劉魯閩 李鑫 袁華

[摘要] 目的 探討臨床路徑治療模式在手足口病患兒中的實施應(yīng)用與效果。 方法 采用回顧性對照分析法，以2016年1～12月未實施臨床路徑管理的300例手足口病患兒為對照組，以2017年1～12月實施臨床路徑管理的300例手足口病患兒為實驗組，比較兩組患兒在治療總有效率、住院天數(shù)、住院費用、藥占比、抗生素使用率、抗生素使用強度、患兒家屬滿意度等方面的情況。 結(jié)果 實驗組的住院天數(shù)、住院費用、藥占比、抗生素使用強度均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;實驗組的患兒家屬滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組在疾病的總有效率、抗生素使用率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 手足口病臨床路徑的實施能夠明顯縮短住院日，降低住院費用及抗生素使用強度，從而有效減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，規(guī)范抗生素使用，提高患者滿意度，具有臨床推廣應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞] 手足口病;臨床路徑;治療模式;臨床指標(biāo)

[中圖分類號] R582.2 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）24-0103-04

[Abstract] Objective To explore the application and effect of clinical pathway treatment mode in children with hand， foot and mouth disease. Methods 300 children with hand， foot and mouth disease who did not implement clinical pathway management from January 2016 to December 2016 were selected as the control group by retrospective controlled analysis. 300 children with hand， foot and mouth disease with the implement of clinical path management from January 2017 to December 2017 were included in the experimental group. The total effective rate， length of hospital stay， hospitalization cost， drug ratio， antibiotic use rate， antibiotic use intensity， and family satisfaction of the children were compared between the two groups. Results The hospitalization days， hospitalization expenses， drug proportion and antibiotic use intensity in the experimental group were lower than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The satisfaction of the family members of the experimental group was significantly higher than that of the control group， with statistical significance（P<0.05）. There was no significant difference in the total effective rate and antibiotic use rate between the two groups（P>0.05）. Conclusion The implementation of the clinical path of hand， foot and mouth disease can significantly shorten the hospitalization day， reduce the hospitalization cost and the intensity of antibiotic use， thus effectively reducing the economic burden of patients， standardizing the use of antibiotics， improving patient satisfaction， and has clinical application value.

[Key words] Hand， foot and mouth disease; Clinical pathway; Treatment mode; Clinical indicators

手足口?。╤and-foot-mouth disease，HFMD）是由多種腸道病毒引起的兒童常見傳染病。2010年以來，其發(fā)患者數(shù)一直位列我國法定報告?zhèn)魅静〉氖孜?，年平均報告例?shù)達(dá)200萬例以上[1]，已成為我國重要的公共衛(wèi)生問題，同時給人民群眾帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);臨床路徑是指醫(yī)療、護(hù)理及相關(guān)專業(yè)人員在患者疾病診斷明確以后，針對某種疾病或某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性和時間順序性的患者照顧計劃，防止同一類疾病在不同國家地區(qū)、不同醫(yī)院、不同治療組或不同醫(yī)師間出現(xiàn)不同的治療方案的一套標(biāo)準(zhǔn)化疾病治療程序[2]，其目的是改善患者結(jié)局，控制醫(yī)療費用，同時不損害醫(yī)療質(zhì)量[3，4]，為減輕人民群眾“看病難、看病貴”的問題，我國于2009年底，開展臨床路徑試點管理工作[5]，于2016年推行手足口病臨床路徑管理[6]，期待獲得較好的經(jīng)濟(jì)、社會效益。本研究采用回顧性對照分析法，收集分析手足口病臨床路徑實施前后1年的手足口病患兒的臨床資料，評價分析臨床路徑的相關(guān)指標(biāo)，探討手足口病臨床路徑應(yīng)用的價值，為臨床路徑的開展提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2016年1月～2017年12月收治的600例手足口病患兒的臨床資料，以2016年1～12月未實施臨床路徑管理的300例手足口病患兒為對照組，以2017年1～12月實施臨床路徑管理的300例手足口病患兒為實驗組，實驗組給予臨床路徑治療模式，對照組給予傳統(tǒng)的治療模式。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院第一診斷均符合我國衛(wèi)生部《手足口病診療指南（2010年版）》手足口病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。②合并其他疾病，但住院期間不用處理，也不影響第一診斷。③知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重癥或危重型手足口病;②住院時間小于24 h。退出臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)：①治療過程中病情進(jìn)一步進(jìn)展或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥需要轉(zhuǎn)科或者轉(zhuǎn)院治療。②超出規(guī)定的臨床路徑最長天數(shù)。兩組患兒在性別、年齡、病程、癥狀、實驗室檢查等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

