李娜， 羅婭紅， 于韜

美國放射學(xué)會2003版MRI乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)根據(jù)增強(qiáng)掃描后病變強(qiáng)化的形態(tài)特征將乳腺病變分為點(diǎn)狀、腫塊及非腫塊樣強(qiáng)化病變[1]。非腫塊樣強(qiáng)化病變指既不是點(diǎn)也不是腫塊的病變，邊界不清。2013版BI-RADS-MRI改稱非腫塊強(qiáng)化，將其內(nèi)部強(qiáng)化特征分為均勻、混雜、集簇狀及成簇環(huán)狀強(qiáng)化，增加了成簇環(huán)狀強(qiáng)化[2]。成簇環(huán)狀強(qiáng)化的非腫塊強(qiáng)化病變既可見于良性病變，也可見于惡性病變，術(shù)前鑒別診斷具有重要意義。本文旨在探討MRI多種序列相結(jié)合對乳腺成簇環(huán)狀非腫塊強(qiáng)化病變良惡性鑒別診斷的價(jià)值。

圖1 女，30歲，肉芽腫性小葉性乳腺炎，部分導(dǎo)管囊性增生。a)增強(qiáng)右乳上象限區(qū)域性強(qiáng)化病變，內(nèi)見成簇環(huán)狀強(qiáng)化(箭)；b)DWI呈不均勻高信號(箭)；c)選取強(qiáng)化明顯處勾畫TIC曲線興趣區(qū)；d)TIC曲線初始相快速強(qiáng)化，延遲期呈平臺型。 圖2 女，52歲，廣泛導(dǎo)管內(nèi)癌為主的浸潤性導(dǎo)管癌。a)增強(qiáng)左乳外象限區(qū)域性強(qiáng)化病變，內(nèi)見成簇環(huán)狀強(qiáng)化(箭)；b)DWI呈不均勻高信號，局部邊緣信號較高(箭)；c)選取強(qiáng)化明顯處勾畫TIC曲線興趣區(qū)；d)TIC曲線初始相快速強(qiáng)化，延遲期呈平臺型。

材料與方法

1.病例資料

回顧性分析遼寧省腫瘤醫(yī)院2017年8月-2018年12月首次行乳腺M(fèi)RI檢查的3912例患者的病例資料，所有患者檢查前未行活檢或放療等治療，其中乳腺成簇環(huán)狀強(qiáng)化患者113例，經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)102例。102例患者均為女性，良性34例，年齡26～64歲；惡性68例，年齡30～72歲。良性組中2例為雙乳病變，共104個(gè)病變。

2.MRI檢查方法

采用GE 1.5T Excite HD 超導(dǎo)磁共振儀，8通道乳腺專用表面陣列線圈。三平面定位掃描后，行雙側(cè)乳腺矢狀面FSE-T2WI平掃，參數(shù)：TR 4650 ms，TE 85 ms；層厚4 mm；層間距1 mm。然后行SE-EPI DWI掃描，b值分別為0 s/mm2、800 s/mm2，參數(shù)：TR 5000 ms，TE 64 ms，層厚6 mm，層間距1.5 mm。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描前行橫軸面GRE-T1WI平掃，然后靜脈團(tuán)注對比劑釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)0.1 mmol/kg，流率2 mL/s。采用Vibrant技術(shù)行3DGRE-T1WI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，參數(shù)：TR 6.1 ms ，TE 2.9 ms，TI 13.0 ms，層厚3.2 mm，層間距0 mm，掃描時(shí)相8。

3.圖像分析及后處理

根據(jù)BI-RADS-MRI分類，病變的分布分為局灶、段樣、區(qū)域、多區(qū)域及彌漫分布。DWI信號以周圍正常腺體為標(biāo)準(zhǔn)分為等信號、中心高信號、邊緣高信號，病變整體均勻或不均勻高或稍高信號。在GE ADW 4.3工作站上利用Functool軟件繪制時(shí)間信號曲線(time-signal intensity curve，TIC)，測量病灶表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusioncoefficient，ADC)。TIC曲線類型分為上升型(Ⅰ型)、平臺型(Ⅱ型)及流出型(Ⅲ型)。選取病灶強(qiáng)化最明顯區(qū)域手工繪制ROI，測量三次，記錄平均ADC值。由兩名放射科醫(yī)師進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。比較良惡性組間病變分布、TIC曲線、DWI信號采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；比較年齡采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、ADC值采用秩和檢驗(yàn)；繪制ADC值的受試者操作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線，分析ADC值對良惡性鑒別的診斷效能。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.疾病分布

成簇環(huán)狀強(qiáng)化非腫塊病變發(fā)生率2.89%(113/3912)，陽性預(yù)測值66.67%(68/102)。良性組平均年齡(38.94±9.70歲)低于惡性組(51.37±9.54歲)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-6.169，P<0.001)。

