劉子瑤 廖丁瑩 熊蕾

[摘要]目的：分析唇黏膜并眶周皮瓣移植修復(fù)中重度全層眼瞼缺損的手術(shù)療效及手術(shù)成敗的關(guān)鍵影響因素。方法：回顧性病例分析，2010年8月-2017年6月西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科就診的眼瞼腫瘤所致的中重度眼瞼全層缺損患者18例（18只眼）。所有患者均行腫瘤徹底切除，一期唇黏膜并眶周皮瓣移植手術(shù)治療，術(shù)后觀察并隨訪植片成活情況、瞼緣位置、眼瞼睜閉功能、外觀情況、供皮區(qū)愈合情況、患者舒適度、腫瘤是否復(fù)發(fā)等。結(jié)果：18例患者移植唇黏膜及皮瓣均成活、供皮區(qū)愈合好、瞼緣無明顯內(nèi)外翻、閉合功能良好，1例因上瞼皮瓣厚重喪失上瞼上提功能，1例長(zhǎng)期有不明原因的眼磨不適感。所有眼瞼腫瘤患者隨訪1年以上，均未見腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論：唇黏膜在眼瞼重建中是一種較理想的后層替代材料，唇黏膜并眶周皮瓣移植在中重度全層眼瞼缺損的重建中療效肯定，是可供臨床選用的可靠方法，手術(shù)的成功與術(shù)前、術(shù)中的個(gè)性化設(shè)計(jì)及操作技巧密不可分。

[關(guān)鍵詞]眼瞼缺損;全層缺損;中重度;唇黏膜;眶周皮瓣;缺損修復(fù)

[中圖分類號(hào)]R622 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號(hào)]1008-6455（2019）11-0029-04

Abstract： Objective ?To investigate the efficacy and key factors of the labial mucosa-orbital flap transplantation applying in the treatment of moderate to severe full-thickness eyelid defect. Methods ?This was a retrospective case series study （from August 2010 to June 2017）. 18 eyes of 18 patients with moderate to severe full-thickness eyelid defect induced by eyelid tumor who underwent complete tumors resection and one-stage labial mucosa-orbital flap transplantation were retrospectively reviewed. Survival status of graft， eyelid margin position， eyelid function， appearance， healing of donor skin sites， comfort degree and recurrence of tumor were observed during follow-up. Results ?A total of 18 patients， all the transplanted lip mucous membranes and flaps were survived， and they all had good healing of donor skin sites and eyelid closure function， without any entropion and ectropion. One eye could not lift upper eyelid that might result from thickness flap. One patient felt uncomfortable without knowing reason. All patients did not have tumor recurrence after surgery following up more than one year. Conclusion ?Labial mucosa is an ideal substitute in eyelid reconstruction surgery. Labial mucosa-orbital flap transplantation is a reliable clinical method in reconstruction of moderate to severe full-thickness eyelid defect. The key points of successful surgery are closely related to personalized design and operational skill.

Key words： eyelid defect; full-thickness defect; moderate to severe; labial mucosa; periorbital flap; defect repair

對(duì)于瞼板完整或瞼板缺損較小的眼瞼缺損患者重建眼瞼相對(duì)容易，一般認(rèn)為小于眼瞼全長(zhǎng)1/4的缺損拉攏對(duì)位縫合即可。而對(duì)于中重度全層眼瞼缺損的重建修復(fù)難度較大，選擇理想的眼瞼替代材料、恢復(fù)眼瞼外形及功能是眼整形醫(yī)生的主要關(guān)注點(diǎn)，其中眼瞼后層替代材料的選擇更是重中之重。自體瞼板[1-3]、耳屏軟骨[4]、耳甲腔組織[5]、鼻中隔軟骨[6]、硬腭黏膜[7]、自體眶骨膜[8]、異體鞏膜[9-10]、異體瞼板[11]、異體硬腦膜[12]、人工合成材料如Medpor[13]等都被嘗試過用于眼瞼后層替代材料，但又有著各自的缺陷和不足。對(duì)于這類患者，筆者采用唇黏膜并眶周皮瓣移植或轉(zhuǎn)位的方法進(jìn)行修復(fù)，術(shù)后患者眼瞼外形良好，絕大部分患者睜閉眼功能良好，舒適度滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 ?資料和方法