根據(jù)衛(wèi)計委下發(fā)的2016手足口病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)流程[6]，結(jié)合我院具體情況，制定出手足口病醫(yī)護(hù)版臨床路徑與患者版臨床路徑，具體如下：①醫(yī)院成立臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導(dǎo)評價小組、臨床路徑管理辦公室，負(fù)責(zé)制定、審核、培訓(xùn)、協(xié)調(diào)等工作，根據(jù)2016手足口病臨床路徑，制定出手足口病醫(yī)護(hù)版臨床路徑與患者版臨床路徑，將醫(yī)生的診療計劃、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑及護(hù)士的護(hù)理程序按時間有序地排列在臨床路徑表，由科主任和護(hù)士長督促執(zhí)行;②患兒入院后，符合臨床路徑要求，簽署臨床路徑告知表，將患者版臨床路徑表發(fā)給患兒，讓其了解臨床路徑各項內(nèi)容包括預(yù)期住院天數(shù)、醫(yī)療費用、相關(guān)檢查、用藥等;③主管醫(yī)師根據(jù)臨床路徑方案開醫(yī)囑，按照路徑的時間順序為患兒提供治療及護(hù)理;④路徑過程中出現(xiàn)非路徑醫(yī)囑，包括用藥、檢查或者其他，必須有相應(yīng)理由，并記錄在病例中，保證臨床路徑內(nèi)容的嚴(yán)謹(jǐn)性。⑤本臨床路徑住院日為5～7 d。對照組采用傳統(tǒng)治療方案進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)[8]

包括：①衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo);住院費用;②效率指標(biāo);住院天數(shù);③效果指標(biāo)：總有效率、藥占比、抗生素使用率、抗生素使用強度，（治療效果分為治愈、死亡、致殘[9]，總有效率為治愈例數(shù)/總例數(shù)×100%）;④患兒家屬滿意度，根據(jù)患兒家屬對治療效果、費用、醫(yī)護(hù)人員態(tài)度、就診環(huán)境等的滿意程度，可分為滿意與不滿意，患兒家屬滿意度=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對結(jié)果進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計量指標(biāo)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，各組治療前后比較成組t檢驗，率的比較采用四格表χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組在住院天數(shù)、住院費用、藥占比、抗生素使用強度比較

實驗組的住院天數(shù)、住院費用、藥占比、抗生素使用強度少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組在治療總有效率、患兒家屬滿意度、抗生素使用率比較

實驗組的患兒家屬滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組在治療總有效率、抗生素使用率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

臨床路徑在歐美以及部分亞洲國家已得到廣泛推廣，美國于1984年開始在臨床上探索臨床路徑應(yīng)用，到2007年大約有80%的醫(yī)院已推行臨床路徑[10];德國于2005年在全國推行臨床路徑新型服務(wù)模式，全國平均住院日縮短了20%～30% d，病床從45萬張減至30萬張[11]，英國、澳大利亞、日本及我國臺灣、香港地區(qū)都有大量文獻(xiàn)報道，臨床路徑能夠有效地規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療風(fēng)險，增加患者滿意度和提高資源利用率[12-14]，我國衛(wèi)生部于2009年底試點開展臨床路徑工作，到2017年底，大約有94%以上的公立醫(yī)院已推行臨床路徑，取得滿意效果[15-17]。

