王成艷， 孫美玉

輸卵管解剖

輸卵管起自雙側子宮角，橫向延伸至同側卵巢，與腹腔相通，為細長且彎曲的肌性管道，位于子宮闊韌帶上緣的腹膜皺褶內，腹膜反折形成輸卵管系膜。育齡期女性輸卵管長約10～12 cm，直徑約1～4 mm。輸卵管細而彎曲，分為間質部、峽部、壺腹部、傘部4個部分。間質部、峽部短而窄，壺腹部相對寬大，傘部呈漏斗狀，開口于腹膜腔，懸垂于卵巢外上方。組織學上輸卵管壁由內向外分別為黏膜層、肌層及漿膜層。

輸卵管疾病的診斷方法

輸卵管疾病作為常見的女性生殖系統(tǒng)疾病，臨床常用超聲波檢查，但聲像圖易受到超聲波衰減及腸腔氣體的影響。子宮輸卵管碘水造影屬于有創(chuàng)檢查，雖可用于輸卵管疾病的診斷，但僅能顯示管腔內情況。電子計算機斷層成像(computed tomography，CT)具有很高的密度分辨率，可在盆腔脂肪組織的襯托下確切的顯示輸卵管病變的影像，同時多平面重組圖像有助于病變檢出。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)具有多方位、多層面成像的特點及良好的軟組織分辨率，可以較清晰的顯示輸卵管的異常，并能根據病灶的信號特征推測其組織成分，在輸卵管疾病的診斷中發(fā)揮了重要作用。本文就輸卵管疾病(輸卵管炎、輸卵管妊娠、輸卵管子宮內膜異位、輸卵管系膜囊腫、輸卵管扭轉、輸卵管癌)的CT和MRI診斷現(xiàn)狀與進展進行綜述。

輸卵管炎性疾病

1.病因與轉歸

輸卵管炎性疾病根據病因分為非特異性炎癥和特異性炎癥(結核)，以非特異性炎癥多見。輸卵管非特異性炎癥多因陰道逆行感染引起子宮內膜炎，進一步發(fā)展累及輸卵管。如果炎癥未能及時治愈，會引起傘端粘連閉鎖，液體積聚于管腔內形成輸卵管積膿，當炎癥消退時，膿細胞和壞死組織的蛋白質分解，形成稀薄的漿液性的液體，輸卵管積膿轉變?yōu)檩斅压芊e液。

2.CT與MRI表現(xiàn)

①輸卵管積膿：CT表現(xiàn)為特征性的臘腸狀、串珠狀、管狀或多房狀囊實性腫塊，囊壁較厚，增強掃描后囊壁、分隔和實性部分呈持續(xù)明顯強化[1]。分析其明顯強化的原因可能是炎癥累及輸卵管壁，管壁內大量炎細胞浸潤，導致管壁充血、水腫；而實質成分由新生的肉芽組織組成，含有大量擴張的新生毛細血管。另外可見子宮和附件周圍脂肪模糊、盆腔積液等征象。

MR上表現(xiàn)為擴張扭曲的C形、S形結構，T1WI呈低信號，T2WI呈稍高信號，增強掃描后增厚的管壁明顯強化。其中T2WI上擴張的輸卵管內顯示的“地圖樣陰影”有助于輸卵管積膿的診斷。輸卵管積膿在DWI上呈高信號，與膿液內含大量壞死組織、炎性細胞等成分有關[2-3]。Oto等[4]報道將膿液的ADC臨界值設為2.0×10-3mm2/s時，DWI與T2WI聯(lián)合診斷積膿的敏感度為97%，特異度可達100%。

②輸卵管積液:CT表現(xiàn)為形態(tài)上類似輸卵管積膿的囊性腫塊，囊壁薄，囊壁厚度多為2～3 mm，增強掃描后囊壁及分隔無強化或輕度強化[1,5]。部分腫塊內可見不完全分隔，有助于輸卵管積液的正確診斷[6]。通過多排探測器CT掃描及后處理多平面重組(multi-planar reconstruction，MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、容積重建(volume rendering，VR)可較準確的識別正常的卵巢，有助于輸卵管積膿、積液的及時診斷[7-8]。

