拜都如拉·艾尼吐 凱撒爾·吾甫爾 付毅 常煒 車勇

肺癌是臨床上發(fā)病率最高的呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤之一[1]。肺葉切除聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)被認(rèn)為是早期肺癌病人的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[2]，但是對(duì)于65歲以上的老年病人，由于各個(gè)器官系統(tǒng)功能退化，免疫力較低，是否可選擇肺葉切除術(shù)一直存有爭(zhēng)議[3-4]?；趯?duì)正常肺功能的輕微損傷和保留肺實(shí)質(zhì)等考慮，亞肺葉切除術(shù)成為老年早期肺癌病人的治療選擇之一。本研究旨在回顧性分析老年(年齡≥65歲)早期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)病人接受不同肺切除術(shù)后的殘余肺功能和術(shù)后復(fù)發(fā)率的差異[5]。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2014年1月～2015年12月間我院胸外科接受肺腺癌手術(shù)的早期(T1aN0)非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)病人164例，其中男性98例，女性66例，年齡65～82歲，平均年齡(73.05±4.17)歲。術(shù)前均進(jìn)行臨床分期和心肺功能評(píng)估。術(shù)前癌癥分期通過(guò)PET/CT，或胸部和腹部CT結(jié)合增強(qiáng)腦磁共振成像/CT和全身骨骼閃爍掃描進(jìn)行評(píng)估。臨床分期采用第八版AJCC/UICC分期標(biāo)準(zhǔn)[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)外科醫(yī)生來(lái)自同一外科團(tuán)隊(duì)；(2)年齡≥65歲；(3)術(shù)后石蠟切片病理檢查證實(shí)為原位癌和NSCLC；(4)早期(T1aN0)肺腺癌，經(jīng)術(shù)前胸部CT顯示腫瘤直徑≤3 cm；(5)符合胸腔鏡手術(shù)指征[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前新輔助治療；術(shù)前系統(tǒng)評(píng)估考慮惡性胸腔積液、N3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或胸外轉(zhuǎn)移；同時(shí)行縱隔腫物切除、食管修復(fù)等非肺手術(shù)；轉(zhuǎn)移性肺癌；同時(shí)行雙側(cè)手術(shù)。肺功能低下或潛在的肺或心臟疾病的高危病人優(yōu)先行亞肺葉切除術(shù)。亞肺葉切除術(shù)適用于磨玻璃結(jié)節(jié)(ground glass opacity，GGO)表現(xiàn)型或以GGO為主的部分實(shí)質(zhì)型NSCLC。對(duì)于放射學(xué)上以肺實(shí)質(zhì)病變?yōu)橹鞯腸T1aN0腫瘤病人，如果肺功能能夠滿足肺葉切除，則考慮行計(jì)劃性亞肺葉切除術(shù)，除非病人不同意。手術(shù)方式的選擇取決于外科醫(yī)生和(或)病人的決定。按手術(shù)方式不同分為兩組，A組68例，接受亞肺葉切除術(shù)，B組96例，接受肺葉切除術(shù)。兩組病人年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、吸煙史、高血壓病史、慢阻肺(COPD)、腫瘤直徑、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)等一般臨床資料比較基本一致(P>0.05)。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

二、方法

1.治療方案：健側(cè)臥位，術(shù)前行氣管內(nèi)雙腔插管全麻，術(shù)中行健側(cè)肺部通氣并開放患側(cè)肺部氣道。手術(shù)方法分為兩類：亞肺葉切除術(shù)(63例病人行楔形切除，5例病人行葉段切除)和肺葉切除術(shù)。如果腫瘤直徑>20 mm，或者腫瘤實(shí)變率>50%，首先考慮肺葉切除術(shù)。手術(shù)方案由胸外科醫(yī)生決定，并在每周一次的多學(xué)科肺癌會(huì)議上獲得批準(zhǔn)。如果確診為惡性腫瘤，切除范圍小于腫瘤直徑20 mm或小于腫瘤直徑，則立即進(jìn)行額外的解剖切除，包括肺葉楔形切除和肺段切除。對(duì)于肺楔形切除術(shù)難以治療的中心位置腫瘤則采用肺段切除術(shù)并需要有足夠的手術(shù)切緣。因此，選擇肺段切除術(shù)或肺葉切除術(shù)的第一步是在術(shù)前HRCT圖像上評(píng)估整個(gè)腫瘤的大小和腫瘤的位置。

2，觀察指標(biāo) ：(1)臨床療效指標(biāo)檢測(cè)：采用Jaeger MS-Diffusion肺功能檢測(cè)儀檢測(cè)治療前后用力肺活量(force vital capacity，F(xiàn)VC)，第一秒用力肺活量(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)，F(xiàn)EV1%pre，最大呼氣流速峰值(peak expiratory flow，PEF)。(2)隨訪：最后一次隨訪截止至2018年12月31日，中位隨訪時(shí)間為21個(gè)月(12～45個(gè)月)。隨訪期間記錄病人3年累計(jì)復(fù)發(fā)率。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

1.兩組病人術(shù)中和圍手術(shù)期情況比較 ：B組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、胸管引流時(shí)間、術(shù)后前3天胸管總引流量多于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組病人術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組病人圍手術(shù)期情況比較

