oxgen saturation,CrSO2)和中心靜脈動脈二氧化碳與壓差(central venons orterial curbon droxide partial pressure diffonnce,Pcv-aCO2)是監(jiān)測氧供需平衡預測預后的新型指標[2]，CrSO2低于50%提示患兒腦氧合差，與患兒心臟手術后ICU住院時間延長相關[2]，Pcv-aCO2可作為混合中心靜脈血氧飽和度的補充指標識別微循環(huán)低灌注，高Pcv-aCO2與更長的機械通氣時間、更長的ICU停留時間和術后并發(fā)癥和病死率相關[3]。但是CrSO2、Pcv-aCO2在1歲以內(nèi)的嬰幼兒發(fā)紺型先心病圍術期預測ICU停留時間的研究較少，本研究通過比較不同ICU停留時間患兒的CrSO2、Pcv-aCO2，對ICU停留時間的預測作用，為早期識別缺氧事件，縮短患兒ICU停留時間，減少發(fā)紺型嬰幼兒心臟手術后并發(fā)癥的發(fā)生提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究由解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心倫理委員會批準，已在中國臨床研究注冊中心注冊，注冊號：ChiCTR1800019190。選取2018年6-12月在解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心CPB下接受心臟手術0～1歲發(fā)紺型先心病患兒30例，所有入選對象監(jiān)護人均簽署知情同意書。納入標準:(1)年齡≤1歲；(2)體重>2.5 kg；(3)術前血紅蛋白>100 g/L。排除標準：(1)非發(fā)紺型先心?。?2)早產(chǎn)兒；(3)肝、腎、肺、腦等重要器官疾??；(4)術前動脈乳酸(Lac)>2.5 mmol/L；(5)術前Pcv-aCO2>8 mmHg；(6)術前有搶救病史；(7)術中及術后出現(xiàn)重大并發(fā)癥，如死亡、心跳驟停、體外循環(huán)脫機困難等。

1.2 方法 患兒在病房建立靜脈通路入手術室，入室后連接監(jiān)護儀，常規(guī)監(jiān)測心率(HR)、經(jīng)皮脈搏血氧飽和度(SpO2)。采用統(tǒng)一標準的麻醉誘導方案，咪達唑侖0.1 mg/kg，芬太尼10 μg/kg，羅庫溴銨1 mg/kg，氣管插管后調(diào)節(jié)呼吸機(Drager Fabius Tiro)參數(shù)：新鮮氣體流量2 L/min，潮氣量8～10 ml/kg,呼吸頻率35～40次/min，吸呼比1∶1.5，吸入氧濃度50%～90%，維持患兒動脈二氧化碳分壓(PaCO2)在35～45 mmHg。超聲引導下行橈動脈或股動脈穿刺測定動脈壓、右側頸內(nèi)靜脈或股靜脈穿刺置入4.5 Fr三腔中心靜脈導管測定中心靜脈壓。麻醉維持采用靜吸復合麻醉，吸入1%～2%七氟烷，根據(jù)手術情況追加咪達唑侖、芬太尼和羅庫溴銨。術中補液采用醋酸林格氏液。圍術期根據(jù)血壓水平泵注腎上腺素和多巴胺。手術結束后帶管回ICU進一步監(jiān)護治療。

1.3 觀察指標 記錄入室SpO2，分別于氣管插管開放動靜脈后(t1)、升主動脈夾閉后5 min(t2)、升主動脈開放后5 min(t3)、CPB結束(t4)、CPB結束后3 h(t5)、CPB結束后8 h(t6)、CPB結束后24 h(t7)記錄CrSO2、平均動脈壓(MAP)、鼻咽溫度(T)，同時取中心靜脈和動脈血，進行血氣分析(GEM Premier 3000)，分別記錄動脈血乳酸(Lac)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、中心靜脈血二氧化碳分壓(PcvCO2)、動脈血紅蛋白濃度(Hb)、動脈血氧飽和度(SaO2)計算Pcv-aCO2并記錄。記錄CPB時間，手術時間及ICU停留時間。根據(jù)ICU停留時間，將患兒分為S組(ICU停留時間≤9 d)、L組(ICU停留時間>9 d)，比較兩組患兒各個時間點Lac、CrSO2、Pcv-aCO2、PaCO2、SaO2、Hb、MAP、T。由同一位麻醉醫(yī)師進行數(shù)據(jù)及標本采集。