圖1 女，45歲，右側輸卵管積膿。a) CT平掃示右側附件區(qū)臘腸狀低密度影(箭)，壁厚，邊界模糊； b) 增強掃描示囊壁明顯強化(箭)，囊內液體無強化。 圖2 女，38歲，左側輸卵管積膿。a) 橫軸面 T1WI平掃示左側附件區(qū)多囊狀腫塊(箭)，呈均勻低信號； b) 橫軸面T2WI抑脂平掃示左側輸卵管呈高信號(箭)，囊內可見結節(jié)狀稍低信號； c) 橫軸面 DWI序列呈多個環(huán)狀高信號(箭)； d) 矢狀面T2WI平掃示臘腸狀腫塊(箭)，囊內見分隔； e) 橫軸面T1WI抑脂增強掃描囊內液體無強化(箭)，囊壁增厚且明顯強化； f) 冠狀面T2WI平掃示盆腔明顯擴張的多囊狀腫塊(箭)。

MRI表現(xiàn)為臘腸樣管狀結構，呈C形、S形，其內為水樣信號，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，DWI呈低或高信號，與積液所含成分有關。增強掃描后囊壁無強化或輕度強化[2]。T2WI上不完全分隔呈低信號，是輸卵管積液的特征性表現(xiàn)，可能是固定長度的輸卵管系膜的牽拉，使擴張積液的輸卵管相鄰管壁折疊而成，有助于與有分隔的卵巢囊腺瘤鑒別[9]。因輸卵管縱向黏膜皺襞增厚，部分病例在橫軸面CT和MRI上可見特征性的“齒輪征”，有助于診斷輸卵管積液[1]。

③輸卵管結核：輸卵管結核是由結核分枝桿菌引起的炎性病變，多由肺結核血行感染輸卵管，少數(shù)為結核性腹膜炎直接感染輸卵管。多累及雙側輸卵管及卵巢。病理上輸卵管結核分為滲出型、增生粘連型和干酪壞死型，三種病理過程?；旌洗嬖冢壳癈T和MRI尚無法確定病理分型。

CT上輸卵管結核表現(xiàn)為子宮旁的蛇形或串珠狀囊實性腫塊，邊界不清楚，多無壁結節(jié)，常并發(fā)盆腔包裹性積液，由于積液內含蛋白及細胞成分，平掃CT值偏高。增強掃描后實性部分及增厚的囊壁呈環(huán)狀或蜂窩狀明顯強化。附件區(qū)鈣化是診斷輸卵管結核的重要征象[9-10]。

輸卵管結核MRI表現(xiàn)為臘腸樣或多房囊實性腫塊，T1WI呈等、低混雜信號，T2WI呈不均勻高信號，增強掃描囊壁、不完全分隔及肉芽腫形成的附壁結節(jié)均明顯強化[11]。

④Fitz-Hugh-Curtis綜合征:如果輸卵管卵巢膿腫破裂，炎癥沿右結腸旁溝經腹膜上行感染，可引起右上腹膜的炎癥，稱為Fitz-Hugh-Curtis 綜合征，又稱肝周圍炎(perihepatitis)。Fitz-Hugh-Curtis 綜合征是輸卵管卵巢膿腫的罕見并發(fā)癥，被認為是肝臟包膜的炎癥，臨床上可表現(xiàn)為急性發(fā)作的右上腹痛和壓痛。CT上表現(xiàn)為伴有多發(fā)分隔(腹膜發(fā)生粘連所致)的肝周積液和腹腔積液，可伴發(fā)膽囊壁增厚、膽囊窩積液。增強掃描表現(xiàn)為增厚的肝前包膜明顯強化。門靜脈期可見門靜脈周圍水腫、肝包膜下及門靜脈周圍血流灌注異常。肝臟血流灌注異常在MRI上表現(xiàn)為動脈期肝包膜下、門靜脈周圍血供增加，延遲期呈等信號，但平掃多無相應區(qū)域的異常信號[1,9]。

