張曉麗，葉 慧，盧家桀，呂曉菊

出芽短梗霉是廣泛分布于自然界的一種腐生菌，屬于子囊菌門、座囊菌目、座囊菌科、短梗霉屬[1]，該屬由法國科學(xué)家Viala和Boyer于1891年首次提出[2]。出芽短梗霉引起的感染，在我國甚為罕見，但作為一種機(jī)會(huì)性致病真菌，近年來，由于器官移植、廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑、手術(shù)植入材料的廣泛應(yīng)用，以及慢性病生存期的延長，越來越多關(guān)于出芽短梗霉感染的個(gè)案報(bào)道逐漸引起醫(yī)學(xué)界的重視。出芽短梗霉是短梗霉屬中引起暗色絲孢霉病的唯一已知病原體[3]，也是其中研究最多的菌種。出芽短梗霉被廣泛用于食品、藥物、工業(yè)及農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中[4]，國內(nèi)關(guān)于該菌種的報(bào)道也多集中于此。由于其黑色素的產(chǎn)生，出芽短梗霉以 “黑酵母” 廣為人知。出芽短梗霉引起的感染病多種多樣，可累及全身各個(gè)系統(tǒng)。由于還沒有大量臨床數(shù)據(jù)，出芽短梗霉病治療方法暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本文報(bào)道1例出芽短梗霉病，結(jié)合文獻(xiàn)資料復(fù)習(xí)，以期提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

患者，女，18歲，四川德陽人。因 “反復(fù)發(fā)熱7個(gè)月余” 于2017年6月入我院。近7個(gè)月患者無明顯誘因反復(fù)發(fā)熱，體溫最高39.7 ℃，伴畏寒、鼻塞，無頭痛、咳嗽、咯痰、尿路刺激癥狀等，多次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予以 “青霉素” 等抗菌藥物后患者仍有反復(fù)發(fā)熱。入院前3個(gè)月，患者因 “發(fā)熱” 再次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血培養(yǎng)示 “出芽短梗霉生長”，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院先后給予氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑治療，患者熱峰較前下降，最高38.7 ℃，但仍有反復(fù)發(fā)熱。入院查體：心肺腹查體未見異常，全身未捫及腫大淋巴結(jié)。入院后查血常規(guī)示：血紅蛋白 107 g/ L，紅細(xì)胞平均體積 85.1 fL，紅細(xì)胞平均血紅蛋白含量 26.6 pg。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、甲狀腺功能、凝血常規(guī)、T細(xì)胞亞群、糞便常規(guī)+隱血、尿常規(guī)均未見異常。EB病毒-DNA，CMV-DNA，多形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒（TORCH）-IgM，HIV抗原抗體復(fù)合檢測均為陰性。三次查真菌G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)均未見異常。多次發(fā)熱時(shí)查血培養(yǎng)均為陰性，骨髓穿刺活檢提示：“三系細(xì)胞形態(tài)未見明顯異常，送檢之骨髓造血細(xì)胞增生低下”。入院后予以“伏立康唑 200 mg，2次/d” 抗真菌感染，出院后長期口服伏立康唑，患者體溫一度恢復(fù)正常，后因“頭暈” 自覺為 “伏立康唑不良反應(yīng)” 自行將伏立康唑減至100 mg/d，不規(guī)律口服伏立康唑7個(gè)月，患者仍有反復(fù)發(fā)熱，最高體溫38.5 ℃。后于門診隨訪調(diào)整口服抗真菌藥物為氟康唑 450 mg/d，并強(qiáng)烈建議患者改正挑食習(xí)慣，治療共5個(gè)月后停藥，長期門診隨訪半年未再發(fā)熱，獲痊愈。

1.2 文獻(xiàn)收集

分別以 “Aureobasidium pullulans”.“出芽短梗霉” 為關(guān)鍵詞，檢索1985－2018年P(guān)ubMed和中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫關(guān)于出芽短梗霉病的文獻(xiàn)，排除資料不全、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。逐篇閱讀檢索文獻(xiàn)，首先總結(jié)出芽短梗霉的特點(diǎn)，再篩選其所致疾病的文獻(xiàn)，并提取臨床資料分析總結(jié)。臨床資料收集包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病或感染誘因、感染受累的系統(tǒng)、輔助檢查、治療方案、臨床療效。

2 結(jié)果

2.1 出芽短梗霉廣泛分布于自然界

出芽短梗霉是廣泛分布于自然界的一種腐生真菌[5]，可在室內(nèi)灰塵[6]、寢具[7]、浴具[8]、土壤[9]、木制品[10]、葉際[11]、巖石[12]、鹽場的高鹽水[13]、冰川[14]等中分離得到，也可以定植于人體毛發(fā)、皮膚和指甲中[3，15-16]。Taylor等[17]通過采集鑒定植被表面真菌并通過皮膚過敏原測定證實(shí)出芽短梗霉可以作為過敏性疾病的病原體。Taheri等[16]報(bào)道在伊朗北部某城市，木制品是出芽短梗霉的唯一天然棲息地，建議在易感人群的房屋中減少木制品的使用或用粉刷木材，控制木材的濕度，以抑制木材腐爛促真菌生長。