2 結 果

2.1 一般情況 兩組患兒的一般臨床資料對比無統(tǒng)計學意義，具有可比性(表1)。

指標S組(n=18)L組(n=12)χ2/tP年齡(月)3.67±2.262.67±2.920.69>0.05性別>0.05 男(n;%)6(33.33)2(16.67) 女(n;%)12(66.67)10(83.33)體重(kg)5.06±1.184.20±1.011.36>0.05入室SpO2(%)87.33±4.2283.50±3.821.67>0.05手術時間(min)196.67±35.28232.50±66.571.26>0.05CPB(min)105.11±26.78134.00±44.281.46>0.05

注：S組.ICU停留時間≤9 d；L組. ICU停留時間>9 d

2.2 各時點PaCO2、SaO2、Hb、MAP、T比較 S組和L組各時間點PaCO2、SaO2、Hb、MAP、T比較，差異均無統(tǒng)計學意義(表2)。

2.3 各時點Lac、CrSO2、Pcv-aCO2的變化 S組和L組Lac水平在各時點均無統(tǒng)計學差異；與S組相比，L組CrSO2在t1、t2、t3、t4明顯降低(P=0.005、0.010、0.048、0.023)，Pcv-aCO2在t5、t6、t7明顯增高(P=0.024、0.006、0.008)，其余時間點均無統(tǒng)計學差異(表3)。

分組例數(shù)t1t2t3t4t5t6t7PaCO2(mmHg) S組1853.22±7.6934.89±3.0333.22±2.4834.89±5.2437.33±6.0734.56±2.9934.89±4.58 L組1254.50±7.2136.50±3.5933.33±2.9234.00±2.1634.00±3.5637.83±3.5335.17±4.45SaO2(%) S組180.94±0.041.00±0.001.00±0.001.00±0.000.99±0.020.98±0.010.98±0.01 L組120.95±0.041.00±0.001.00±0.001.00±0.000.99±0.010.99±0.010.99±0.00Hb(g/L) S組18120.22±25.7573.89±4.0192.89±2.51106.11±8.25128.56±20.49117.89±19.29110.44±9.33 L組12119.00±12.9776.67±2.1392.00±1.73108.00±5.74116.00±11.65113.83±18.91112.00±14.55MAP(mmHg) S組1858.11±8.1848.44±8.5656.11±9.8650.78±6.7864.11±4.3063.11±4.3162.66±2.31 L組1248.60±12.4843.40±2.9450.60±8.7850.40±7.2859.40±7.6659.20±4.1260.40±1.96T(℃) S組1836.84±0.4730.66±1.6435.18±1.5636.28±0.9136.68±0.4736.69±0.2436.73±0.22 L組1236.35±0.6831.60±2.0436.05±0.6536.50±0.4436.70±0.4636.72±0.1636.77±0.31

注：S組.ICU停留時間≤9 d；L組. ICU停留時間>9 d

組別例數(shù)t1t2t3t4t5t6t7Lac(mmol/L) S組180.70±0.212.83±0.933.61±1.214.24±1.423.00±0.861.81±0.521.38±0.60 L組120.93±0.233.62±0.764.65±1.004.72±0.723.07±0.432.10±0.361.82±1.39CrSO2(%) S組1859.67±2.2763.00±3.6752.51±2.5449.44±3.6053.04±3.3253.68±2.5857.29±3.77 L組1253.33±4.38①56.83±3.51①47.48±5.65①44.58±2.42①50.83±5.9051.72±5.3755.17±2.91Pcv-aCO2(mmHg) S組183.81±2.796.25±3.356.72±2.255.88±2.319.63±3.9812.71±3.107.36±3.03 L組125.83±2.116.50±0.505.33±2.216.83±1.7716.67±5.28①21.83±6.15①13.00±2.65①