圖3 女，40歲，雙側輸卵管積液。a) CT平掃示雙側附件區(qū)囊性低密度影(箭)，呈臘腸狀，邊界清，壁?。?b) 增強掃描示囊壁輕度強化，囊內可見不完全性分隔且分隔輕度強化(箭)。 圖4 女，48歲，雙側輸卵管積液。a) 橫軸面T1WI示雙側輸卵管呈管狀擴張(箭)，呈低信號； b) 橫軸面T2WI抑脂平掃示雙側輸卵管呈高信號(箭)，右側擴張輸卵管內可見短線狀不完全分隔； c) 橫軸面DWI序列示雙側輸卵管呈低信號、稍高信號(箭)； d) 橫軸面T1WI抑脂增強掃描示雙側輸卵管囊內液體無強化(箭)，囊壁輕度強化； e) 冠狀面T2WI平掃示雙側輸卵管擴張(箭)，左側擴張的輸卵管呈“C”形； f) 冠狀面T1WI抑脂增強掃描示囊壁增厚(箭)，呈輕度強化。

輸卵管妊娠

1.病因與轉歸

受精卵在宮腔外著床與發(fā)育稱為異位妊娠，輸卵管是最常見的異位妊娠部位。異位妊娠占所有妊娠的2%，而輸卵管妊娠占異位妊娠的95%～98%。輸卵管妊娠好發(fā)于壺腹部，常因發(fā)生破裂導致腹腔大量出血，是導致妊娠早期孕婦死亡的重要原因。

2.CT與MRI表現(xiàn)

①CT表現(xiàn):CT表現(xiàn)為附件區(qū)混雜密度腫塊，腫塊內可見環(huán)狀水樣密度孕囊影，中央囊性成分為胚囊，周邊實性成分為絨毛組織。增強掃描后呈明顯環(huán)狀強化，稱“火環(huán)征”。同時可見盆腔積血及內膜增厚等間接征象[12]。

②MRI表現(xiàn)：MRI上妊娠囊表現(xiàn)為T1WI呈等、低信號，T2WI呈高信號，DWI呈點狀或環(huán)狀高信號，增強掃描后多呈不均勻的環(huán)狀強化[13]。Si等[14]報道T2WI上顯示的“three rings”即三環(huán)征是診斷輸卵管妊娠的特征性表現(xiàn)。中間的環(huán)較厚，由大量絨毛組織構成，而絨毛組織間質內含豐富的胎兒毛細血管和母體血液，因而T2WI上呈高信號。薄的外環(huán)由鄰近的輸卵管壁形成呈低信號，薄的內環(huán)由無血管成分的羊膜構成，呈等信號。

③輸卵管間質部妊娠:間質部是輸卵管妊娠最少見的部位，僅占輸卵管妊娠的2%～4%，解剖上子宮動脈靠近間質部，間質部妊娠破裂會引起子宮破裂和危及生命的大出血[15-16]。妊娠囊位于宮角外側，T2WI表現(xiàn)為厚壁的環(huán)狀妊娠囊樣結構，內膜增厚，由于妊娠囊植入在鄰近子宮肌層的輸卵管管壁內，所以宮腔與間質部妊娠囊之間的結合帶是連續(xù)的，這是與宮角妊娠區(qū)分的重要征象[17]。DWI上妊娠囊呈環(huán)狀高信號，稱“ring of restriction”即限制環(huán)征，與妊娠囊的囊壁含大量滋養(yǎng)細胞有關[18]。

