張弘，何文杰，林帆，汪香玉，雷益

特發(fā)性正常壓力腦積水(idiopathic normal pressure hydrocephalus，iNPH)是一組好發(fā)于60歲以上中老年人，病因不明，以逐漸進展的步態(tài)障礙、認知障礙、尿失禁三聯(lián)征為主要臨床表現(xiàn)的臨床綜合征[1]，其影像學表現(xiàn)為腦室擴大，腦脊液壓力測定正常范圍。1998年Kitagaki等[2]首次在iNPH影像學中提出蛛網(wǎng)膜下腔不成比例擴張性腦積水(disproportionately enlarged subarachnoidspace hydrocephalus，DESH)征象，最初表述為大腦凸面蛛網(wǎng)膜下腔變窄，腦室擴大，側裂池增寬。隨著研究的深入，DESH征現(xiàn)已成為iNPH特征性影像學表現(xiàn)[3]，對診斷該疾病有著重要作用。隨后，Shinoda等[4]對DESH的腦室擴大、側裂池擴大、大腦凸面擠壓效應、胼胝體角銳角及局部腦溝擴張等五個征象進行量化評價，制定了基于MR的DESH評分量表，表明該評分量表對iNPH的診斷及預后評估有價值。然而，以往DESH研究絕大部分基于MR完成，尚無基于薄層CT的DESH研究及DESH評分量表的研究報道。本研究旨在基于CT進行DESH評分，并與MR的DESH評分結果進行對比，研究基于CT的DESH評分量表在iNPH診斷中的可行性。

圖1 a) EI指數(shù)測量，為側腦室前角最大徑與同層面最大顱內徑比值，即A/B； b、c) 胼胝體角(CA)測量，為取經(jīng)過后聯(lián)合且垂直于前后聯(lián)合平面兩側腦室間的夾角。

材料與方法

1.研究對象

回顧性分析本院2014年10月-2018年6月29例臨床疑似iNPH患者的病例資料。納入標準：①60～85歲老年患者；②影像學上具有腦室擴大表現(xiàn)，側腦室擴大指數(shù)Evans' index(EI)≥0.3；③具有步態(tài)障礙、認知障礙、小便失禁三聯(lián)征一項或以上臨床表現(xiàn)者；④腰穿腦脊液壓力≤200 mmH2O；⑤患者均在治療前行頭顱CT及MR掃描且兩者檢查時間間隔小于6個月。排除標準為：患有其他有可能導致腦室擴大的疾病，如顱腦外傷、各類腦出血、腦腫瘤、腦炎、腦膜炎、大面積腦梗死等，頭暈及腔隙性梗塞灶不列入排除標準中。29例患者中，男23例，女6例，平均年齡(72±10)歲。

2.數(shù)據(jù)采集

搜集的病例頭顱磁共振掃描均采用Siemens Avanto MRI 1.5T超導磁共振掃描儀，使用標準頭部正交線圈，所有病例均采用仰臥位，頭先進的方式，采集中心位于眉間線。常規(guī)頭顱MRI掃描序列：橫軸面T2WI TSE：TR 4000 ms，TE 95.0 ms，層厚6.0 mm；橫軸面T1WI SE：TR 388 ms，TE 13.0 ms，層厚6.0 mm。矢狀面T1WI：TR 200 ms，TE 4.76 ms，層厚5.0 mm。冠狀面T2WI FLAIR：TR 8650 ms，TE 96.0 ms，層厚6.0 mm。病例頭顱CT檢查均采用Siemens Somatom Definition Flash雙源螺旋CT掃描，掃描范圍從顱底至顱頂，層厚5.0 mm，螺距0.55，掃描時間4.5 s，掃描線平行AC-PC連線，橫軸面連續(xù)掃描，重建層厚2.0 mm。

