方劍鋒 陳志良 魯葆春

[摘要] 目的 探討早期內鏡下膽道支架、胰管支架、空腸營養(yǎng)管置入在治療重癥急性膽源性胰腺炎中的臨床應用價值。 方法 選擇2010年1月～2018年1月紹興市人民醫(yī)院肝膽胰外科收治的重癥急性膽源性胰腺炎患者，分為非手術組和內鏡組（各35例），分別比較兩組患者治療后腹痛緩解時間、白細胞、膽紅素、血淀粉酶、CRP、胰周積液好轉時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率等臨床指標。 結果 與非手術組相比，內鏡組患者治療后臨床癥狀明顯緩解，腹痛緩解時間明顯縮短（P<0.05），實驗室各項指標（白細胞、ALT、膽紅素、血淀粉酶、CRP）變化明顯（P<0.05），胰周積液好轉時間、住院時間明顯縮短，并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降（P<0.05）。 結論 內鏡下膽道支架、胰管支架置入能早期解除膽道、胰管梗阻，有效緩解患者臨床癥狀，使患者各臨床指標迅速好轉;空腸營養(yǎng)管的置入能及時提供營養(yǎng)支持治療，避免加重胰腺負擔，從而降低住院時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[關鍵詞] 胰腺炎;膽源性;ERCP;ERBD;ERPD;營養(yǎng)管

[中圖分類號] R657.51 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）24-0045-05

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of early endoscopic biliary stent， pancreatic duct stent and jejunal nutrition tube in the treatment of severe acute biliary pancreatitis. Methods Patients with severe acute biliary pancreatitis admitted in the Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery of Shaoxing People's Hospital from January 2010 to January 2018 were enrolled. The patients were divided into the control group and non-surgical group， with 35 cases in each group. Abdominal pain relief time， white blood cells， bilirubin， blood amylase， CRP， peripancreatic effusion improvement time， hospitalization time， complication rate and other clinical indicators between two groups were analyzed and compared. Results Compared with those of the control group， the clinical symptoms of the patients in non-surgical group were significantly relieved， and the time to relieve abdominal pain in non-surgical group was significantly shortened（P<0.05）. Compared with those of the control group， the changes of laboratory indicators（leukocyte， ALT， bilirubin， blood amylase， CRP） in non-surgical group were obvious（P<0.05）， the peri-perfusion time and hospitalization time of pancreatic effusion were significantly shortened， and the incidence of complications was significantly decreased（P<0.05）. Conclusion Endoscopic biliary stent and pancreatic duct stent can relieve biliary tract and pancreatic duct obstruction at an early stage， effectively alleviate the clinical symptoms of patients， and make the clinical indicators of patients improve rapidly. The placement of jejunal nutrition tube can provide nutritional support treatment in time to avoid aggravation of pancreas burden， thereby reducing hospital stay and reducing complications.

[Key words] Pancreatitis; Biliary; ERCP; ERBD; ERPD; Nutrition tube

急性膽源性胰腺炎（Acute biliary pancreatitis，ABP）是指由膽道結石、蛔蟲、乳頭狹窄、Oddi括約肌功能不全等膽道疾病引起的急性胰腺炎，在我國約占急性胰腺炎的60%以上。而重癥急性膽源性胰腺炎（Severe acute biliary pancreatitis，SABP）患者因合并膽道梗阻及感染，其發(fā)病急、進展快、病情危重、并發(fā)癥多、病死率高達25%[1]。以內鏡下逆行性胰膽管造影（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography，ERCP）為基礎的一系列內鏡治療，包括內窺鏡括約肌切開術（Endoscopic sphincterotomy，EST）、乳頭氣囊擴張術（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）、取石、內鏡下逆行膽道支架引流（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）、內鏡下逆行胰管支架引流（endoscopic retrograde pancreatic drainage，ERPD）、營養(yǎng)管置入等，不僅能很好地解決膽道、胰管的梗阻、引流問題，還能取出膽管結石、置入營養(yǎng)管早期腸內營養(yǎng)，且創(chuàng)傷小、痛苦少、并發(fā)癥少，尤其對于老年患者，具有極其重要的意義。本文通過對比非手術治療和早期內鏡下三管置入治療療效以評價三管法內鏡治療是否對重癥急性膽源性胰腺炎患者有益。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇紹興市人民醫(yī)院2010年1月～2018年1月收治確診為重癥急性膽源性胰腺炎患者，符合納入標準患者70例，采用隨機單盲法分為內鏡組（35例）及非手術組（35例），兩組患者性別、年齡、APACHE-Ⅱ評分無統(tǒng)計學差異。見表1。