手足口病作為小兒常見病、多發(fā)病，國內(nèi)在診療方面已積累了較豐富的臨床經(jīng)驗，但存在不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同治療組或不同醫(yī)師間出現(xiàn)不同的治療方案，缺乏一套標(biāo)準(zhǔn)化疾病治療程序，導(dǎo)致醫(yī)療費用的差異，為解決這一問題，我國部分醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者對手足口病開展手足口病臨床路徑治療，如西安兒童醫(yī)院的鄧慧玲等[18]對153例手足口病患兒進(jìn)行臨床路徑治療，對比同期153例未實施臨床路徑患兒，結(jié)果表明，對手足口病實施臨床路徑管理，可明顯降低住院天數(shù)，降低醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)護(hù)主動行為，減少重復(fù)勞動，提高工作效率;華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院的陳重等[19]，廣西玉林醫(yī)院的李耀新等[20]也有類似研究與報道，手足口病臨床路徑可減少醫(yī)療費用，降低住院時間、提高患者滿意度等，但對手足口病路徑所有表單的制定、實施、流程等都缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化管理，為此，我國衛(wèi)生部在前期循證醫(yī)學(xué)及指南的基礎(chǔ)上，于2016年底公布手足口病的臨床路徑，為手足口病治療提供標(biāo)準(zhǔn)化治療。

本研究遵照衛(wèi)計委2016年手足口病臨床路徑，嚴(yán)格遵照路徑圖為患者提供診療與護(hù)理，治療結(jié)束后，通過對住院費用、住院時間、疾病的治愈率、藥占比、抗生素使用率、抗生素使用強度、患者滿意度等指標(biāo)進(jìn)行比較，結(jié)果表明，兩組的疾病治愈率為99.3% vs 99.0%，實驗組略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示開展手足口病臨床路徑治療，與傳統(tǒng)治療效果相等;但實驗組在住院費用、住院時間、藥占比、抗生素使用強度均明顯低于對照組;且患者滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明手足口病臨床路徑的運用，在保證治療效果前提下，可減少醫(yī)療費用，降低住院時間、減少藥品支出、規(guī)范抗生素運用、提高患者滿意度，這與前期報道是一致的。

同時在本研究中，兩組患者的治愈率無明顯差異，考慮與病例的選擇有關(guān)，均為普通型手足口病患兒，容易診斷，病情相對簡單，治療過程單一，同時也符合臨床路徑病種的選擇原則;但在抗生素運用方面，實驗組抗生素使用率為34.0%，對照組為44.0%，實驗組低于對照組，但兩組無統(tǒng)計學(xué)差異，這考慮與手足口病本身為病毒感染，抗生素使用率低有關(guān)，但兩組在抗生素使用強度方面，實驗組較對照組明顯下降，且兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示當(dāng)存在合并有細(xì)菌感染時，臨床路徑之前，醫(yī)生選擇抗生素的種類、使用的劑量及使用的時間、是否聯(lián)合用藥等情況隨意性較大，導(dǎo)致抗生素使用強度升高;而臨床路徑之后，由于醫(yī)院成立三級臨床路徑管理小組，疾病治療由單純責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)，轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)務(wù)人員和醫(yī)療管理人員的共同參與，減少治療過程中的隨意性、主觀性，規(guī)范了醫(yī)療行為，在保證治療效果前提下，根據(jù)抗生素分級使用原則及臨床路徑表，合理選用適當(dāng)抗生素種類、劑量、療程，減少抗生素濫用，也體現(xiàn)臨床路徑對醫(yī)療行為的規(guī)范起積極正面作用。同時通過對臨床路徑的制定，將診療過程清楚地、預(yù)見性的提出，充分調(diào)動醫(yī)患雙方的互動性，改善緊張的醫(yī)患關(guān)系，提高患者滿意度，體現(xiàn)我國“以患者為中心”、“以人為本”的基本醫(yī)療原則[21-25]。

綜上所述，手足口病臨床路徑的實施，能夠科學(xué)、有效、合理地控制醫(yī)療費用增長，改善緊張的醫(yī)患關(guān)系，提高患者滿意度，值得推廣。

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（收稿日期：2019-03-20）