熊 麗，宋啟飛，李夢(mèng)嬌，劉敏雪，肖玉玲，何 超，謝 軼

急性細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎是骨科常見疾病之一，可繼發(fā)于菌血癥的血源性感染、局部組織的連續(xù)性感染、骨折或創(chuàng)傷后的直接感染及骨科矯形術(shù)后感染。臨床對(duì)感染關(guān)節(jié)的迅速識(shí)別和及時(shí)治療是降低發(fā)病率和感染相關(guān)死亡率的關(guān)鍵[1]。在獲得關(guān)節(jié)液病原學(xué)數(shù)據(jù)之前或關(guān)節(jié)液培養(yǎng)陰性的情況下，常依賴于經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。本研究通過(guò)對(duì)急性細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎患者的部分臨床資料和關(guān)節(jié)液標(biāo)本中分離菌屬的構(gòu)成和不同菌種的耐藥率進(jìn)行分析，為臨床抗感染用藥提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取來(lái)自四川大學(xué)華西醫(yī)院2008－2017年收治的211例急性細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎住院患者，回顧收集患者的臨床信息，包括性別、年齡、臨床癥狀、感染部位、相關(guān)指標(biāo)及臨床診斷，以及關(guān)節(jié)液中分離菌株和藥敏測(cè)定結(jié)果。

急性細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，除臨床采集的關(guān)節(jié)液中分離出病原菌外，符合以下其中一項(xiàng)可診斷為關(guān)節(jié)感染：① 受侵關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及活動(dòng)受限；② 關(guān)節(jié)穿刺可抽出膿液，白細(xì)胞數(shù)超過(guò)4×109/L；③ 關(guān)節(jié)X線檢查可見關(guān)節(jié)囊膨隆及周圍軟組織腫脹。根據(jù)臨床診斷，本研究將未接受骨科手術(shù)的急性細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎患者作為未手術(shù)組；將接受骨科手術(shù)的患者作為術(shù)后組，包括關(guān)節(jié)置換術(shù)、骨折內(nèi)固定術(shù)、假體植入術(shù)等。其中，按照2001年衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》對(duì)醫(yī)院感染進(jìn)行診斷[3]，將未接受手術(shù)組患者分為醫(yī)院感染和社區(qū)獲得性感染。

1.2 關(guān)節(jié)液采集方法

患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，于患側(cè)選取合適的關(guān)節(jié)穿刺點(diǎn)，以空針進(jìn)針，感針頭出現(xiàn)落空感后，表示進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，回抽關(guān)節(jié)液，拔出穿刺針，聚維酮碘消毒穿刺處，無(wú)菌紗布包扎，抽取關(guān)節(jié)液及時(shí)送檢。

1.3 菌種鑒定及藥敏試驗(yàn)

本組資料所有菌株均分離培養(yǎng)自患者的關(guān)節(jié)液標(biāo)本，標(biāo)本采集和運(yùn)輸嚴(yán)格按照無(wú)菌操作進(jìn)行，分離細(xì)菌培養(yǎng)菌量較多，且患者存在相關(guān)的臨床感染表現(xiàn)及升高的感染指標(biāo)，據(jù)此基本排除分離細(xì)菌來(lái)自定植部位污染細(xì)菌的可能。細(xì)菌鑒定采用VITEK 2-Compact全自動(dòng)細(xì)菌分析儀（法國(guó)生物梅里埃公司）及MAlDI-TOF-MS質(zhì)譜儀（德國(guó)布魯克公司），藥物敏感性試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法、E試驗(yàn)及VITEK 2-Compact全自動(dòng)細(xì)菌分析儀，結(jié)果根據(jù)CLSI標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用WHONET 5.6軟件對(duì)關(guān)節(jié)液標(biāo)本進(jìn)行菌譜及耐藥性分析，使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)資料進(jìn)行分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，非正態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù)、四分位數(shù)進(jìn)行描述。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)進(jìn)行對(duì)比，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行對(duì)比，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本信息和特征