注：S組.ICU停留時間≤9 d；L組. ICU停留時間>9 d；與S組相比，①P<0.05

3 討 論

發(fā)紺型先心病嬰幼兒CPB期間缺血再灌注損傷、全身炎癥反應綜合征、微循環(huán)和細胞功能障礙，所以術后重要器官功能不全的發(fā)生率居高不下，ICU停留時間延長，病死率增高[4]。圍術期實時監(jiān)測CrSO2聯(lián)合血氣中Pcv-aCO2可預測危重患者的不良結果[2]。本研究通過比較不同ICU停留時間患兒的CrSO2、Pcv-aCO2，確定CPB期間CrSO2降低、CPB結束后 Pcv-aCO2升高對ICU停留時間延長有預測價值。

CPB期間乳酸濃度是一種可靠的監(jiān)測工具，先天性心臟手術后早期血乳酸水平升高對評估灌注充分性，預測不良預后都有重要意義[5]，但是本研究中ICU停留時間不同的兩組患兒在CPB期間和CPB結束后Lac水平并無統(tǒng)計學差異。CPB期間乳酸升高，與低灌注、無氧代謝、高血糖、輸血乳酸產(chǎn)生增多及深低溫肝血流減少乳酸清除率降低有關[6]。研究表明，嬰幼兒CPB期間乳酸清除率較乳酸絕對濃度能更好評價灌注充分性，預測預后[7]。CPB結束后，Lac受超濾的影響，術后早期不能作為評價組織灌注的可靠指標，研究表明，進入ICU 6～12 h出現(xiàn)的遲發(fā)型高乳酸血癥并不代表組織缺氧，與預后的相關性差[5]。

國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，CPB期間CrSO2的變化先于血氣指標可有效識別低灌注，CrSO2低于50%、低于基線值20%或CrSO2去飽和評分(CrSO2低于50%出現(xiàn)的秒數(shù)乘CrSO2基線值)增加都與術后神經(jīng)并發(fā)癥相關，延長住院時間，是臨床惡化的早期預測因子[8-10]。在心臟手術中預防CrSO2去飽和(CrSO2低于50%)，可降低重要器官功能障礙的發(fā)生，ICU停留時間縮短[11]。CPB結束后機體的組織灌注仍未恢復正常，在一項對發(fā)紺型先心病圍術期CrSO2變化的研究中發(fā)現(xiàn)，雖然CPB后CrSO2緩慢上升，但是仍未達到基線值，這種上升是大腦缺氧代償，腦血管反應性擴張動脈血含量增多引起的，并不能體現(xiàn)患者術后真實的代謝情況[12]。本研究也表明CrSO2在嬰幼兒CPB期間可作為預測ICU停留時間的指標，與以往結果一致。

Pcv-aCO2是反映全身組織灌注的重要標志物，嬰幼兒心臟手術圍術期各種原因導致的組織灌注不足，無氧代謝都會引起Pcv-aCO2的增加[13]。研究發(fā)現(xiàn)，CPB期間高Pcv-aCO2組患者心臟手術后并發(fā)癥，ICU停留時間，病死率與低Pcv-aCO2組無顯著差異，且Pcv-aCO2與灌注參數(shù)相關性很差[14]。但是心臟術后患者進入ICU后1 h，高Pcv-aCO2與機械通氣時間延長、ICU停留時間延長及心血管并發(fā)癥發(fā)生率升高有關。用于檢測不良結果的Pcv-aCO2的接受者操作特征曲線下面積比中心靜脈血氧飽和度和動脈乳酸更好[15]。本研究結果是CPB期間S組和L組Pcv-aCO2無統(tǒng)計學差異，CPB結束后L組Pcv-aCO2顯著高于S組，可作為預測ICU停留時間的可靠指標。與以往研究結果一致。

綜上所述，嬰幼兒心臟手術的預后是臨床關注的重點，術后并發(fā)癥、ICU停留時間和病死率對預后的判斷有重大意義，本研究確定在發(fā)紺型嬰幼兒心臟手術中 CPB期間CrSO2降低、CPB結束后 Pcv-aCO2升高對ICU停留時間延長有預測作用，針對這些預測因子出現(xiàn)的異常值，及時調(diào)整從根本改善患兒灌注，減少并發(fā)癥及病死率。