1.2納入和排除標準?

納入標準：（1）癥狀存在急性發(fā)作的腹痛;（2）發(fā)病時間距離就診時間<72 h;（3）血清淀粉酶達正常上限值3倍以上;（4）CT診斷為急性胰腺炎伴胰周多個積液區(qū)伴或不伴胰腺壞死，Balthazar CT評分大于3分;（5）B超或CT發(fā)現(xiàn)膽囊結石、膽總管結石或膽總管擴張;（6）血清肝功能異常;（7）就診時APACHE-Ⅱ評分大于8分。排除標準：（1）檢查證實非膽源性胰腺炎（如乙醇、高脂血癥或外傷引起胰腺炎）;（2）有ERCP手術禁忌（如合并呼吸衰竭、重度凝血功能不全、血友病、消化道梗阻內鏡難以進入等）;（3）碘造影劑過敏。

1.3 方法

兩組患者入院后均先予綜合內科治療，包括禁食、胃腸減壓、抗感染、解痙、護肝、護胃、糾正水電解質紊亂、抑制胰腺分泌及營養(yǎng)支持治療。并予玄明粉腹部外敷。內鏡組在入院24 h內行ERCP+EST+ERBD+ERPD+營養(yǎng)管置入，如膽管結石<1.2 cm，術中同時予EPBD+取石;如結石過大，取石困難，為避免操作時間過長，加重患者病情，不予取石，予僅行支架置入，3個月后再次取石。術后常規(guī)禁食，抗炎解痙抑酶護胃對癥治療，并早期能全力管飼提供腸內營養(yǎng)。非手術組僅予抗炎解痙抑酶護胃對癥治療，補足液體量，TPN腸外營養(yǎng)。

1.4 觀察指標

1.4.1 一般指標 ?（1）腹痛緩解時間。入院時均對患者的疼痛程度進行評分，采用數(shù)字分級法（numerical rating scale，NRS）[2]進行評定（將疼痛程度分為 0～10 分。0分：無痛，1～3分：為輕度疼痛，即雖有疼痛感仍能正常工作，睡眠不受干擾;4～6分：為中度疼痛，疼痛明顯不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受干擾;7～10分：為重度疼痛，疼痛劇烈，可伴植物神經功能紊亂，睡眠受到嚴重干擾，須服用止痛劑），此后每天進行疼痛評分，疼痛評分<2分后定義為緩解;（2）胰周積液好轉時間。通過每5～7天復查腹部CT對胰周積液的數(shù)量及嚴重程度進行評估，胰周積液基本消失或范圍明顯縮小定義為好轉;（3）住院時間。指本次住院的總時間;（4）并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4.2 實驗室指標 ?術前及術后1周白細胞、ALT、總膽紅素、血淀粉酶、CRP指標等。

1.5統(tǒng)計學處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據處理，計量資料以（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗;計數(shù)資料以百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 內鏡治療情況

內鏡組35例中20例在入院12 h內行ERCP治療，15例24 h內行ERCP治療。所有病人均造影成功，其中5例有導絲進胰管操作，3例使用胰管導絲占據法插管成功。術中造影發(fā)現(xiàn)2例無明顯結石，35例均予行EST+ERBD+ERPD+營養(yǎng)管置入（圖1）。其中15例因情況尚可，結石<1.2 cm，導絲插管順利，予一次性取石，5例無明顯結石患者予EST后，取石球囊行膽道清理。余下15例因結石巨大或取石風險大，先予支架置入，擬3個月后再次取石。

