楊帆 綜述 汪俐杉，李文波，陳衛(wèi)霞 審校

肛瘺(perianal fistulas)又稱肛管直腸瘺，是肛管或直腸與肛周皮膚之間的慢性肉芽腫性通道，通常由內(nèi)口、瘺管及外口組成，伴或不伴肛周膿腫，是一種常見但又較難治愈的外科疾病；如果病變無外口，則稱為竇道。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，人群每年患病率約為0.01%[1]，在我國約占肛門直腸疾病總發(fā)病率的36%[2]。肛瘺好發(fā)于青壯年男性，男女發(fā)病比例約為2:1，臨床常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肛周分泌物(65%)、肛周腫痛等[1]。肛瘺治療方式主要為外科手術(shù)，但由于術(shù)前對于病變估計(jì)不足，術(shù)中遺漏瘺管、瘺管分支及隱匿性膿腫等，造成術(shù)后復(fù)發(fā)率高[3]。因此，術(shù)前進(jìn)行全面的病情評估對于提高肛瘺手術(shù)效果、降低術(shù)后復(fù)發(fā)具有重要意義。MRI具有較高的信噪比和軟組織分辨率，可以較準(zhǔn)確顯示瘺管的位置及其走行，尤其是與周圍組織的關(guān)系及內(nèi)口的位置。因此，MRI在肛瘺術(shù)前評價中具有重要價值。本文將對肛管周圍解剖、肛瘺發(fā)病機(jī)制、MRI技術(shù)及其價值、肛瘺分型及肛瘺MRI報告書寫等進(jìn)行全面闡述。

肛管周圍解剖及肛瘺發(fā)病機(jī)理

肛管(anal canal)是消化道的終末節(jié)段，上與直腸相連，下與肛門相接。外科學(xué)中將直腸穿過盆膈之處作為肛管的上界(此處稱為肛管直腸環(huán)，其側(cè)后方為恥骨直腸肌形成的V形吊環(huán)結(jié)構(gòu))、肛緣作為下界，即從盆膈至肛門緣的一段長約4 cm并為肛門括約肌所包繞的一段腸管，這個分法更多從形態(tài)和功能方面考慮。而解剖學(xué)上，肛管長約2 cm，為齒狀線至肛緣的距離。齒狀線是直腸與肛管的解剖分界線，此處為直腸柱狀上皮與肛管鱗狀上皮移行區(qū)，其周圍廣泛分布肛腺，并引流入齒狀線上方的肛竇(Morgagni隱窩)[4]。目前臨床上，針對肛管的影像學(xué)檢查是指對外科學(xué)肛管所進(jìn)行的影像成像。

肛管為內(nèi)、外括約肌環(huán)繞的圓柱狀結(jié)構(gòu)。肛門內(nèi)括約肌為非自主平滑肌，由直腸下段固有肌層的環(huán)行肌向下延續(xù)形成，主要維持肛管的靜息狀態(tài)，損傷后一般不造成大便失禁[5]。磁共振T2WI圖像上，內(nèi)括約肌表現(xiàn)為均勻稍高信號，T1WI增強(qiáng)圖像上表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化，橫軸面呈環(huán)形，冠狀面呈縱行帶狀，其厚度約為3.5 mm[6]。肛門外括約肌為自主橫紋肌，后方附著于肛尾韌帶，前方附著會陰中心腱及尿生殖膈，近端與恥骨直腸肌融合，后者再融合于盆底肛提肌板。外括約肌由上至下分為三部分：深部、淺部和皮下部，主要參與肛門自主排便，損傷后可造成大便失禁[5]。磁共振T2WI圖像上，外括約肌位于內(nèi)括約肌外側(cè)，表現(xiàn)為低信號，增強(qiáng)后強(qiáng)化亦不如內(nèi)括約肌明顯，其平均厚度約4 mm[6]。括約肌復(fù)合體外側(cè)即為坐骨肛門窩，其內(nèi)充填脂肪及布滿成纖維彈性結(jié)締組織網(wǎng)。肛門內(nèi)、外括約肌之間存在著重要的外科剖離平面，即括約肌間隙，內(nèi)含疏松結(jié)締組織及聯(lián)合縱肌，此間隙為炎癥蔓延提供了解剖基礎(chǔ)。聯(lián)合縱肌為直腸下段固有肌層的縱行肌向下延續(xù)形成，不參與肛門排便功能(圖1)。

