張 靜，郭 璐，解鄭良，楊 陽

鮑曼不動(dòng)桿菌廣泛存在于自然界中，是機(jī)會(huì)感染常見的致病菌，主要引起呼吸系統(tǒng)的感染，也可引發(fā)血流、泌尿生殖系統(tǒng)等多部位多器官感染，在呼吸內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)內(nèi)科等各個(gè)臨床科室都可見鮑曼不動(dòng)桿菌感染病例。以往的文獻(xiàn)顯示多數(shù)鮑曼不動(dòng)桿菌菌株來自于重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）[1]。由于臨床上糖皮質(zhì)激素、抗菌藥物和免疫抑制劑的應(yīng)用逐漸增加，鮑曼不動(dòng)桿菌感染造成的血流感染發(fā)病率有逐年增高趨勢。血流感染患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)極高，且住院時(shí)間長、治療費(fèi)用增加[2]。近年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性日趨增強(qiáng)，幾乎可以對(duì)所有抗菌藥物都產(chǎn)生耐藥[3]。臨床上多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDR-AB）并不少見。

1 材料與方法

1.1 資料來源

收集四川省人民醫(yī)院2012年1月－2017年12月ICU血培養(yǎng)為MDR-AB患者的臨床資料。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2001年中華人民共和國衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]，排除入院后48 h內(nèi)培養(yǎng)出鮑曼不動(dòng)桿菌的病例。MDR-AB定義參考國際專家共識(shí)[5]：對(duì)3類 （比如氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、β內(nèi)酰胺類） 或3類以上抗生素同時(shí)耐藥。

1.2.2 臨床診斷 體溫＞38℃或＜36℃，可伴有寒戰(zhàn)，并合并下列情況之一：①有明確感染病灶；②有全身感染中毒癥狀而無明顯感染灶；③有皮疹或出血點(diǎn)、肝脾腫大、血液中性粒細(xì)胞增多伴有核左移，且無其他原因可以解釋的；④收縮壓低于90 mmHg（1 mmHg.0.133 kPa），或較原收縮壓下降超過40 mmHg。

1.2.3 病原學(xué)診斷 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)，血培養(yǎng)分離出MDR-AB。

1.2.4 資料收集 共收集符合條件病例43例，記錄患者性別、年齡、住院天數(shù)、血培養(yǎng)結(jié)果、抗生素使用、預(yù)后等一般情況，及急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ評(píng)分）、近期侵襲性操作 等。

1.2.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①住院48 h內(nèi)死亡或各種原因放棄治療者；②臨床資料不全者。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，將收集病例分為28 d死亡組和28 d生存組。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表述，比例以百分?jǐn)?shù)表示，比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用多因素logistic回歸分析方法對(duì)可能影響MDR-AB血流感染患者臨床特點(diǎn)及預(yù)后的各項(xiàng)危險(xiǎn)因 素進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

MDR-AB血流感染病例中男28例，女15例，男∶女=1.87∶1，平均年齡（62.5±3.4）歲，住院天數(shù)中位數(shù)18 d。最常見4種基礎(chǔ)疾病依次為呼吸系統(tǒng)疾病17例（39.5%）、心血管疾?。ü谛牟　⑿募〔?、高血壓性心臟病等）15例（34.9%）、高血壓?。o心臟形態(tài)和功能異常者）13例（30.2%）、糖尿病8例（18.6%）。MDR-AB血流感染常導(dǎo)致多臟器功能衰竭，發(fā)生率前3位依次為：呼吸衰竭26例（60.5%）、膿毒癥21例（48.8%）、休克19例（44.2%）。原發(fā)于呼吸道感染的患者最多，為35例（81.4%），其次為導(dǎo)管相關(guān)性感染4例（9.3%）和泌尿系感染2例（4.7%）。見表1。

表1 ICU多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染患者一般情況Table.Clinical data of patients with MDR-AB bloodstream infection in ICU

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查和APACHEⅡ評(píng)分

MDR-AB血流感染患者各項(xiàng)血生化指標(biāo)結(jié)果見表2，APACHEⅡ評(píng)分平均為17.42分。

表2 ICU多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染患者實(shí)驗(yàn)室檢查和APACHEⅡ評(píng)分Table.Laboratory tests and APACHEE II score of patients with MDR-AB bloodstream infection in ICU

2.3 ICU MDR-AB血流感染預(yù)后危險(xiǎn)因素分析

2.3.1 單因素分析 分析患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、APACHEⅡ評(píng)分、住院時(shí)間，住院期間侵襲性操作、特殊藥物使用、初始抗菌藥物使用情況對(duì)患者預(yù)后有影響。見表3。