納入研究的211例患者中未手術(shù)者110例，手術(shù)者101例。未手術(shù)患者臨床表現(xiàn)中發(fā)熱的出現(xiàn)頻率、C反應(yīng)蛋白（CRP）的平均水平以及X線檢查提示關(guān)節(jié)感染表征的陽(yáng)性率均高于術(shù)后患者，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。64例患者的血培養(yǎng)結(jié)果中有47例陽(yáng)性，其中2例患者血標(biāo)本和關(guān)節(jié)液培養(yǎng)菌株不一致。未手術(shù)組血培養(yǎng)陽(yáng)性19例，分離金黃色葡萄球菌7株，大腸埃希菌5株，凝固酶陰性葡萄球菌4株，肺炎克雷伯菌2株，陰溝腸桿菌1株；術(shù)后組血培養(yǎng)陽(yáng)性28例，分離凝固酶陰性葡萄球菌22株，金黃色葡萄球菌3株，糞腸球菌2株，中間鏈球菌1株。未手術(shù)組醫(yī)院感染和社區(qū)獲得性感染者分別占10.9%和80.1%；該組共有9例MRSA感染，僅1例來(lái)源于醫(yī)院感染。

2.2 病原菌分布及構(gòu)成比

未手術(shù)患者送檢的110份關(guān)節(jié)液標(biāo)本中，革蘭陽(yáng)性菌占60.0%，以葡萄球菌屬為主（60株，占54.5%）；革蘭陰性菌占40.0%，以埃希菌屬為主（占10.9%）。術(shù)后患者送檢的101份關(guān)節(jié)液標(biāo)本中，革蘭陽(yáng)性菌占82.2%，葡萄球菌屬74株，占73.3%；革蘭陰性菌占17.8%，以腸桿菌屬為主（占8.9%）。未手術(shù)組的金黃色葡萄球菌比例高于術(shù)后組（38.2%.18.8%，P＜0.01），表皮葡萄球菌比例低于后者（9.1%對(duì) 43.6%，P＜0.01）。見表2。

2.3 細(xì)菌耐藥性

在有藥敏結(jié)果菌株中，MRSA在金黃色葡萄球菌中占20.7%（12/58），耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）則占表皮葡萄球菌的為91.7%（44/48）。未手術(shù)組和術(shù)后組金黃色葡萄球菌中MRSA分別占21.4%（9/42）、18.8%（3/16），MRCNS分別占凝固酶陰性葡萄球菌為87.5%（14/16）、87.8%（43/49），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.00）。MRSA對(duì)青霉素、紅霉素及克林霉素的耐藥率均高于MSSA，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 未手術(shù)組與術(shù)后組的臨床特征比較Table.Clinical characteristics of patients in surgery-free group and post-surgery group

表2 未手術(shù)組與術(shù)后組的細(xì)菌構(gòu)成對(duì)比Table.Distribution of bacterial isolates in surgery-free group and post-surgery groupn（%）

表2 （續(xù)）Table 2（continued）n（%）

3 討論

本研究數(shù)據(jù)顯示急性細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎中未接受手術(shù)患者發(fā)熱癥狀的出現(xiàn)頻率、血清CRP平均水平以及X線檢查出現(xiàn)關(guān)節(jié)感染表征的陽(yáng)性率均高于術(shù)后感染患者，提示未手術(shù)患者的臨床表現(xiàn)、炎性反應(yīng)和關(guān)節(jié)病損表現(xiàn)均強(qiáng)于術(shù)后患者。有報(bào)道在低毒力病原菌引起的假體周圍關(guān)節(jié)感染中CRP可處于低水平或正常水平，如凝固酶陰性葡萄球菌相關(guān)的假體周圍關(guān)節(jié)感染CRP的平均水平僅為12.2 mg/L[4]。本研究?jī)山M菌株構(gòu)成，未手術(shù)組以相對(duì)高毒力、高致病力的金黃色葡萄球菌為主（占38.2%），而術(shù)后組以相對(duì)低毒力、低致病力的表皮葡萄球菌為主（占43.6%）。推測(cè)可能是菌屬構(gòu)成的不同使未手術(shù)患者的全身或局部感染癥狀和炎性反應(yīng)相對(duì)術(shù)后患者表現(xiàn)更為明顯。