多數(shù)肛瘺為特發(fā)性，約占90%，主要與肛腺引流不暢導(dǎo)致慢性感染相關(guān)[7]。當(dāng)肛腺發(fā)生感染、膿腫而無法引流入肛管時，感染則通過疏松的括約肌間隙蔓延，可直接沿括約肌間隙向下開口于皮膚，可同時穿過肛門外括約肌到達(dá)坐骨直腸窩、坐骨肛門窩，或向上蔓延至括約肌及肛提肌上方區(qū)域。有學(xué)者認(rèn)為肛周膿腫與肛瘺為同一疾病的急性期與慢性期表現(xiàn)，約87%的患者在患有急性肛周膿腫后會發(fā)展為肛瘺[8-9]。肛瘺發(fā)生的其他少見因素有克羅恩病、結(jié)核、憩室炎、盆腔感染、創(chuàng)傷、肛直腸癌以及放射治療等。

圖1 肛門及周圍結(jié)構(gòu)正常解剖。a) 斜軸面T1WI； b) 增強(qiáng)T1WI斜軸面； c) 斜冠狀面T2WI； d) 增強(qiáng)T1WI斜冠狀面。IAS：肛門內(nèi)括約肌，T1WI呈等信號，T2WI呈稍高信號，明顯強(qiáng)化；EAS：肛門外括約肌，T1WI、T2WI均呈低信號，輕度強(qiáng)化；IAF：坐骨肛門窩；IRF：坐骨直腸窩；※：括約肌間隙；LA：肛提?。籔R：恥骨直腸?。籇：肛門外括約肌深部；S：肛門外括約肌淺部；Sc：肛門外括約肌皮下部；CLM：聯(lián)合縱肌。

肛瘺MRI檢查技術(shù)及影像學(xué)表現(xiàn)

外科醫(yī)生傳統(tǒng)上使用直腸指檢和肛門鏡檢查來檢測瘺道及其內(nèi)部開口。然而，這種方法往往不能直觀顯示復(fù)雜瘺管及其分支，導(dǎo)致治療不徹底。肛管腔內(nèi)超聲檢查是第一個詳細(xì)描述肛管和肛門括約肌解剖的影像學(xué)技術(shù)[10]。該技術(shù)為直腸壁、肛門括約肌、括約肌間瘺及其與肛門括約肌的關(guān)系提供了良好的影像。然而，這種影像學(xué)技術(shù)有限的視野(FOV)限制其應(yīng)用于復(fù)雜性肛瘺。

相比其他檢查方法如肛瘺X線造影、CT及腔內(nèi)超聲等，目前認(rèn)為MRI能夠最準(zhǔn)確地顯示主瘺管、各分支瘺管及瘺管與肛門括約肌復(fù)合體的關(guān)系[11]。由于腔內(nèi)線圈給多數(shù)急性期患者帶來無法忍受的不適感，且視野局限，目前肛瘺檢查主要采用多通道體表相控陣線圈，它無需患者特殊準(zhǔn)備，且能夠提供更寬的視野，獲得極好的解剖細(xì)節(jié)[12]。

1.5T及3.0T磁共振均可獲得盆部高分辨率圖像，但3.0T磁共振圖像信號噪聲比及空間分辨率更高。一般來說，圖像采集采用高分辨技術(shù)，F(xiàn)OV(18～22 ) cm×(18～22) cm，層厚3～3.5 mm，矩陣320×256。掃描常規(guī)序列一般包括：T1WI(斜軸面)、T2WI(矢狀面、斜軸面、斜冠狀面)、T2WI抑脂序列或短時反轉(zhuǎn)恢復(fù)(STIR)序列(斜軸面)、DWI(斜軸面)及T1WI增強(qiáng)序列(矢狀面、斜軸面、斜冠狀面)。以矢狀面圖像定位，肛管從前上至后下成45°走行，因此斜軸面及斜冠狀面定位線應(yīng)分別與肛管走向垂直及平行[13-15]。常規(guī)T1WI及T2WI可良好地顯示局部解剖結(jié)構(gòu)及瘺管與肛門括約肌復(fù)合體、肛提肌或坐骨肛管窩的關(guān)系，T2WI抑脂序列能敏感顯示急性炎癥的水腫及含液管道和膿腔。T1WI增強(qiáng)序列能識別膿腫以及評估炎癥的活動度。DWI 序列有助于顯示較為隱匿的呈高或稍高信號的內(nèi)口、活動性瘺管及膿腫，增加影像科醫(yī)師診斷信心，提高T2WI抑脂序列和T1WI增強(qiáng)序列的診斷價值，同時針對腎功能不全而無法進(jìn)行對比增強(qiáng)的患者，可作為T2WI的補(bǔ)充序列[16-17]。也有文獻(xiàn)報道DWI聯(lián)合T1WI增強(qiáng)序列可提高病變的顯示，但其診斷效能與T2WI差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[18]。