3.圖像處理與分析

將頭顱薄層CT圖像進行三維重建，在重建后的橫軸面、冠狀面及矢狀面圖像上對各參數(shù)進行評分。評分標準參照Shinoda 提出的DESH評分量表(表1)。

表1 DESH評分量表

①側腦室擴大：側腦室擴大指數(shù)EI測量方法為在橫軸面圖像上測量側腦室前角最大徑與同層面顱骨內板最大徑的比值[5](圖1a)，側腦室擴大等級的評分為EI<0.3為0分，0.3≤EI≤0.35為1分，EI>0.35為2分。②側裂池擴大：側裂池擴大的評價為在冠狀面腦干水平觀察側裂池是否有增寬或者狹窄[6]，評分標準為側裂池正?；颡M窄為0分，輕度擴張或單側擴張為1分，雙側擴張為2分。③大腦凸面擠壓效應：大腦凸面擠壓效應的評估是在冠狀面及橫軸面圖像上觀察大腦凸面腦組織是否受擠壓或腦溝寬于正常[7]，評估標準為大腦凸面腦溝正?；蛟鰧挒?分，大腦凸面腦組織輕微擠壓為1分，大腦凸面腦組織明顯擠壓為2分。④胼胝體角：胼胝體角(callosal angle，CA)的測量方式為在冠狀面上取經(jīng)過后聯(lián)合且垂直于前后聯(lián)合連線的平面，其兩側側腦室的夾角[8](圖1b、c)，評分為CA>100°評0分，90°≤CA≤100°為1分，CA<90°為2分。⑤局部腦溝擴張：局部腦溝擴張的評估可在各個方向上觀察腦溝是否存在局部增寬的情況[9]，不出現(xiàn)局部腦溝擴張為0分，部分出現(xiàn)為1分，較多出現(xiàn)則為2分。上述5個表現(xiàn)每個予0～2分評價[4]，總分為10分。將上述CT及MR圖像傳到PACS系統(tǒng)，由2位影像醫(yī)師分別對患者的CT、MR的DESH量表參數(shù)進行盲法評分。對所有病例的CT和MR圖像進行分析評估。

圖2 女，76歲，iNPH。a～c為CT掃描圖像；d～f為MR掃描圖像；a)CT可見側腦室擴張；b)CT上測得CA為71°；c)CT上可見大腦凸面的腦組織受擠壓；d)MR可見側腦室擴張；e)MR上CA為68°；f)MR圖像上可見大腦凸面的腦組織受擠壓。

4.統(tǒng)計學分析

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件，對2名醫(yī)師測得的CT及MR圖像DESH評分進行數(shù)據(jù)分析，采用雙向混合模型，通過計算組內相關系數(shù)判斷不同醫(yī)生測量的不同掃描方式(CT及MR)獲得的DESH量表評分的信度。當組內相關系數(shù)大于0.75，表明具有信度良好。

結 果

兩位醫(yī)生分別測得的CT與MR圖像DESH評分及組成分結果見表2，兩位醫(yī)生測得的CT及MR圖像的側腦室EI值均大于0.30，胼胝體角的均值均為銳角。且兩位醫(yī)師對29例患者CT及MR圖像DESH征各指標評分的weighted kappa系數(shù)均大于0.60(表3)，P<0.05，具有較強的一致性。

表2 CT與MR圖像DESH評估均值

表3 醫(yī)師1與醫(yī)師2的DESH評分一致性

對2位醫(yī)師評價的CT與MR圖像共4組數(shù)據(jù)進行組內相關性分析，分別得到各個指標的組內相關系數(shù)(ICC)，除CA評分外其余指標的ICC均大于0.75(表4)。

表4 CT與MR圖像DESH各評分組內相關系數(shù)

討 論

正常壓力腦積水是由Adams和Hakim于1965年首次提出的[10]，好發(fā)于老年人，是一組以行走困難、認知障礙及尿失禁三聯(lián)征為表現(xiàn)的臨床綜合征，影像學表現(xiàn)為腦室擴張，腰穿腦脊液壓力在正常范圍內(≤200 mmH2O)。