表3 甲氧西林耐藥和敏感的金黃色葡萄球菌與表皮葡萄球菌耐藥率對(duì)比Table.Susceptibility of methicillin-resistant and methicillin-sensitive strains of S.aureus and S.epidermidis to antimicrobial agents

本次211例的關(guān)節(jié)液標(biāo)本分離菌株以葡萄球菌屬為主（占63.5%，134/211），與法國(guó)里爾大學(xué)醫(yī)院的研究數(shù)據(jù)（57.5%）相近[5-6]，高于國(guó)內(nèi)其他地區(qū)的細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎病原學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（40.3%～48.9%）[7-9]。且術(shù)后患者葡萄球菌的比例要高于未手術(shù)患者，并以表皮葡萄球菌為主（43.6%），美國(guó)和歐洲術(shù)后假體周圍關(guān)節(jié)感染中凝固酶陰性葡萄球菌的分離率為 20.2%～39.3%[10]，國(guó)內(nèi)研究中關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染表皮葡萄球菌的分離率為10.6%～15.4%[11-12]。不同地區(qū)術(shù)后感染的病原菌可能存在差異。關(guān)節(jié)置換術(shù)后的感染可能由血源性播散造成，但更常見的原因是來(lái)源于患者皮膚菌群、術(shù)中操作者、器材及醫(yī)院環(huán)境的細(xì)菌污染傷口所致[13]。一項(xiàng)對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中手術(shù)團(tuán)隊(duì)使用后的手套上污染細(xì)菌的調(diào)查顯示：9%手套分離出細(xì)菌，其中凝固酶陰性葡萄球菌占68.9%，而金黃色葡萄球菌僅占6.6%，且對(duì)氟氯西林耐藥率分別為47.9%、28.6%[14]。相似的結(jié)果在另一研究中也出現(xiàn)，凝固酶陰性葡萄球菌比例明顯高于金黃色葡萄球菌（68.3%.22.0%）[15]。推測(cè)術(shù)后感染可能更多的來(lái)源于醫(yī)院環(huán)境病原菌，雖然不同地區(qū)術(shù)后發(fā)生細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎的表皮葡萄球菌比例有差異，但均以表皮葡萄球菌為主。本研究中MRSA在金黃色葡萄球菌中占20.7%，而兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在以金黃色葡萄球菌為主的未手術(shù)組關(guān)節(jié)液標(biāo)本中分離得到的MRSA主要來(lái)源于社區(qū)獲得性感染。有國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，222株臨床分離的MRSA中社區(qū)獲得性占52.3%，而醫(yī)院獲得性占47.7%[16]。這一趨勢(shì)提示近年來(lái)的MRSA感染可能已逐漸向社區(qū)環(huán)境擴(kuò)散。本研究中MRSE占表皮葡萄球菌的91.7%，高耐藥率以及合并多重耐藥加大了細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎患者臨床抗菌治療的難度，特別是以表皮葡萄球菌為主（占43.6%）的急性細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎的術(shù)后患者，MRSE可使這部分患者抗菌藥物適用范圍更為局限。

此外，本研究革蘭陰性菌占29.4 %，里爾大學(xué)的數(shù)據(jù)為21%[5-6]，而國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)分別為35%～47%[7-9]，尤其在關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染中革蘭陰性菌分離率高達(dá)53～59%[11-12，17]。據(jù)此，在應(yīng)用覆蓋葡萄球菌的抗菌藥物治療后，革蘭陰性菌的出現(xiàn)應(yīng)引起重視，特別是一些易產(chǎn)生多重耐藥或泛耐藥的腸桿菌科細(xì)菌，無(wú)疑會(huì)增加感染的治療難度。