2.兩組病人肺功能指標(biāo)比較 :兩組病人術(shù)前FVC、FEV1、FEV1%pre、PEF一致，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第3天，兩組病人FVC、FEV1、FEV1%pre均較術(shù)前有明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但是B組病人較A組病人降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。另外，A組病人PEF與術(shù)前比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組病人術(shù)前和術(shù)后3天肺功能指標(biāo)比較

3.兩組病人術(shù)后并發(fā)癥比較：A組病人出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥8例(11.76%)，其中心律失常4例(5.88%)，肺部感染和低氧血癥各2例(2.94%)；A組合并癥發(fā)生率低于B組。由于樣本納入量偏少，未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例，%)

4.兩組病人術(shù)后3年累計(jì)復(fù)發(fā)率比較 ：A組和B組術(shù)后3年累計(jì)復(fù)發(fā)率分別為35.25%和25.0%，經(jīng)Log-rank檢驗(yàn)，未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見圖1。

圖1 兩組病人術(shù)后3年累計(jì)復(fù)發(fā)率曲線分析

討論

老年肺癌病人多器官功能衰退，免疫系統(tǒng)較成年人差，對(duì)手術(shù)的耐受力相對(duì)較弱，易引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥，綜合考慮多方面因素，多建議老年肺癌病人進(jìn)行保守治療[8]。近幾年，隨著我國(guó)肺癌普查力度的加大以及影像學(xué)檢查手段的進(jìn)步，尤其是近幾年正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描技術(shù)的出現(xiàn)，早期肺癌診斷率逐漸提高[9]，很多病人確診時(shí)病灶直徑≤5 cm，未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或主支氣管侵犯，屬于I期病人，符合肺癌完全切除術(shù)的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[10]。但對(duì)于心肺功能較差、體質(zhì)弱、病灶直徑≤2 cm的老年病人，不能盲目要求擴(kuò)大切除范圍，應(yīng)在清除干盡病灶的前提下，盡可能減少對(duì)肺組織和功能的傷害，可考慮行亞肺葉切除術(shù)[11]。

理論上，亞肺葉切除術(shù)既能降低術(shù)后復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)生存期，又可以最大程度地保留肺功能，最重要的是若病人術(shù)后復(fù)發(fā)，可行二次手術(shù)。但是很多醫(yī)生對(duì)亞肺葉切除術(shù)的治療效果以及對(duì)肺功能的影響一直持有懷疑態(tài)度。基于多年臨床經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為，亞肺葉切除術(shù)在延長(zhǎng)病人術(shù)后生存時(shí)間和降低復(fù)發(fā)率方面雖然沒有肺葉切除術(shù)有效，但是綜合考慮老年病人特殊的身體條件，亞肺葉切除術(shù)的效價(jià)比更高。本研究結(jié)果顯示，雖然肺葉切除術(shù)病人3年累計(jì)復(fù)發(fā)率高于A組，但未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？赡苡捎诩{入樣本量偏少，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果并不能完全說(shuō)明兩種術(shù)式的預(yù)后一致。我們進(jìn)一步對(duì)比了兩組病人圍手術(shù)期肺功能以及其他合并癥的發(fā)生情況，結(jié)果顯示，亞肺葉切除術(shù)病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中引流量、胸管引流時(shí)間、術(shù)后前3天胸管總引流量以及肺功能指標(biāo)優(yōu)于肺葉切除術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于樣本量偏少，未見合并癥發(fā)生率的差異?？偠灾?，亞肺葉切除術(shù)可作為老年早期肺癌病人妥協(xié)性治療方案，但是尚缺乏足夠的證據(jù)證明可作為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

有研究顯示，年齡是影響術(shù)式選擇的重要因素，年齡越大，選擇肺葉切除術(shù)治療的病人比例越低[12]。年齡是影響肺癌病人預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在年輕病人中，亞肺葉切除術(shù)的預(yù)后優(yōu)于肺葉切除術(shù)，但是在老年病人中，年齡因素對(duì)預(yù)后的影響并不明顯[13-14]。按照WHO關(guān)于老年人群的規(guī)定，我們選擇65歲以上的老年病人作為研究對(duì)象，兩組病人術(shù)后3年累計(jì)復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Yendanmuri等[15]通過(guò)對(duì)2 161例Ⅰ期肺癌病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果表明，越來(lái)越多的T1a病人選擇亞肺葉切除術(shù)，且預(yù)后良好。上述數(shù)據(jù)均說(shuō)明亞肺葉切除術(shù)更有利于功能性呼吸儲(chǔ)備低下和(或)共病指數(shù)高的老年病人。雖然肺葉切除術(shù)可以獲得更好的腫瘤根治性，但是事實(shí)上，在肺葉切除時(shí)并不容易取樣到葉間淋巴結(jié)，這可能也影響了術(shù)后復(fù)發(fā)率的統(tǒng)計(jì)。

綜上所述，亞肺葉切除術(shù)與肺葉切除術(shù)病人的術(shù)后復(fù)發(fā)率基本一致，但是亞肺葉切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率更低，且病人術(shù)后殘余肺功能優(yōu)于肺葉切除術(shù)病人。因此，對(duì)于老年早期NSCLC病人，建議選擇亞肺葉切除術(shù)，可達(dá)到兼顧活檢、去除病灶，且保護(hù)肺功能的目的。