圖5 女，39歲，左側輸卵管結核。a) CT平掃示左側附件區(qū)蛇形稍低密度影，邊界模糊(箭)； b) 增強掃描示左側輸卵管管壁增厚，明顯強化(箭)，同時可見腹腔積液和腹膜增厚。 圖6 女，36歲，右側輸卵管妊娠。a) CT平掃示右側附件區(qū)環(huán)狀稍高密度影(箭)，壁厚，邊界模糊； b) 鄰近層面CT平掃示中央低密度孕囊囊壁不完整，可見破裂口(箭)及盆腔積血(箭頭)。 圖7 女，40歲，雙側輸卵管子宮內膜異位。a) CT平掃示雙側附件區(qū)管狀稍高密度腫塊影(箭)，邊界模糊； b) 增強掃描示腫塊內部無強化，局部管壁輕度強化(箭)。 圖8 女，42歲，右側輸卵管子宮內膜異位。a) 橫軸面T1WI平掃示右側附件區(qū)結節(jié)狀高信號腫塊(箭)，其內形態(tài)不規(guī)則稍低信號的充盈缺損為異位的子宮內膜腺體； b) 橫軸面T2WI抑脂平掃呈高信號，囊內見不規(guī)則低信號(箭)。 圖9 女，58歲，左側輸卵管系膜囊腫。a) CT平掃示左側附件區(qū)類圓形低密度影(箭)，壁薄，邊界清晰； b) 增強掃描動脈期囊內液體無強化(箭)，囊壁無明顯強化。 圖10 女，53歲，左側輸卵管高級別漿液性癌。a) CT平掃示左側附件區(qū)囊實混合性腫塊(箭)，可見盆腔積液； b) 增強掃描動脈期腫塊呈臘腸形(箭)，呈明顯不均勻強化。

輸卵管子宮內膜異位

1.病因與轉歸

輸卵管子宮內膜異位好發(fā)于育齡期女性，由正常的子宮內膜腺體和間質異位到輸卵管所致。異位至輸卵管的子宮內膜發(fā)生周期性的出血，導致輸卵管擴張。最常見的類型是輸卵管漿膜和漿膜下的子宮內膜異位，另一種相對少見的類型是管腔內的子宮內膜異位，由于管腔內充滿了異位的子宮內膜組織，使輸卵管失去正常功能。

圖11 女，47歲，左側輸卵管高級別漿液性癌。a) 橫軸面T1WI平掃示左側輸卵管臘腸樣擴張(長箭)，左側輸卵管傘端見均勻低信號腫塊(短箭)； b) 橫軸面T2WI抑脂平掃示擴張的左側輸卵管、傘端腫塊呈稍高信號(長箭)，傘端腫塊信號不均勻(短箭)； c) 橫軸面DWI示擴張的左側輸卵管和傘端腫塊呈明顯高信號(箭)； d) 橫軸面T1WI抑脂增強示左側擴張的輸卵管、傘端腫塊呈輕中度強化(箭)，傘端腫塊邊緣明顯強化。

2.CT與MRI表現(xiàn)

CT表現(xiàn)為孤立于卵巢的附件區(qū)高密度管狀或多囊狀腫塊，CT值多大于50 HU。MRI上T1WI和T2WI表現(xiàn)為附件區(qū)多囊狀、管狀的高信號，部分病例管壁可見不完整的低信號黏膜皺襞。若子宮內膜腺體異位至管腔內，在脂肪抑制T1WI上管狀高信號內可見到低信號的充盈缺損[9]，T2WI上高信號周圍可見特征性的低信號，即“暈征”，形成的原因是異位至輸卵管的內膜發(fā)生反復周期性出血，其內鐵和蛋白質含量極高，縮短T2弛豫時間而呈明顯低信號[19-20]。值得注意的是，雖然輸卵管積血高度提示輸卵管子宮內膜異位，但其他情況下也可發(fā)生輸卵管積血，如輸卵管扭轉、輸卵管異位妊娠、輸卵管惡性腫瘤等。