2.2 一般資料及誘發(fā)因素

共檢索到出芽短梗霉病個(gè)案報(bào)道23例，結(jié)合本例患者，共24例。其中男14例，女10例，年齡4月齡～66歲。這些患者中無任何基礎(chǔ)疾病或感染誘因的患者僅2例[5，18]；其余均有繼發(fā)性免疫抑制、創(chuàng)傷或體內(nèi)異物置入史等[3，15，19-35]。本例患者嚴(yán)重挑食，輕度貧血。見表1。

表1 出芽短梗霉病個(gè)案報(bào)道匯總Table.Details of case reports of infections caused by Aureobasidium pullulans

2.3 臨床特征

出芽短梗霉感染可累及全身各個(gè)系統(tǒng)，臨床癥狀無特異性，依據(jù)所致疾病不同而異，包括過敏性肺炎[5，17-18]、血流感染[22-23，28，32-33]、皮膚及軟組織感染[20，27，34-35]、腹膜炎[24，31]、甲下感染[29]、角膜鞏膜炎[36-37]、腦膜炎[19]、淋巴系統(tǒng)感染[30]、播散性感染[3，25-26]等。本例患者為出芽短梗霉血流

感 染。

表1 （續(xù)）Table 1（continued）

2.4 發(fā)病機(jī)制

出芽短梗霉為暗色真菌，其細(xì)胞壁中含有黑色素[28]。黑色素產(chǎn)生的確切機(jī)制尚不清楚，其可抵抗自由基、有毒金屬和電離輻射以及吞噬細(xì)胞對(duì)菌體的破壞，還能結(jié)合已水解的藥物，如某些抗真菌藥物，阻止其進(jìn)入細(xì)胞膜，使抗真菌藥物無效，因此出芽短梗霉細(xì)胞壁中的黑色素可能在致病機(jī)制中起著重要作用[28]。

2.5 輔助檢查

2.5.1 培養(yǎng)特性 出芽短梗霉在沙氏葡萄糖瓊脂（SDA）培養(yǎng)基、馬鈴薯葡萄糖瓊脂（PDA）培養(yǎng)基、麥芽汁瓊脂（MEA）培養(yǎng)基和玉米粉瓊脂（CMA）中均可見菌落生長[27]。PDA中，最佳培養(yǎng)溫度為30.[32]。出芽短梗霉是一種可快速生長的真菌[38]，培養(yǎng)2 d時(shí)即開始生長[20]，菌落最初為淡粉色或奶油色，呈黏狀至皮革狀[17，32]，隨著培養(yǎng)時(shí)間的延長（7 d），菌落逐漸變?nèi)彳洸⒊尸F(xiàn)出棕色至黑色[17，27-28，32]，此時(shí)培養(yǎng)基正面及背面均為暗色[20，22，27]。

受初始碳源濃度、氮源濃度、菌落齡、溫度、光照、底物等培養(yǎng)條件的影響，出芽短梗霉形態(tài)具有很大的可塑性[32]，這使依靠培養(yǎng)診斷該真菌感染變得困難。培養(yǎng)初期，鏡下僅可見單細(xì)胞芽生分生孢子，這使其很難與念珠菌屬鑒別[17]。培養(yǎng)后期，鏡下可見大量分生孢子位于由透明隔膜菌絲逐漸變?yōu)楹谏z的中間或末端，菌絲直徑2～20 μm，分生孢子直徑1.5～5 μm，這些分生孢子可在培養(yǎng)基中通過出芽繼續(xù)復(fù)制形成二代分生孢子[17]。Panda等[36]報(bào)道培養(yǎng)基中可見兩種菌絲：可長出分生孢子大的厚壁黑色菌絲和薄壁細(xì)膩菌絲。Mershon-Shier等[22]則描述鏡下最初可見芽生酵母樣單細(xì)胞，這種酵母樣細(xì)胞逐漸發(fā)育成薄壁透明菌絲或厚壁暗色有分隔的厚坦孢子，其中前者會(huì)產(chǎn)生芽生孢子。由以上可看出出芽短梗霉培養(yǎng)時(shí)表型可塑，透明分生孢子、透明及暗色分隔菌絲、厚坦孢子、串珠樣關(guān)節(jié)孢子均可在鏡下觀察到。培養(yǎng)后期，需與最常見的曲霉鑒別，與曲霉典型的有分隔、直壁菌絲相比，出芽短梗霉具有特征性的不規(guī)則腫脹、似酵母樣串珠菌絲結(jié)構(gòu)[25]。