1.1 研究對(duì)象：選擇2010年8月-2017年6月西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科就診的眼瞼腫瘤所致的醫(yī)源性中重度全層眼瞼缺損患者18例（18只眼）。其中男性8例，女性10例，年齡55～79歲，平均年齡（69.15±4.90）歲;基底細(xì)胞癌10例，鱗狀細(xì)胞癌4例，瞼板腺癌3例，黑色素瘤1例;除黑色素瘤1例患者系上瞼皮膚及上瞼結(jié)膜并穹隆部結(jié)膜受累外，其余17例腫物均侵及瞼板，侵襲上瞼者7例，下瞼者10例，按侵襲范圍切除腫物后缺損均>眼瞼全長(zhǎng)1/4;除黑色素瘤1例患者伴同側(cè)耳后淋巴結(jié)腫大外，其余患者均不伴局部淋巴結(jié)腫大、轉(zhuǎn)移，所有患者經(jīng)排查均不伴有腫瘤全身轉(zhuǎn)移。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤造成的醫(yī)源性眼瞼全層缺損，并參照目前國(guó)內(nèi)最常見的眼瞼全層缺損分度指標(biāo)[14]診斷為中度及重度眼瞼全層缺損者（即：輕度：眼瞼全層缺損橫徑≤眼瞼全長(zhǎng)1/4;中度：眼瞼全長(zhǎng)1/4<眼瞼全層缺損橫徑≤眼瞼全長(zhǎng)1/2;重度：眼瞼全層缺損橫徑>眼瞼全長(zhǎng)1/2）;②患者對(duì)術(shù)后療效有正常期望，能理解接受術(shù)后并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①眼瞼缺損僅為皮膚缺損而瞼板完整者;②眼瞼全層缺損程度不符合中重度者;③對(duì)術(shù)后療效存在不切實(shí)際的過高期望者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：入院患者行血、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖、胸片等術(shù)前常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌。術(shù)前3d左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)術(shù)眼每日4次。餐后復(fù)方硼砂溶液漱口。惡性腫瘤患者行胸、肺、腹、顱腦影像學(xué)檢查排除轉(zhuǎn)移癌。

1.2.2 術(shù)中操作：①常規(guī)消毒鋪巾，眼瞼局部浸潤(rùn)麻醉;②腫瘤患者切除腫物：疑為良性腫物，于腫物邊緣外0.5～1.0mm畫線，切除腫物;疑為惡性腫瘤或術(shù)前活檢提示惡性腫瘤者，采用Mohs法切除[15]，即術(shù)中冰凍切片控制下腫物切除（見圖1，紅線所示為腫物切除范圍）;③切取唇黏膜：消毒唇黏膜后局部浸潤(rùn)麻醉，依據(jù)眼瞼缺損大小及形狀切取唇黏膜，切取大小需考慮到局麻致局部腫脹及術(shù)后植片攣縮等因素，切取面積為實(shí)際缺損面積的1.2倍為宜;切取深度為全層唇黏膜。黏膜下為豐富的唇腺組織，需拉攏兩側(cè)切緣4-0線間斷縫合，將唇腺組織嚴(yán)密包裹。取好的唇黏膜浸泡于妥布霉素溶液中待用;④唇黏膜鋪襯于缺損區(qū)，黏膜面與角膜接觸，7-0線縫合固定唇黏膜，成形眼瞼內(nèi)層;⑤轉(zhuǎn)位或滑行眶周肌皮瓣，4-0線間斷縫合唇黏膜與皮瓣并留置長(zhǎng)線，凡士林紗布打包堆加壓;⑥術(shù)后3d進(jìn)流食并餐后復(fù)方硼砂溶液漱口，5d后第一次換藥，10～14d拆除包堆及皮膚縫線。

2 ?結(jié)果

18例經(jīng)過該方法治療的患者，移植唇黏膜及皮瓣均成活，無排異反應(yīng)，供皮區(qū)愈合好、瞼緣無明顯內(nèi)外翻、閉合功能良好。1例因上瞼皮瓣厚重喪失上瞼上提功能;1例長(zhǎng)期有不明原因的眼磨不適感。所有眼瞼腫瘤患者隨訪1年以上，均未見腫瘤復(fù)發(fā)。手術(shù)過程及術(shù)后效果見圖2～3。

