謝珊珊，王云，宋承汝，劉潔，張勇，程敬亮

圖1 MRA MIP圖顯示左側(cè)兩支大腦中動(dòng)脈平行走行(箭)，兩者間未見(jiàn)溝通或融合。 圖2 MRA原始圖像橫軸面示左側(cè)側(cè)裂池內(nèi)兩支血管平行走行(箭)。 圖3 MRA原始圖像矢狀面重建示左側(cè)側(cè)裂池內(nèi)兩支血管平行走行，前下方血管直徑較后上方血管稍粗(箭)。

病例資料患者，男，58歲，體檢頭顱MRA顯示左側(cè)外側(cè)裂內(nèi)兩支血管平行走行，前下方血管直徑較后上方血管稍粗，兩支血管均起源于左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端，且兩者間未見(jiàn)溝通或融合(圖1～3)。MRA診斷：左側(cè)大腦中動(dòng)脈走行區(qū)見(jiàn)兩支并行血管，考慮重復(fù)大腦中動(dòng)脈可能。

討論大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery，MCA)是顱內(nèi)最大的一支供血?jiǎng)用}，其解剖變異較其他顱內(nèi)血管少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)較少。相較于顱內(nèi)其它幾支重要血管，大腦中動(dòng)脈的變異非常少。通常，MCA呈單支起源于同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈。在某些病例中，可見(jiàn)外側(cè)裂內(nèi)有兩支并行血管，若兩支血管均起源于頸內(nèi)動(dòng)脈即為重復(fù)大腦中動(dòng)脈(duplicated middle cerebral artery，DMCA)，如上述病例；若一支起源于頸內(nèi)動(dòng)脈，另一支起源于同側(cè)大腦前動(dòng)脈，則稱(chēng)為副大腦中動(dòng)脈(accessory middle cerebral artery)[1]。MCA變異還包括重復(fù)起源的MCA(duplicated origin of the MCA)和MCA開(kāi)窗畸形(MCA fenestration)，前者指的是兩支MCA分別起源于同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端，而后融合形成一個(gè)動(dòng)脈環(huán)[2]；后者則為MCA單干起源，但存在開(kāi)窗畸形[3]。此外，在樹(shù)枝狀MCA變異(twig-like MCA)中，MCA主干缺如，為樹(shù)枝狀分布的血管網(wǎng)所取代[4]。

據(jù)報(bào)道，DMCA的發(fā)生率為0.4%～3.1%[5]。目前，其胚胎起源仍存在爭(zhēng)議。Kai等[6]根據(jù)DMCAs的起源位置將DMCA分為兩型：A型DMCA起源于頸內(nèi)動(dòng)脈末端，B型DMCA起源點(diǎn)位于頸內(nèi)動(dòng)脈末端和脈絡(luò)膜前動(dòng)脈之間。通常，A型DMCA與主MCA平行走行，B型DMCA則向顳葉走行。但有研究[7]報(bào)道B型DMCA存在兩種走行，一種同A型一樣平行主MCA走行，一種向顳葉走行。部分學(xué)者認(rèn)為DMCA為主MCA的直接分支，因?yàn)樵贏型中DMCA直接起源于頸內(nèi)動(dòng)脈[6,8]；另一部分人則認(rèn)為DMCA是主MCA顳支的提前分支，因?yàn)樵贐型中DMCA向顳極及顳葉的前中區(qū)域分布[7,9]。DMCA管腔直徑可等于或小于主MCA直徑。本例中，DMCA起自頸內(nèi)動(dòng)脈末端，平行于主MCA走行，其管徑略小于主MCA，符合A型，按上述理論，我們可以認(rèn)為該DMCA為主MCA的直接分支。

本例DMCA為體檢中偶然發(fā)現(xiàn)，未伴發(fā)其它血管病變或引發(fā)腦血管事件，但已有多篇文獻(xiàn)[6,9-10]報(bào)道DMCA伴發(fā)腦動(dòng)脈瘤，該現(xiàn)象是偶然發(fā)生還是二者間存在某種未知機(jī)制目前尚無(wú)定論。Kai等[6]報(bào)道伴發(fā)DMCA的動(dòng)脈瘤均位于B型DMCA起源處，他們推測(cè)可能是因?yàn)锽型DMCA承受了更高的血流動(dòng)力學(xué)壓力造成的。在處理此類(lèi)動(dòng)脈瘤時(shí)，術(shù)前識(shí)別DMCA變異非常重要，因?yàn)镈MCA可能提供部分腦實(shí)質(zhì)供血，術(shù)中應(yīng)勿損傷該血管。另外，在DMCA個(gè)體中，任何一支血管狹窄或閉塞都可能造成短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)或腦梗死的發(fā)生[11]。當(dāng)一支DMCA狹窄或閉塞造成腦梗死時(shí)，血管造影可能和正常情況表現(xiàn)相似，因而誤認(rèn)為血管造影正常，原因在于：①病變DMCA狹窄嚴(yán)重甚至閉塞造成血管造影不顯影，而僅顯示另外一支正常的MCA；②原病變DMCA供血區(qū)從另一支正常的DMCA得到了充分的側(cè)枝代償。因此，當(dāng)懷疑涉及MCA的腦梗死時(shí)，我們應(yīng)考慮到此種血管變異情況以解釋血管造影圖像。

DMCA十分少見(jiàn)，盡管該變異通常是沒(méi)有癥狀的，也無(wú)需臨床干預(yù)，但在臨床實(shí)踐中，對(duì)該變異及其可能發(fā)生的相關(guān)并發(fā)癥的了解和掌握是十分必要的。