圖3 ADC值ROC曲線，曲線下面積為0.656。

良性組中炎癥病變23例(67.65%)，其中肉芽腫性小葉性乳腺炎19例(圖1)；腺病4例(11.76%)；導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤3例(8.82%)；囊性增生2例(5.88%)；復(fù)雜纖維腺瘤伴局部導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤1例(2.94%)；脂肪壞死1例(2.94%)。1例隆胸后脂肪壞死患者及1例腺病患者表現(xiàn)為雙乳病變。惡性組中浸潤性導(dǎo)管癌45例(66.18%，圖2)，其中伴導(dǎo)管原位癌8例，伴浸潤性微乳頭狀癌3例，伴浸潤性小葉癌1例；導(dǎo)管原位癌19例(27.94%)，其中單純導(dǎo)管原位癌9例，伴微浸潤10例；實(shí)性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌2例(2.94%)；浸潤性微乳頭狀癌1例(1.47%)；導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴非典型增生癌變1例(1.47%)。

2.MRI表現(xiàn)

成簇環(huán)狀強(qiáng)化病變可表現(xiàn)為多種分布形式，本研究良性組以區(qū)域性(44.4%)、多區(qū)域性(27.8%)分布居多，惡性組以段樣(47.1%)、區(qū)域性(27.9%)分布居多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)，見表1。

分析35個(gè)良性病變、67個(gè)惡性病變的TIC曲線，均以Ⅱ型曲線為主，Ⅱ型與Ⅲ型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.375)；Ⅰ型與Ⅱ型、Ⅰ型與Ⅲ型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.007、P=0.002)，見表1。

5個(gè)患者DWI圖像因偽影干擾，質(zhì)量不佳。分析余良性組35個(gè)、惡性組64個(gè)病變的DWI信號特點(diǎn)。良性組以高或稍高信號(54.3%)、中心高信號(31.4%)居多；惡性組以高或稍高信號(48.4%)、邊緣高信號(48.4%)居多，良性組與惡性組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表1。

取b=800 s/mm2，共測得89例患者的ADC值，正常乳腺ADC值為1.20×10-3mm2/s，良性組30例，ADC值為(0.81～1.77)×10-3mm2/s，平均ADC值為(1.12±0.25)×10-3mm2/s；惡性組59例，ADC值為(0.54～1.53)×10-3mm2/s，平均ADC值為(1.00±0.24)×10-3mm2/s，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.017)。繪制ADC值ROC曲線(圖3)，曲線下面積0.656，采用約登指數(shù)最大法確定最佳臨界值為0.96×10-3mm2/s，診斷敏感度為80.0%，特異度為54.2%。

表1 成簇環(huán)狀強(qiáng)化病變MRI表現(xiàn)

討 論

成簇環(huán)狀強(qiáng)化指聚集在導(dǎo)管周圍的多發(fā)環(huán)形強(qiáng)化。文獻(xiàn)報(bào)道成簇環(huán)形強(qiáng)化病變發(fā)生率為2.1%，多見于惡性病變，陽性預(yù)測值71.4%[3]；本研究其發(fā)生率2.89%，惡性病變陽性預(yù)測值66.67%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近。良性組平均年齡38.94歲，低于文獻(xiàn)報(bào)道的44.5歲，與本研究樣本量大于文獻(xiàn)有關(guān)；惡性組51.37歲，與文獻(xiàn)報(bào)道的50歲相近。年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3]。

局灶性分布指病變占據(jù)的空間小于一個(gè)象限；段樣分布指病變尖端指向乳頭三角形分布；區(qū)域性分布指病變占據(jù)空間超過一個(gè)導(dǎo)管系統(tǒng)[4]。本研究良性組以區(qū)域性及多區(qū)域性分布為多，與文獻(xiàn)報(bào)道局灶性分布居多不符[3,5]，可能與本研究良性組樣本量較其大有關(guān)，良性組中肉芽腫性小葉性乳腺炎是以乳腺終末導(dǎo)管小葉為中心的慢性肉芽腫性炎癥，病變范圍廣泛，呈多灶性分布，病灶大小數(shù)量不一[6]；腺病累及范圍常不局限于導(dǎo)管走行，累及范圍比較廣泛，多表現(xiàn)為區(qū)域性強(qiáng)化[7]。惡性組以段樣、區(qū)域性為多，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[3,5]，有學(xué)者提出段樣強(qiáng)化是導(dǎo)管內(nèi)癌的特征征象[8]。本研究104個(gè)病變，于增強(qiáng)第1期開始見成簇環(huán)狀強(qiáng)化71例，于增強(qiáng)第3期開始見成簇環(huán)狀強(qiáng)化33例，因此建議于延遲期判定成簇環(huán)形強(qiáng)化。