輸卵管系膜囊腫

1.臨床與病理

輸卵管系膜囊腫又稱卵巢旁囊腫、卵巢冠囊腫、闊韌帶囊腫或輸卵管旁囊腫，位于輸卵管與闊韌帶之間的輸卵管系膜內，目前認為其組織學來源有三種：副中腎管又稱米勒氏管來源、中腎管又稱沃弗氏管來源、間皮來源。中腎管來源被認為是主要的組織學來源[21]。輸卵管系膜囊腫在育齡期女性好發(fā)，多為良性，較小時多無臨床癥狀，長大后出現(xiàn)壓迫癥狀，直徑大于5 cm的系膜囊腫可發(fā)生扭轉出現(xiàn)急腹癥的臨床表現(xiàn)。

2.CT與MRI表現(xiàn)

CT表現(xiàn)為附件區(qū)圓形囊性腫塊，邊界清，壁薄，伴發(fā)出血或感染時密度升高，增強掃描后囊壁無強化或輕度強化，囊內液體無強化。典型的輸卵管系膜囊腫CT上可見“抱球征”，即子宮闊韌帶被輸卵管系膜囊腫撐開后呈掌中抱球狀[22]。

MRI表現(xiàn)為T1WI低信號，T2WI均勻高信號，合并出血時T1WI呈高信號，邊界清，壁薄而光滑，靠近卵巢但與卵巢分界清楚是輸卵管系膜囊腫重要的MRI表現(xiàn)[23]。如果囊腫大于5 cm，囊壁見乳頭狀突起，其惡性風險增加[24]。

輸卵管扭轉

1.臨床與分型

輸卵管扭轉多單側發(fā)生，好發(fā)于育齡期女性，臨床上右側好發(fā)，原因可能是乙狀結腸可在一定程度上阻止左側輸卵管扭轉[25]。輸卵管扭轉分兩種類型：器官軸向型和系膜軸向型。器官軸向型是指輸卵管旋轉180°或以上時，發(fā)生在輸卵管遠端的扭轉。系膜軸向型是發(fā)生在輸卵管的中間部分圍繞系膜軸的扭轉，但影像學上難以區(qū)分輸卵管扭轉的類型[26]。輸卵管扭轉很少單獨發(fā)生，多與輸卵管積液或腫塊有關[27]。當患者發(fā)生急性腹痛，但顯示了正常的卵巢和盆腔囊性腫塊，應該考慮到輸卵管扭轉的可能[28]。

2.CT與MRI表現(xiàn)

輸卵管積液并扭轉CT表現(xiàn)為管狀腫塊壁厚超過3 mm，管壁CT值大于50HU，“鳥嘴征”是其特征性表現(xiàn)，增強掃描后無或輕度強化[1]，可能是扭轉導致管壁發(fā)生出血性梗死所致。MRI表現(xiàn)為T1WI低信號，T2WI高信號，增強后無強化，因扭轉繼發(fā)管壁淤血水腫，?？梢娸斅压芄鼙谠龊?。發(fā)生扭轉的輸卵管形態(tài)上可類似水流形成的旋渦，T2WI上呈現(xiàn)“漩渦征”為其特征性表現(xiàn)[29-30]。

原發(fā)性輸卵管癌

原發(fā)性輸卵管癌(primary fallopian tube carcinoma，PFTC)發(fā)病率為女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的0.14%～1.8%，90%的原發(fā)性輸卵管癌是高級別漿液性腺癌，由于組織學上與卵巢癌相似常被誤診，因而原發(fā)性輸卵管癌真實的發(fā)病率被低估[31]，術前診斷符合率僅約0%～10%[32]。原發(fā)性輸卵管癌好發(fā)年齡為60～70歲，約15%的病例臨床出現(xiàn)典型三聯(lián)征：不規(guī)則陰道流液、腹痛和腹部包塊。80%以上的患者CA125水平升高[33]。

1.CT與MRI表現(xiàn)

CT表現(xiàn)為附件區(qū)臘腸形、C形、不規(guī)則形囊實性或實性腫塊，部分病例管壁可見乳頭狀突起，輸卵管積液是重要的間接征象。由于腫瘤壓迫輸卵管淋巴系統(tǒng)致使回流受阻，部分病例患側子宮圓韌帶增粗，增強后實性部分呈輕中度的延遲強化，強化不均勻[34]。