另外，國內(nèi)部分學(xué)者也將3D-FLASH減影序列、3D CUBE T2WI抑脂序列以及PDWI抑脂序列等應(yīng)用于肛瘺術(shù)前評價。三維快速小角度激發(fā)成像(3D-fast low-angle shot image，3D-FLASH)增強(qiáng)減影序列具有層塊激勵、超薄取層、信號無丟失的優(yōu)點(diǎn)，能夠縮短成像時間；同時，一方面因肛瘺瘺管系統(tǒng)的強(qiáng)化其信號得到提高，另一方面其周圍器官的軟組織因減影信號降低，因此肛瘺的顯示更為明顯[19-20]。三維超長回波鏈采集(3D CUBE)T2WI抑脂序列采用超長回波鏈及可變翻轉(zhuǎn)角等技術(shù)進(jìn)行大范圍容積單塊采集的3D FSE序列，使回波達(dá)到相對穩(wěn)定的狀態(tài)，保證了圖像的清晰度、對比度及信噪比。3D CUBE T2WI抑脂序列聯(lián)合常規(guī)T2WI抑脂序列能準(zhǔn)確顯示瘺管支數(shù)、內(nèi)口總數(shù)和瘺管整體，優(yōu)于常規(guī)T2WI抑脂序列[21]。質(zhì)子加權(quán)預(yù)飽和脂肪抑制(PDWI PFS)序列反映單位體積內(nèi)不同組織間質(zhì)子含量的差別，組織中質(zhì)子含量(密度)越高，MR信號強(qiáng)度越高。龔志剛等[22]首次報道PDWI PFS序列在肛瘺內(nèi)口診斷中明顯優(yōu)于T2WI抑脂序列，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張蓮等[23]研究發(fā)現(xiàn)PDWI抑脂序列與T1WI增強(qiáng)序列對肛瘺內(nèi)口的定位診斷差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其內(nèi)口顯示清晰度不如T1WI增強(qiáng)序列，不過后者需要注射MR對比劑，增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和副作用風(fēng)險。

圖2 肛瘺Parks分型。T2WI斜冠狀面，ISF：括約肌間型肛瘺；TSF：經(jīng)括約肌型肛瘺；SSF：括約肌上型肛瘺；ESF：括約肌外型肛瘺。各型肛瘺均可合并膿腫及支管。圖3 馬蹄形瘺。T2WI抑脂序列斜軸面，括約肌間隙膿腫向左右兩側(cè)延伸(箭)。

圖4 肛瘺St James大學(xué)醫(yī)院分級。a)1級，線性括約肌間瘺，增強(qiáng)T1WI斜冠狀面示瘺管明顯強(qiáng)化(箭)；b)2級，括約肌間瘺并括約肌間隙膿腫，增強(qiáng)T1WI斜冠狀面示膿腫壁厚并明顯強(qiáng)化(箭)；c)3級，線性經(jīng)括約肌瘺，增強(qiáng)T1WI矢狀面示瘺管明顯強(qiáng)化(箭)；d)4級，經(jīng)括約肌瘺并坐骨肛門窩膿腫，增強(qiáng)T1WI矢狀面示瘺管(長箭)及膿腫壁(短箭)明顯強(qiáng)化；e～f)5級，經(jīng)肛提肌瘺合并經(jīng)括約肌瘺，e)為T2WI抑脂序列斜冠狀面，f)為增強(qiáng)T1WI斜冠狀面， T2WI抑脂序列示經(jīng)肛提肌瘺瘺管(長箭)纖維壁呈低信號、腔內(nèi)容物呈高信號，明顯強(qiáng)化，經(jīng)括約肌瘺(短箭)，兩者在坐骨肛門窩匯合，內(nèi)口分別位于直腸及肛管(*)。