2.5.2 分子生物學(xué)檢測 Morais等[30]從分離的菌落中提取DNA的18S區(qū)域ITS1/2中使用PCR擴(kuò)增和測序完成出芽短梗霉的快速和準(zhǔn)確病原學(xué)診斷。Chan等[2]提出可用APFTam-1和APFaQ1-2探針進(jìn)行出芽短梗霉的實(shí)時(shí)PCR定量，該P(yáng)CR檢測法還未完全開發(fā)為PCR診斷試劑盒。

2.6 診斷

確診該疾病主要依賴病原菌分離培養(yǎng)，若患者有臨床感染癥狀，且從多處無菌部位分離得到或有病理證實(shí)有組織侵襲性病變時(shí)，多考慮為出芽短梗霉病。但出芽短梗霉培養(yǎng)受碳源等諸多因素的影響，表觀形態(tài)具有很大可塑性，且非常依賴實(shí)驗(yàn)人員的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，培養(yǎng)物伴有混合感染和污染也加大了顯微鏡分析的復(fù)雜性；且其最具特征性的黑色素主要在培養(yǎng)后期產(chǎn)生，極易導(dǎo)致延誤甚至錯(cuò)誤診斷。因此分子生物學(xué)檢測方法將是一種很受歡迎的替代方案。血清學(xué)診斷方面，僅有1篇文獻(xiàn)報(bào)道出芽短梗霉病患者真菌G試驗(yàn)陽性，且其值與療效密切相關(guān)，G試驗(yàn)可作為療效評(píng)估及隨訪指標(biāo)[32]。本例患者真菌G試驗(yàn)陰性，血培養(yǎng)見出芽短梗霉生長。

2.7 治療

出芽短梗霉引起的靜脈置管相關(guān)血流感染或持續(xù)非臥床腹膜透析（CAPD）相關(guān)腹膜炎，應(yīng)首先考慮移除置管異物。迄今已發(fā)表的個(gè)案報(bào)道中，如表1所示，兩性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑已成功用于治療出芽短梗霉感染；但也有部分案例使用兩性霉素B、伊曲康唑無效。Najafzadeh等[1]測定8種抗真菌藥物對(duì)104株臨床及環(huán)境分離出芽短梗霉的體外抗菌活性，結(jié)果顯示兩性霉素B、泊沙康唑、伊曲康唑抗菌活性好，約50%菌株對(duì)氟康唑耐藥。但總體上，出芽短梗霉病暫無統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)，臨床用藥需結(jié)合體外藥敏試驗(yàn)及抗真菌等治療后的臨床療效而定。

3 討論

出芽短梗霉是引起暗色絲孢霉病的一種新型、較少見的暗色真菌，由于其黑色素的產(chǎn)生，出芽短梗霉以 “黑酵母” 廣為人知。出芽短梗霉廣泛分布于自然界中，也可以定植于人體皮膚，若在健康人中分離得到，往往被認(rèn)為污染。出芽短梗霉病在國內(nèi)報(bào)道較少，而國外已有較多關(guān)于出芽短梗霉病的相關(guān)報(bào)道。近年來，由于免疫抑制劑、手術(shù)植入材料的廣泛應(yīng)用及慢性病生存期的延長，越來越多關(guān)于出芽短梗霉感染的個(gè)案報(bào)道逐漸引起醫(yī)學(xué)界的重視。桑紅等[38]在一篇描述引起暗色絲孢霉病的常見著色真菌中未提到出芽短梗霉，而近期賀赟等[39]一篇關(guān)于暗色絲孢霉病相關(guān)病原體報(bào)道中，提及國內(nèi)引起暗色絲孢霉病的出芽短梗霉。

出芽短梗霉病臨床表現(xiàn)不典型，因累及系統(tǒng)而異，確診需依靠病理/細(xì)菌學(xué)診斷。但培養(yǎng)時(shí)表觀可塑性大，容易漏診或誤診，分子生物學(xué)檢測是一種很好的替代方式。本例患者主要癥狀為發(fā)熱，1次血培養(yǎng)示出芽短梗霉生長，無其他陽性輔助檢查，抗真菌治療有效，可確診出芽短梗霉病。因患者未提供受傷史，胸部影像學(xué)等未見異常，尚無法明確感染的途徑。

抗真菌治療是出芽短梗霉病的主要治療手段，若有外科手術(shù)材料植入且與本次疾病相關(guān)，需首先去除該異物。抗真菌治療方案及療程暫無統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)，通過文獻(xiàn)總結(jié)分析，兩性霉素B臨床有效率高，使用三唑類藥物治療預(yù)后也良好，但總體上暫無統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)，臨床抗菌方案需結(jié)合體外藥敏試驗(yàn)及抗真菌等治療后的臨床療效而定?？傊R床醫(yī)師及臨床檢驗(yàn)師應(yīng)提高對(duì)此真菌的認(rèn)識(shí)，及早明確病因，重視個(gè)體化治療，有助于及時(shí)治療及改善預(yù)后。