2.2 臨床指標恢復情況

內鏡組患者腹痛緩解時間、胰周積液（圖2～4）好轉時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率較非手術組短和低，比較有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。治療過程中內鏡組7例出現(xiàn)胰腺假性囊腫，6周后予行經皮穿刺引流后好轉。出現(xiàn)急性腎功能不全1例。非手術組出現(xiàn)胰腺假性囊腫10例，急性腎功能不全4例，胰腺膿腫伴多臟器功能不全3例，其中死亡1例。見表2。

2.3 實驗室指標恢復情況

經治療之后，非手術組和內鏡組患者術后1周的白細胞、ALT、總膽紅素、血淀粉酶、CRP指標均明顯下降，與治療前相比，有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。且內鏡組下降更明顯（圖5），其治療后數(shù)值與非手術組比較，有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而術前各項指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

急性膽源性胰腺炎是我國急性胰腺炎最主要的病因之一，主要是由結石嵌頓于胰膽管壺腹部時造成的黏膜損傷引起十二指腸乳頭水腫和壺腹部梗阻，導致高壓膽汁逆流至胰管、胰腺導管內壓力增高和胰腺組織的自身消化所致[3]。Otani及Kamisawa的研究證明，膽汁反流和胰管內壓力增高共同促進了急性膽源性胰腺炎的發(fā)生[4，5]。因此，取出結石，解除胰膽管壺腹部梗阻是治療膽源性胰腺炎的重要手段。本研究內鏡組35例患者33例膽道造影明確膽總管結石，均予行膽道支架通暢引流，其中15例一次性取盡結石，效果滿意。還有5例造影未見明顯結石，但術中發(fā)現(xiàn)膽道中度擴張，3例十二指腸乳頭皺襞冗長，水腫明顯，開口極細，2例乳頭根部有一巨大憩室，乳頭位于憩室內，2例患者均予乳頭小切開，并行膽道球囊清理，發(fā)現(xiàn)膿性膽汁溢出伴較多膽泥。雖然微結石和膽泥能否誘發(fā)急性胰腺炎一直都有爭論，但75%的急性胰腺炎合并有微結石和膽泥存在[6]，微結石則是反復發(fā)作急性胰腺炎的病因[7]。同時可能也跟乳頭水腫、皺襞冗長、開口細，膽管下段憩室壓迫造成相對狹窄等有關。所以更需早期行EST+減壓引流（膽道支架或鼻膽管置入）。

Acosta等[8]臨床研究證實乳頭梗阻的持續(xù)時間是影響胰腺炎嚴重程度的主要因素，梗阻不超過48 h很少引起嚴重胰腺病變，梗阻超過48 h幾乎均會引起胰腺壞死。因此，中華醫(yī)學會消化內鏡分會ERCP學組2009年制定的ERCP診治指南指出：重癥ABP建議在發(fā)病72 h內（最好在住院24 h內）行ERCP/EST，有利于降低并發(fā)癥和死亡率[9]。本研究內鏡組患者均為早期ERCP干預治療。但重癥膽源性胰腺炎多起病急、病情重，可短時間內出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、多臟器功能不全、腹腔感染、休克等，遠期可出現(xiàn)胰腺假性囊腫、胰周膿腫等。所以，本文認為對于重癥急性膽源性胰腺炎患者，內鏡干預的主要目的是乳頭括約肌切開、通暢引流，情況許可下才考慮膽道取石，術中應盡量減少手術時間，最好控制在30 min以內，如患者取石困難，或一般情況差，難以耐受，則膽道支架置入已經能夠達到引流目的，并阻止病情進一步加重，結石可待患者病情穩(wěn)定或出院3個月后再次入院進一步處理。

