黃祖根， 陳若淼， 雷 忱， 吳杉英， 黃循鐳， 王 彪

頭皮的血供豐富，頭皮手術切口大多可一期愈合[1]。但手術后術區(qū)感染仍是開顱手術后并不少見的并發(fā)癥，包括淺表或深部切口感染以及顱內感染。目前常用的開顱方法是在顱骨鉆鉆孔后，采用銑刀或線鋸切割顱骨，術后局部遺留直徑約1 cm的骨孔，頭皮覆蓋后，因為頭皮厚度，無法塌陷填充骨孔，從而形成死腔，造成頭皮下慢性感染；或者在早期沒有感染的情況下，局部瘢痕收縮，頭皮被牽拉向孔內，卡壓于骨孔銳利邊緣，逐漸壞死而外露，形成慢性感染，常規(guī)換藥無法治愈。部分患者亦可出現(xiàn)切口早期愈合后又逐漸出現(xiàn)點狀破潰、局部凹陷或隆起、切口裂開，經(jīng)換藥后長期不愈合，形成慢性頭皮下感染。手術后切口并發(fā)癥可導致術后恢復時間延長、醫(yī)療費用升高，有時甚至可導致疾病相關診療(如放化療)不能正常進行。本研究以顱骨碟形成形術結合持續(xù)負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)外引流術治療慢性頭皮下感染，觀察顱骨碟形成形術對開顱術后慢性頭皮下感染的治療效果。

1 臨床資料

1.1一般資料 收集2012年2月-2018年6月行開顱術后發(fā)生頭皮下慢性感染的患者18例，男性10例，女性8例，年齡(35±23)歲(12～64歲)。開顱手術原因：顱內腫瘤10例，腦出血血腫清除4例，顱腦外傷開顱減壓4例。部位：額頂部12例，顳頂部6例。感染時間為3～17月，患者均經(jīng)長期換藥、多次清創(chuàng)手術而經(jīng)久不愈或反復復發(fā)。

1.2手術方法 手術均在全麻下進行，切除瘺口周圍炎癥皮膚，沿原切口切開皮膚，掀起皮瓣，顯露瘺管所在，沿骨面刮除炎癥肉芽及瘺管，見炎癥肉芽主要在骨孔及截骨縫處(圖1A，B)，徹底清除肉芽組織以及暴露于炎癥范圍內的異物，包括線頭、醫(yī)用膠、補片、顱骨鎖等，注意保護硬腦膜的完整性；3%雙氧水及生理鹽水反復沖洗；以骨刀斜行截除開顱孔上半部分骨壁，使其成為淺碟狀骨創(chuàng)面(圖1C)。對于硬腦膜不完整的病例或者軟腦膜破裂、腦脊液漏者，則轉移帽狀腱膜及骨膜復合組織瓣填塞破口處。頭皮瓣直接復位拉攏全層垂直褥式縫合，皮膚量不足時可推移皮瓣修復，術后局部以VSD行持續(xù)負壓吸引1周，使頭皮瓣緊貼顱骨(圖1D)，負壓維持在26.6 kPa。術后根據(jù)術前取膿液培養(yǎng)藥敏結果給予敏感抗生素治療5 d，取引流液再次行細菌培養(yǎng)，如無細菌生長，則停藥。1周后去除負壓，拆線。炎癥范圍較大的則給予夾心法VSD負壓引流，在感染頭皮內外均放置VSD引流，4～5 d拔除頭皮下的VSD，縫合切口，切口表面繼續(xù)VSD引流1周后拆線。

1.3結果

1.3.1觀察結果 18例患者切口均一期愈合，未發(fā)生感染播散，術后隨訪1～6年未見復發(fā)，外觀上遺留一個淺凹陷，覆蓋于頭發(fā)下。

1.3.2典型病例 患者，男，46歲，因腦膜瘤在外院行開顱腦膜瘤切除術，術后1周出現(xiàn)切口溢液、流膿、裂開，換藥處理兩周后傷口無法愈合，遂轉診筆者科室。術前、術中所見，術中處理及術后情況見圖2。