急性瘺管在MRI上表現(xiàn)為條狀T1WI類似周圍肌肉的低信號，T2WI及抑脂序列瘺管纖維壁呈環(huán)形低信號，腔內(nèi)容物呈高信號，DWI上表現(xiàn)為高或稍高信號，增強(qiáng)掃描見明顯強(qiáng)化；合并膿腫則表現(xiàn)為明顯環(huán)形強(qiáng)化，其內(nèi)部膿液無強(qiáng)化。對于慢性瘺管和纖維瘢痕，T1WI及T2WI均表現(xiàn)為低信號，增強(qiáng)序列無強(qiáng)化。復(fù)雜性肛瘺掛線手術(shù)后，掛線則表現(xiàn)為瘺管腔內(nèi)各序列的低信號影，在增強(qiáng)序列顯示清晰。

肛瘺分型

MRI有助于肛瘺治療方式的合理選擇，因?yàn)橹委煵呗员仨毟鶕?jù)肛瘺的類型和周圍結(jié)構(gòu)的累及情況個體化制定。目前針對肛瘺的分類方法眾多，主要包括Parks分型、St James大學(xué)醫(yī)院分級以及美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會推薦的單純性、復(fù)雜性肛瘺的分類標(biāo)準(zhǔn)等[24]。肛瘺的Parks分型是外科醫(yī)師熟知的分類方法，1976年P(guān)arks等根據(jù)400例肛瘺患者的手術(shù)結(jié)果，根據(jù)瘺管與括約肌復(fù)合體的關(guān)系，將肛瘺分為4類[25]。而St James大學(xué)醫(yī)院分級是如今影像科醫(yī)師最常采用的分類方法，它主要以MRI解剖為依據(jù)，除了根據(jù)瘺管與括約肌復(fù)合體的關(guān)系，還將考慮支管和膿腫等情況，將肛瘺分為5級[26]。

圖5 St James大學(xué)醫(yī)院分級4級肛瘺。a)增強(qiáng)T1WI斜軸面示肛管內(nèi)口明顯強(qiáng)化(箭)；b)增強(qiáng)T1WI斜軸面示右側(cè)坐骨肛門窩膿腫明顯強(qiáng)化(箭)。 圖6 肛管鐘點(diǎn)定位圖，用來正確定位肛瘺相對于肛管的位置。

表1 Garg新分類標(biāo)準(zhǔn)[27]

Parks分型根據(jù)瘺管走行與肛門括約肌復(fù)合體的關(guān)系，將肛瘺分為：①括約肌間型(45%)，內(nèi)口位于齒狀線附近，沿內(nèi)、外括約肌間隙走行；②經(jīng)括約肌型(30%)，內(nèi)口可為高位或低位，瘺管突破肛門外括約肌進(jìn)入坐骨直腸窩；③括約肌上型(20%)，內(nèi)口位于齒狀線附近，瘺管沿括約肌間隙向上走行，在恥骨直腸肌的上方突破肛提肌行至坐骨直腸窩；④括約肌外型(5%)，內(nèi)口位于直腸，直接突破肛提肌行至坐骨直腸窩，此型與肛門括約肌復(fù)合體無關(guān)[18]。每種類型的肛瘺均可合并分支瘺管和膿腫，且可發(fā)生在任何部位，瘺管和膿腫可以沿著括約肌間隙、坐骨肛門窩或肛提肌上間隙環(huán)形走行。在內(nèi)口處分別向水平方向上兩側(cè)伸展的瘺管或膿腫被稱為馬蹄形肛瘺(圖2、3)。

St James大學(xué)醫(yī)院分級根據(jù)瘺管與括約肌復(fù)合體的關(guān)系、分支瘺管以及膿腫等情況將肛瘺分為5級[26]。1級：簡單線性括約肌間瘺，內(nèi)口位于肛管，瘺管穿過內(nèi)括約肌經(jīng)括約肌間隙直接向下開口于會陰部或臀溝皮膚，不合并分支瘺管及膿腫，病灶且不向頭側(cè)延伸。2級：括約肌間瘺合并括約肌間支管或膿腫，主瘺管、分支瘺管及膿腫限制于外括約肌內(nèi)側(cè)，其中包括括約肌間馬蹄形瘺。3級：非復(fù)雜性經(jīng)括約肌瘺，內(nèi)口位于肛管，瘺管同時穿透內(nèi)、外括約肌，經(jīng)過坐骨肛門窩開口于皮膚，不合并支管或膿腫，同時不向上延伸至肛提肌。4級：經(jīng)括約肌瘺伴分支瘺管或坐骨直腸窩、坐骨肛門窩膿腫。5級：肛提肌上或經(jīng)肛提肌肛瘺伴或不伴膿腫，包括累及肛提肌上間隙的多種復(fù)雜情況，可以為括約肌上型肛瘺，也可以為括約肌外型肛瘺，括約肌外型肛瘺通常由原發(fā)于盆腔的疾病引起，如克羅恩病、憩室炎以及腫瘤等(圖4、5)。