急性膽源性胰腺炎患者?？梢娭饕裙艿臄U張[10]，除膽道梗阻外，部分患者可因為十二指腸乳頭的炎性水腫或壺腹部結石的壓迫、胰管結石、胰腺炎癥水腫等，造成主胰管開口的不全性梗阻。同時，ERCP操作本身就有很高的胰腺炎發(fā)生率，目前認為，導致ERCP術后胰腺炎發(fā)生的病理生理機制主要有以下幾個方面：由于器械操作致乳頭和胰管的機械性損傷;造影劑對胰管的化學性損傷;造影劑注入的流體力學損傷;由于膽管或胰管切開導致的熱損傷;活性蛋白水解酶導致的酶性損傷;由于細菌污染胰管導致的微生物學損傷。胰管支架不僅可以使胰管通暢減壓，減少酶和底物的反應，還可以避免患者術后胰腺炎加重、縮短病程時間、降低嚴重程度[11]。同時，經過多項研究及Meta分析顯示，胰管支架可顯著降低PEP發(fā)生率[12-15]，對于遠期形成的與主胰管相通的胰腺假性囊腫，胰管支架有很好的減壓引流作用。因此，對于重癥急性膽源性胰腺炎患者，早期的胰管支架置入能解除胰管梗阻，控制病情進展，減少胰腺假性囊腫等并發(fā)癥的發(fā)生。

急性重癥胰腺炎的患者機體病理生理表現(xiàn)為高分解狀態(tài)，蛋白分解、脂肪大量動員、糖異生增強，以致機體免疫力下降，因此早期營養(yǎng)支持治療非常重要。而內鏡下空腸營養(yǎng)管的置入，早期腸內營養(yǎng)降低了胰液的外分泌，并減少炎癥介質的產生，能夠促進胃腸道蠕動、腸道功能的恢復，具有良好的臨床治療效果[16]。但放置的時候應注意要把營養(yǎng)管的頭端越過曲式韌帶10 cm以上，以避免營養(yǎng)液返流，加重胰腺負擔。同時，平時應注意營養(yǎng)管的護理，避免堵塞。

但ERCP屬于有創(chuàng)操作，術后有PEP、膽道感染、上消化道出血、穿孔等并發(fā)癥[17]，以術后高淀粉酶血癥最常見，可進一步加重為ERCP術后胰腺炎（PEP），總的發(fā)生率高達9.7%，死亡率有0.7%[18]。既往有研究顯示胰管顯影是PEP發(fā)生的重要危險因素[19，20]，且導絲多次進入胰管也與PEP相關[21]。故操作時應該盡量避免胰管導絲進入和胰管造影，尤其是高壓造影。對于胰管導絲多次進入和胰管顯影患者，胰管支架的置入對于術后胰腺炎的好轉十分重要。

本研究通過對內鏡組35例患者進行早期行“三管法”干預，結果發(fā)現(xiàn)相對于非手術組，內鏡組患者腹痛緩解快，胰周積液吸收早，住院時間短，并發(fā)癥少，術后1周的白細胞、ALT、總膽紅素、血淀粉酶、CRP指標下降更明顯，其治療后數(shù)值與非手術組及治療前相比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

綜上所述，早期三管法干預能使膽胰管通暢引流、早期腸內營養(yǎng)促進腸道功能恢復，能提高重癥急性膽源性胰腺炎的治療療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生。但由于病例數(shù)有限，還需要大批量多中心研究，在臨床接診該疾病患者時還需個體化綜合評估，以達到最佳療效。

[參考文獻]

[1] 張焰平，汪胡根，汪祺，等.急性重癥膽源性胰腺炎早期內鏡治療[J].安徽醫(yī)科大學學報，2011，46（7）：716-717.

[2] 李春蕊，張雯，樊碧發(fā). 數(shù)字評分法（NRS）與口述評分法（VRS）在老年慢性疼痛患者中的比較[J].中國疼痛醫(yī)學雜志，2016，22（9）：683-686.