2 討 論

開顱手術后感染，包括淺表或深部切口感染、顱內感染和其他部位感染。淺表切口感染通常經(jīng)切口局部的處理即可愈合，而深部切口感染則需手術干預移除骨瓣，配合抗生素治療，甚至需重癥監(jiān)護，遠期可導致死亡率升高[2]。本組患者均為開顱術后的切口頭皮下感染，排除顱骨及顱內感染。由于頭皮血運豐富，頭顱手術發(fā)生感染率并不高，文獻報道為2.5%～22%，多數(shù)集中在4%～5%[3-9]。更多學者關注顱內感染，對于頭皮感染的原因分析尚局限。Schipmann等通過回顧性研究認為，手術持續(xù)時間是開顱術后切口感染的主要獨立危險因素；既往手術史、開顱術后術區(qū)引流、其他系統(tǒng)合并疾病(如心血管疾病)是導致開顱術后淺表切口感染的獨立危險因素，人工材料(如生物膠、引流介質等)則是導致切口深部感染的獨立危險因素[2]。Yadla等研究發(fā)現(xiàn)，開顱術后早期(<3月)或延遲(>3月)行顱骨成形術并不會增加開顱術后術區(qū)感染的風險[10]。對于降低開顱術后感染風險的手段尚局限于術前備皮、術前抗生素應用、局部嚴格消毒、術中充分沖洗、不留異物、引流方式改進、縫合方式改進及手衛(wèi)生等[11-13]。實際上，顱骨鉆孔遺留死腔問題不容小覷。顱骨鉆孔遺留骨孔導致頭皮慢性感染的機制主要有兩方面：(1)骨孔內死腔形成。開顱鉆的直徑8～10 mm，而頭皮厚度3～10 mm，其中顳部較薄，枕部最厚，頂部次之(6～8 mm)，而頂部顱骨厚度男性為(6.66±1.5)mm，女性為(5.58±1.06)mm[14]。這么厚的頭皮是無法陷落于骨孔中、填塞骨孔內空腔的，由此造成死腔，積血積液，容易形成慢性感染性肉芽填充。一方面，開顱孔或骨折導致的骨缺損可阻礙后期的血管化[9]；另一方面，壞死的肌瓣、炎性肉芽組織等內源性異物也是導致硬膜外感染/非感染性炎癥滲出及增生的獨立危險因素[15]。內源性異物因缺乏血供可導致細菌潛藏、躲避抗生素治療，從而形成慢性感染，使創(chuàng)面愈合受阻[16]。額頂部感染就屬于這種情況。(2)骨孔銳利邊緣頂破皮膚。在沒有感染的情況下，骨孔內的積血機化，形成纖維瘢痕組織，收縮牽拉后頭皮被拉向孔底部，在骨孔銳利邊緣處對皮膚形成壓迫、剪切，最終皮膚萎縮，顱骨外露，形成感染。本組術前細菌培養(yǎng)均呈陽性結果，按常規(guī)處理后，效果不佳，原因在于未充分消滅死腔，最終炎癥反復。部分病例術中發(fā)現(xiàn)感染波及顱骨而去除骨瓣，未計入本組。

A：鉆顱孔存在死腔，導致慢性感染；B：纖維瘢痕組織收縮后頭皮向孔內牽拉，導致某一側皮膚被銳利的顱骨外板邊緣穿破，導致感染；C：鑿除骨孔邊緣銳利部分，鑿下骨質填入骨孔；D：頭皮復位，皮下已無死腔.圖1 開顱術骨孔導致局部炎癥模式圖以及處理模擬圖Fig 1 Local inflammatory pattern and treatment of simulated craniotomy with bone hole

A：開顱孔感染；B：術中見骨孔炎性肉芽；C：顱骨碟成形；D：夾心法VSD引流；E：取出VSD，縫合切口；F：術后2周.圖2 典型病例和處理流程Fig 2 Typical cases and processing flow

碟形成形術主要用于慢性骨髓炎的清創(chuàng)，通過削低骨孔邊緣高度，去除銳利的邊緣，并填充底部，使原有豎井狀的骨孔形成淺碟狀，頭皮可以輕易帖服，不留死腔。顱骨碎塊填塞于骨孔底部，要求徹底清創(chuàng)、沖洗，避免細菌殘留，引發(fā)感染，此類碎骨塊在顱頜面部易于成活，不容易發(fā)生骨壞死[17]。

異物存留是顱腦術后感染的重要危險因素[18]，切口縫合全部采用全層縫合，術區(qū)不遺留線結等任何人工材料，盡量減少術區(qū)感染。沒有縫合帽狀腱膜層的情況下，采用垂直褥式縫合，同樣能夠很好地對合皮膚，部分需要帽狀腱膜瓣的病例同樣是用褥式縫合牽引固定帽狀腱膜瓣遠端。皮膚外使用VSD裝置引流1周，負壓維持于200 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)左右[19]。VSD技術可以引流術區(qū)的滲出液，改善局部血運，減輕局部水腫，減少感染介質堆積，為切口愈合制造無菌環(huán)境，并且隔絕空氣、拉攏切緣，同時造成局部負壓，壓迫頭皮瓣，進一步壓緊骨孔，避免死腔形成[20-21]，從而避免感染。與常規(guī)清創(chuàng)手術相比，抗生素的使用時間大幅縮短。

本方法將碟形成形術應用于開顱后感染，通過削低骨孔邊緣高度，去除銳利邊緣，并填充底部，使原有豎井狀的骨孔形成淺碟狀，頭皮可以輕易帖服，皮膚外使用VSD引流，進一步貼緊頭皮及顱骨，更徹底地消滅死腔。對于感染嚴重的病例，頭皮與顱骨間再置入一層VSD輔料引流，形成夾心法VSD引流，可以全方位引流創(chuàng)面，加用持續(xù)沖洗，可以快速清除細菌，減少抗生素使用，促進肉芽生長，為二期縫合創(chuàng)造條件，從而提高治療效果，縮短治療時間，值得臨床推廣。