2005年美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會根據(jù)瘺管切開術(shù)后有無肛門失禁風(fēng)險，將肛瘺分為兩類：①單純性肛瘺，瘺管累及少于1/3的括約肌復(fù)合體，瘺管切開術(shù)后無肛門失禁風(fēng)險；②復(fù)雜性肛瘺，包括高位肛瘺、肛提肌上瘺、多發(fā)分支瘺管、馬蹄形肛瘺、女性患者肛管前壁瘺以及肛瘺合并膿腫、克羅恩病、惡性腫瘤等，此類型肛瘺瘺管切開術(shù)后肛門失禁風(fēng)險高[24]。

Garg[27]將Parks分型、St James大學(xué)醫(yī)院分級以及美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會推薦的單純性、復(fù)雜性肛瘺的分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，認(rèn)為盡管現(xiàn)有的分類方式在評價適于瘺管切除術(shù)的低級別單純性肛瘺方面比較準(zhǔn)確，但它們在評價復(fù)雜性肛瘺方面是不夠準(zhǔn)確的，這些分類錯誤地將大量單純性肛瘺分組到復(fù)雜的類別中，這將使這些單純性肛瘺的治療變得不必要的復(fù)雜。因此Garg依據(jù)肛瘺MRI表現(xiàn)創(chuàng)立了自己的新分類方法，此分類方法有助于判斷哪種類型肛瘺可以選擇瘺管切開術(shù)(1～2級)，哪種肛瘺必須避免瘺管切開術(shù)而選擇括約肌保留手術(shù)(3～5級)[27](表1)。

此外，Assche等[28]同樣根據(jù)MR圖像，創(chuàng)立了克羅恩病所致肛瘺的疾病活動度和嚴(yán)重度的評分系統(tǒng)。該系統(tǒng)綜合了肛瘺的范圍(瘺管的復(fù)雜性、瘺管與肛門括約肌的關(guān)系、是否累及肛提肌上間隙)以及肛瘺的炎癥活動情況(瘺管T2信號強(qiáng)度、是否合并膿腫或液體集聚、是否累及直腸壁)。對于肛瘺復(fù)查的患者，無論影像科醫(yī)生是否采用Assche評分系統(tǒng)，報告中均應(yīng)描述這些征象，以評價肛瘺炎癥活動情況。

肛瘺MRI報告書寫規(guī)范

肛瘺MRI檢查的目的在于幫助臨床制定合理的治療方式以及治療后對肛瘺情況的評價，因此結(jié)構(gòu)化影像報告中需要準(zhǔn)確地描述出瘺管的解剖位置、合并其他復(fù)雜情況的位置以及瘺管的炎癥活動情況等，主要包括以下幾個方面：肛瘺個數(shù)、各內(nèi)口的位置(截石位肛管鐘點(diǎn)定位)及距離肛緣的距離、瘺管走行、合并膿腫、支管以及周圍組織炎性反應(yīng)的詳細(xì)位置、外口位置、瘺管炎癥活動情況及肛瘺分型等(圖6)。有文獻(xiàn)指出，外科醫(yī)師在忽略MRI診斷的情況下進(jìn)行肛瘺手術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)52%；而結(jié)合MRI后進(jìn)行手術(shù)則可降低75%的復(fù)發(fā)率[29]。因此，MRI在肛瘺患者的術(shù)前指導(dǎo)及術(shù)后復(fù)查方面都具有非常重要的價值。

總結(jié)

MRI已成為術(shù)前評估肛瘺的首選影像技術(shù)，為術(shù)前評估提供了高度準(zhǔn)確、快速、無創(chuàng)的手段。MRI為瘺管提供精確走向及其與骨盆結(jié)構(gòu)的關(guān)系、并能識別繼發(fā)瘺管或膿腫。因此，MRI為適當(dāng)?shù)耐饪浦委熖峁┝藴?zhǔn)確的信息，降低了復(fù)發(fā)率，并允許避免諸如大便失禁的副作用。

放射科醫(yī)師應(yīng)熟悉肛瘺的解剖學(xué)和病理學(xué)知識，并將肛瘺進(jìn)行分類，在此基礎(chǔ)上可以計(jì)劃適當(dāng)?shù)氖中g(shù)管理，并可以防止復(fù)發(fā)。