MRI表現(xiàn)為管狀或臘腸形腫塊，輸卵管積液和宮腔積液。位于傘端的輸卵管癌常呈結節(jié)狀。腫塊實性部分T1WI呈低信號，T2WI呈等或稍高信號，增強掃描實性部分呈輕度至明顯的均勻強化，邊緣強化提示腫瘤來源于輸卵管[33,35]。

DWI上原發(fā)性輸卵管癌實性部分呈明顯高信號，與腫瘤細胞核漿比增高，細胞數(shù)量增多、排列緊密、腫瘤內水分子運動明顯受限有關。部分輸卵管積液在DWI上呈高信號，分析與積液內含血液、蛋白質或腫瘤細胞成分有關[36]。Kitai等[35]報道輸卵管癌的平均ADC值約0.86×10-3mm2/s，但病例數(shù)較少。DWI的ADC值定量測量對確定原發(fā)性輸卵管癌的分化程度有一定價值。Ma等[37]研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性輸卵管癌隨著病理級別增加ADC值逐漸降低。由于正常的輸卵管無法顯示，Grabowska-Derlatka等[38]選擇卵巢做為對照組，在不同b值情況下(b=0,50,100,150,200,400,800,1200 s/mm2)，對高級別原發(fā)性輸卵管腺癌進行研究，發(fā)現(xiàn)DWI實性部分的信號明顯高于對照組正常卵巢組織的信號，平均ADC值明顯低于對照組。但由于研究病例數(shù)較少，并沒有發(fā)現(xiàn)信號增加程度與b值的相關性，需要進一步的研究證實。

2.臨床分期

MRI可以對輸卵管癌進行較準確的臨床分期：Ⅰ期腫瘤局限在輸卵管，表現(xiàn)為明顯強化的臘腸形囊實性腫塊。Ⅱ期腫瘤出現(xiàn)盆腔擴散，受累部位T2WI抑脂序列表現(xiàn)為高信號結節(jié)，增強后明顯強化。Ⅲ期腫瘤出現(xiàn)盆腔外腹膜種植轉移/淋巴結轉移(淋巴結短徑超過1 cm)，表現(xiàn)為腹膜結節(jié)狀增厚，T2WI抑脂序列呈高信號，增強后明顯強化。Ⅳ期腫瘤發(fā)生遠處轉移[33,39]。部分微浸潤輸卵管癌轉移至鄰近結直腸，在影像學上輸卵管可以沒有明顯的腫塊，僅表現(xiàn)為直腸乙狀結腸的管狀腫塊，影像學鑒別腫瘤來源非常困難，需要病理及免疫組化明確腫瘤來源[40]。

3.術后隨訪

輸卵管癌殘存腫瘤大小與患者的預后密切相關。殘存腫瘤組織小于1 cm，患者的5年生存率為55%；殘存腫瘤組織如果大于1 cm，患者5年生存率僅為21%[41]。Liu等[42]研究發(fā)現(xiàn)放化療后殘存腫瘤組織的ADC值為(2.14±0.34)×10-3mm2/s，高于放化療前殘存腫瘤組織的ADC值(1.30±0.18)×10-3mm2/s。分析發(fā)生此種變化的原因是放化療破壞了腫瘤細胞的細胞膜，導致細胞外間隙、水分子擴散和細胞凋亡增加，降低了腫瘤細胞的密度，因而ADC值升高?？梢奃WI有助于評估輸卵管癌術后輔助放化療的近期療效，進而評價患者的預后。

綜上所述，輸卵管疾病具有各自特異性的影像學表現(xiàn)。近年來，隨著CT和MR設備及技術的不斷改進和完善，放射科醫(yī)生對輸卵管疾病的認識明顯提高，為臨床早期進行合理的干預發(fā)揮重要的輔助作用。