1998年Kitagaki等[2]首次描述了iNPH在MRI上表現(xiàn)為大腦凸面蛛網(wǎng)膜下腔變窄的擠壓效應，同時具有側腦室擴大、側裂池增寬以及局部腦溝擴張的特點。后2008年Ishii等[8]將iNPH在影像上表現(xiàn)為胼胝體角小于90°的特征認為是蛛網(wǎng)膜下腔不成比例變窄的一個表現(xiàn)。2010年Hashimoto等[3]總結了前人的經(jīng)驗，將iNPH的蛛網(wǎng)膜下腔不成比例擴張的表現(xiàn)命名為DESH征，主要表現(xiàn)為側腦室擴大、側裂池增寬和大腦凸面擠壓征，并認為DESH征是iNPH在影像學上一個特征性的表現(xiàn)。2017年日本學者Shinoda等將DESH的側腦室擴大、側裂池增寬、大腦凸面擠壓效應、胼胝體角銳角及局部腦溝擴張的5個影像學表現(xiàn)進行量化的評估[4]，各個影像表現(xiàn)賦予0～2分，提出了基于MR的DESH評分量表，并認為該量表評分對iNPH患者術后預后及臨床癥狀改善程度具有一定的價值。

MR檢查無輻射，能準確多方位顯示顱內結構，廣泛應用于各種顱內疾病，iNPH的DESH征象影像學研究絕大部分基于MR進行，鮮有采用頭顱薄層CT檢查評價DESH征及其評分量表。然而，iNPH患者大部分為老年人，部分患者基礎情況差，無法耐受長時間MR掃描，降低成像質量，導致無法評估，并且價格昂貴，存在多種檢查禁忌癥，使其臨床應用受到一定限制。頭顱薄層CT檢查極短的掃描時間及多曲面重建，可準確顯示腦灰白質、腦溝及蛛網(wǎng)膜下腔情況，能滿足DESH評估要求，彌補MR的限制。

研究表明MR掃描選擇不同的掃描基線、測量層面所得的EI、CA角存在明顯的差異[8]。參考以往研究，本研究選取國際常用、公認的測量方法分別應用于MR掃描以及CT薄層重建中，減少測量差異。本研究表明兩位影像醫(yī)師對CT及MR圖像評價的DESH征各指標評分之間差異均無統(tǒng)計學意義，具有良好的一致性和可重復性。本組CT、MR多個參數(shù)的ICC均大于0.9，提示基于CT與MR的DESH評分量表各參數(shù)一致性良好。其中，僅CA角評分的一致性<0.75(ICCCA角評分0.743)，可能與CA角評分標準以及CA角測量誤差有關，本組中多個樣本CA角為80°～95°，CA角度的輕微變化可能導致CA角評分的改變。大腦凸面蛛網(wǎng)膜下腔狹窄是DESH征中最重要影像學表現(xiàn)，本研究發(fā)現(xiàn)通過規(guī)范的CT冠狀位重建，亦能準確顯示這一征象，且與MR圖像接近，可用于影像評估。NPH患者通過明確的診斷以及盡早的腦脊液分流術治療，癥狀可明顯的改善，被譽為“可治愈癡呆”[11]。早期iNPH患者癥狀較輕，常被誤診為PD或AD[12]等其他認知功能疾病，頭顱CT常被作為神經(jīng)系統(tǒng)疾病的體檢及門診的首選檢查，薄層頭顱CT在DESH征的評估上與MR具有良好的一致性，可作為iNPH患者的篩查工具，有助于篩查更多臨床可疑iNPH患者。

由于我國對iNPH研究起步較晚，臨床近年來才逐漸加以重視，本研究收集樣本量較少，缺乏前瞻性、多中心、大樣本量研究，僅為基于CT圖像對DESH征評估量表的初步探討。且本研究采用的DESH評分量表為2017年提出，可能存在一定的不足及需要補充的內容。

總之，通過對比MR的DESH評分量表參數(shù)，筆者認為基于頭顱薄層CT測量DESH評分量表各參數(shù)具有較好的一致性及可重復性，頭顱薄層CT可用于iNPH的DESH評估。