[3] 費凜.重癥膽源性胰腺炎早期內鏡治療的臨床對照研究[J].胃腸病學和肝病學雜志，2016，25（8）：903-905.

[4] Otani T，Matsukura A，Takamoto T，et al.Effects of pancreatic duct ligation on pancreatic response to bombesin[J].Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol，2006，290（4）：633-639.

[5] Kamisawa T，Egawa NH，Sakaki N，et al. Clinical significance of the accessory pancreatic duct[J]. Hepatogastroenterology，2003，50（54）：2196-2198.

[6] Canlas KR，Branch MS.Role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in acute pancreatitis[J].World J Gastmenterol，2007，13（47）：6314-6320.

[7] Vázquez- Lglesias JL，González-Conde B，López-Rosés L，et al. Endoscopic sphincterotomy for prevention of the recurrence of acute biliary pancreatitis in patients with gallbladder in situ：long-term follow-up of 88 patients[J].Surg Endosc，2004，18（10）：1442-1446.

[8] Acosta JM，Rubio Gom，Rossi R，et al. Effect of duration of ampullary gallstone obstruction on severity of lesions of acute pancreatitis[J].J Am Coll Surg，1997，184（5）：499-505.

[9] 中華醫(yī)學會消化內鏡學分會ERCP學組.內鏡下逆行膽胰管造影術（ERCP）診治指南（2010版）[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2010，2（6）：1-20.

[10] Matos C，Winant C，Delhaye M，et al. Functional MRCP in pancreatic and periampullary disease[J]. Int J Gastrointest Cancer，2001，30（1-2）：5-18.

[11] 李汛，朱曉亮，周文策，等.經內鏡胰管支架置入在預防ERCP術后胰腺炎高危患者中的臨床應用[J].中國普外基礎與臨床雜志，2010，17（10）：1006-1009.

[12] Sahakian AB，Buxbaum JL，Van Dam J.Prevention and management of post-ERCP pancreatitis[J].JOP，2014，15（6）：544-551.

[13] Arata S，Takada T，Hirata K，et al. Post-ERCP pancreatitis[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci，2010，17（1）：70-78.

[14] Chen JJ，Wang XM，Liu XQ，et al. Risk factors for post-ERCP pancreatitis：a systematic review of clinical trials with a large sample size in the past 10 years[J].Eur J Med Res，2014，19（1）：26.

[15] Choudhary A，Bechtold ML，Arif M，et al.Pancreatic stents for prophylaxis against post-ERCP pancreatitis：a meta-analysis and systematic review[J].Gastrointest Endosc，2011，73（2）：275-282.

[16] 孔慶元，賀德，鄧俊雄.早期腸內營養(yǎng)輔助治療重癥胰腺炎的臨床療效觀察[J].中國醫(yī)學工程，2015，23（2）：183.

[17] 徐平平，曾春艷，龍順華.經內鏡逆行胰膽管造影術后并發(fā)癥的危險因素分析[J].中華消化內鏡雜志，2017， 34（10）：732-737.

[18] Kochar B，Akshintala VS，Afghani E，et al. Incidence，severity，and mortality of post-ERCP pancreatitis：a systematic review by using randomized，controlled trials[J]. Gastrointest Endosc，2015，81（1）：143-149.

[19] Williams EJ，Taylor S，F(xiàn)airclough P，et al. Risk factors for complication following ERCP：results of a large-scale，prospective multicenter study[J]. Endoscopy，2007，39（9）：793-801.

[20] Troendle DM，Abraham O，Huang R，et al. Factors associated with post-ERCP pancreatitis and the effect of pancreatic duct stenting in a pediatric population[J]. Gastrointest Endosc，2015，81（6）：1408-1416.

[21] Rustagi T，Jamidar PA. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP）-related adverse events：post-ERCP pancreatitis[J]. Gastrointest Endosc Clin N Am，2015，25（1）：107-121.

（收稿日期：2018-09-25）