表3 ICU多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染預(yù)后因素單因素分析Table.Univariate analysis of prognostic factors for MDR-AB bloodstream infection in ICU

2.3.2 多因素分析 將ICU MDR-AB血流感染預(yù)后危險(xiǎn)單因素分析中有顯著性差異（P＜0.05）的5個(gè)變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，篩選出3個(gè)有顯著意義的變量：合并基礎(chǔ)疾病≥3個(gè)、氣管插管、高APACHE Ⅱ評(píng)分，是ICU MDR-AB血流感染預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表4。

3 討論

鮑曼不動(dòng)桿菌是一種革蘭陰性條件致病菌，可引起各個(gè)臟器感染。同時(shí)鮑曼不動(dòng)桿菌也是引起嚴(yán)重醫(yī)院感染的主要機(jī)會(huì)致病菌[6]，其中ICU更常見。鮑曼不動(dòng)桿菌導(dǎo)致的感染發(fā)病率和病死率有逐年增多趨勢，其耐藥性也引起廣泛關(guān)注。近年來不斷有鮑曼不動(dòng)桿菌引起的血流感染報(bào)道，國內(nèi)有研究表明在ICU革蘭陰性病原菌血流感染中，鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染居第2位[7]。

既往有研究表明年齡過大或過小都是發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示MDR-AB血流感染多發(fā)生在老年、伴有基礎(chǔ)疾病、臟器功能減退患者中。分析原因考慮為ICU患者病情危重，老年患者居多，多數(shù)合并多種基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等[8-10]。而年齡、合并基礎(chǔ)疾病數(shù)量及嚴(yán)重程度、所患疾病類型等會(huì)降低患者抵抗力，更容易出現(xiàn)MDRAB血流感染。

表3 （續(xù)）Table 3（continued）

表4 ICU多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的logistic多因素回歸分析Table.Multivariate logistic regression analysis of MDR-AB bloodstream infection in ICU

本研究發(fā)現(xiàn)MDR-AB血流感染患者最常見的合并基礎(chǔ)疾病依次為呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、高血壓和糖尿病。高血壓病、心血管疾病占比高可能與本研究中老年患者居多、呼吸系統(tǒng)疾病和心血管疾病在老年男性患者中患病率高有 關(guān)。

ICU患者發(fā)生MDR-AB血流感染常繼發(fā)于呼吸道感染、中心靜脈導(dǎo)管、泌尿系統(tǒng)或腹腔感染等疾病或侵襲性操作后。本研究顯示，MDR-AB引起的血流感染原發(fā)感染灶最多的部位是呼吸道，其次為中心靜脈導(dǎo)管。分析原因，考慮與ICU患者多因嚴(yán)重的呼吸道感染而進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣有關(guān)，與本研究氣管插管操作增加MDR-AB預(yù)后不良危險(xiǎn)因素相一致。而有呼吸道基礎(chǔ)疾病患者通常有反復(fù)入院病史，在鮑曼不動(dòng)桿菌呼吸道定植的基礎(chǔ)上，當(dāng)?shù)挚沽ο陆禃r(shí)致病。本研究結(jié)果顯示：合并基礎(chǔ)疾病≥3個(gè)、氣管插管、入院24 h內(nèi)APACHEⅡ評(píng)分高是ICU MDR-AB血流感染預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，與以往結(jié)果較一致[11-12]。本研究中死亡組APACHEⅡ評(píng)分為（19.28±2.65）分，表明MDR-AB血流感染死亡組患者病情更危重，影響預(yù)后。結(jié)果顯示住院期間侵襲性操作未增加MDR-AB感染的風(fēng)險(xiǎn)，考慮可能存在樣本量小，同一位患者進(jìn)行多項(xiàng)操作之間有交互作用。

我院ICU MDR-AB血流感染與基礎(chǔ)疾病存在較大的相關(guān)性。MDR-AB血流感染相關(guān)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是：合并基礎(chǔ)疾病≥3個(gè)、氣管插管、入住ICU 24 h內(nèi)APACHEⅡ評(píng)分高。本研究也存在一定的局限性，因納入病例數(shù)較少，可能對(duì)結(jié)果造成偏差，且研究為回顧性分析，抽取血培養(yǎng)的時(shí)機(jī)和方法也會(huì)影響血培養(yǎng)的陽性率，因此有待采用規(guī)范一致的血培養(yǎng)采集方式對(duì)更大樣本進(jìn)行分析研究。