本研究DWI圖像良性組以病灶整體高或稍高信號、中心高信號居多，惡性組以病灶整體高或稍高信號、邊緣高信號居多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。良性組中心高信號原因可能為病變中央多為膿液、炎細(xì)胞等黏稠分泌物，水分子擴(kuò)散受限；惡性組病變邊緣高信號原因可能為腫瘤細(xì)胞增殖活躍，細(xì)胞密度大，水分子活動(dòng)受限，而中央多為液化壞死或囊變區(qū)，腫瘤細(xì)胞較少，水分子擴(kuò)散相對不受限[9]。本研究良性組平均ADC值1.12×10-3mm2/s高于惡性組1.00×10-3mm2/s。兩組ADC值均低于正常乳腺，良性組ADC值低可能與良性組中多發(fā)肉芽腫性小葉性乳腺炎病例有關(guān)，Yilmaz等[10]報(bào)道肉芽腫性乳腺炎與惡性病變的平均ADC值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與其伴多發(fā)微膿腫有關(guān)。

TIC曲線可反映病變血供情況，本研究兩組病例均以早期快速強(qiáng)化、延遲期Ⅱ型曲線多見。Ⅱ型與Ⅲ型曲線差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Ⅰ型與Ⅱ型、Ⅲ型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。良性組中Ⅲ型曲線7例，均見于炎癥性病變，因炎癥病變區(qū)血管通透性增加、血流量增加，故可出現(xiàn)Ⅱ型、Ⅲ型曲線。惡性組Ⅰ型曲線6例，5例為導(dǎo)管原位癌，1例為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴非典型增生癌變，原因可能為病變內(nèi)可存在正常腺體，腫瘤新生血管和正常腺體的血管共同供血，ROI選取很難避開正常腺體[6]。

本研究表明成簇環(huán)形強(qiáng)化多見于惡性病變，以浸潤性導(dǎo)管癌、導(dǎo)管原位癌多見，與文獻(xiàn)報(bào)道相近[11]。成簇環(huán)形強(qiáng)化被認(rèn)為是導(dǎo)管內(nèi)病變及微小浸潤，導(dǎo)管壁以及周圍間質(zhì)的強(qiáng)化效應(yīng)[12]。浸潤性癌出現(xiàn)成簇環(huán)狀強(qiáng)化原因可能為浸潤性癌含有多發(fā)微小浸潤成分，這些強(qiáng)化的微小浸潤灶中心無纖維化成分，對比劑流出癌灶，癌灶周圍纖維化成分延遲強(qiáng)化[13]。導(dǎo)管內(nèi)癌出現(xiàn)成簇環(huán)狀強(qiáng)化的原因可能為癌灶具有豐富血供，對比劑流出癌灶，在導(dǎo)管周圍基質(zhì)或?qū)Ч鼙诜e聚[5]。

成簇環(huán)形強(qiáng)化亦可見于多發(fā)良性病變，本研究良性成簇環(huán)形強(qiáng)化病變以炎癥性病變居多。乳腺炎癥性病變形成成簇環(huán)形強(qiáng)化原因可能為炎癥治療不及時(shí)，病灶內(nèi)局灶囊性變或乳腺導(dǎo)管周圍多發(fā)微膿腫形成，膿腫壁強(qiáng)化，腔內(nèi)膿液無強(qiáng)化[14]。腺病形成成簇環(huán)形強(qiáng)化可能與普通型導(dǎo)管上皮增生周圍血管增多，增強(qiáng)晚期持續(xù)強(qiáng)化有關(guān)[3]。乳腺囊性增生表現(xiàn)為成簇環(huán)形強(qiáng)化的原因可能為小導(dǎo)管擴(kuò)張并形成多發(fā)含液的小囊。脂肪壞死成簇環(huán)形強(qiáng)化原因可能為多發(fā)油脂囊腫形成，周圍纖維包膜環(huán)形強(qiáng)化[15]。余實(shí)性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌、浸潤性微乳頭狀癌、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、纖維腺瘤等成簇環(huán)形強(qiáng)化可能與伴有腺病或原位癌有關(guān)。

總之，成簇環(huán)形非腫塊強(qiáng)化病變既可見于惡性病變，又可以見于良性病變，以惡性病變多見。良性組年齡小于惡性組；良性組以區(qū)域性分布居多，惡性組以段樣分布居多；良性組多發(fā)炎癥性病變DWI呈中心高信號，惡性組多發(fā)病變DWI呈邊緣高信號；良性組ADC值大于惡性組。MRI多種成像序列聯(lián)合對成簇環(huán)狀強(qiáng)化非腫塊強(qiáng)化病變鑒別診斷具有重要價(jià)值。

本研究的不足之處：本研究人群多數(shù)由乳腺X線攝影和/或超聲檢查異常的患者組成的，這一群體偏倚可能會影響疾病病理類型的發(fā)生率。另外，本研究未測量病變的最大徑，評估最大徑與病變良性之間的關(guān)系，也未依據(jù)病理類型不同進(jìn)行分類對照研究，有待于今后積累病例進(jìn)一步深入研究。