3 ?討論

常說眼睛是心靈的窗戶，那眼瞼則是那道不可或缺的窗簾。無論腫瘤、撕裂傷、化學(xué)燒傷等何種原因造成的眼瞼缺損，都務(wù)必重建眼瞼，恢復(fù)其外觀和功能，以保護(hù)角膜、改善外觀。眼瞼由皮膚、眼輪匝肌、瞼板、結(jié)膜4層組成，臨床上將前兩者歸為瞼外層，后兩者歸為瞼內(nèi)層。眼瞼重建的前提是眼瞼內(nèi)層和外層均具有可替代性，并能夠保持功能和形態(tài)正常[4]。眼瞼惡性腫瘤多發(fā)于老年患者，往往面部皮膚松弛，故眼瞼外層由眶周皮瓣的轉(zhuǎn)位、滑行可完成絕大部分眼瞼前層的重建[16]，其損傷小且可保證血供、成活率高、膚色最接近。眼瞼后層替代材料的選擇是手術(shù)設(shè)計(jì)的重中之重，眾多學(xué)者做過多種嘗試與報(bào)道[1-13]，但都各自有不足之處：如自體瞼板，無論取同側(cè)眼的瞼板滑行[17-18]還是對(duì)側(cè)眼瞼板[3]，都存在取材面積受限的問題，且以犧牲健康瞼板為代價(jià)，不易被大多數(shù)患者所接受;耳軟骨、鼻中隔等軟骨組織，則較堅(jiān)硬，不易形成眼瞼弧度與眼球貼附性不良，且質(zhì)脆、不易修剪，術(shù)后眼瞼形態(tài)也不易掌握[1];中重度全層眼瞼缺損尤其是下瞼缺損，若行軟骨等硬組織移植，由于重力作用，及硬組織缺乏彈性及柔韌度，很容易形成下瞼外翻，而下瞼外翻勢(shì)必引起干眼、流淚，患者往往痛苦難耐，故一般不可取。硬腭黏膜因其諸多優(yōu)點(diǎn)被使用相對(duì)廣泛，但其取材較困難，越靠近中線越薄，與骨連接緊密，容易穿透，取材面積有限;來自腭大孔的腭大血管神經(jīng)束和出自切牙孔的鼻腭血管神經(jīng)束等都是需要注意保護(hù)的重要結(jié)構(gòu)。另外其為復(fù)層扁平上皮，當(dāng)重建上瞼后與角膜接觸摩擦，患者異物感顯著[12]。自體眶骨膜由于受到位置的限制，只適用于眼瞼外眥且小于2/3眼瞼缺損的修復(fù)[8]。異體鞏膜、異體瞼板、異體硬腦膜等異體組織，首先需確保供體材料的安全性，否則有傳染疾病的風(fēng)險(xiǎn);其次異體材料經(jīng)過復(fù)蘇后質(zhì)軟，不利于固定，且遠(yuǎn)期易于收縮或溶解吸收，容易造成瞼內(nèi)翻、倒睫[1]。異體瞼板上腺體的分泌功能由于脫水保存也會(huì)受到很大程度破壞。人工合成材料則存在排異、感染暴露的可能性;因其質(zhì)地較硬，影響術(shù)后外觀及活動(dòng)性，且花費(fèi)較高[11]。

唇黏膜作為眼瞼后層替代材料，有以下優(yōu)勢(shì)：①取材面積較廣泛，對(duì)于眼瞼區(qū)域的缺損而言可提供足夠面積的供體。唇黏膜附近無特殊重要結(jié)構(gòu)，取材安全;②唇黏膜含小腺體，有一定的分泌功能，術(shù)后濕潤(rùn)無角化，很少發(fā)生干眼等不適;③唇黏膜柔軟、順應(yīng)性好，與眼球表面貼附性好;④唇部血供豐富，供區(qū)拉攏縫合即可，易愈合（若取材面積大拉攏張力大時(shí)，需適當(dāng)游離切緣兩側(cè)的唇黏膜與黏膜下組織，以免強(qiáng)行拉攏造成唇部畸形）;⑤自體移植，且上皮生長(zhǎng)迅速，易成活，不易排異脫落。故選取唇黏膜作為眼瞼后層替代材料，是本手術(shù)方式的核心創(chuàng)新之處。同時(shí)，手術(shù)中有以下關(guān)鍵細(xì)節(jié)決定著手術(shù)的成?。孩偃〔臅r(shí)盡量保持同一平面，僅取黏膜層，其下為豐富唇腺組織，多取無益;②有殘余瞼板者，唇黏膜與瞼板對(duì)位縫合，無瞼板者，需與內(nèi)外眥韌帶縫合，以維持眼瞼穩(wěn)定性;③用于重建上瞼時(shí)，上方有殘余瞼板者，唇黏膜與瞼板對(duì)位縫合，無瞼板者，與提上瞼肌殘端縫合，以保障術(shù)后提上瞼功能;重建下瞼時(shí)，唇黏膜下端與殘留的穹隆部結(jié)膜殘端縫合;④瞼緣的唇黏膜略長(zhǎng)于皮膚，以保證植片收縮完成后造成黏膜輕微外翻狀態(tài)，以免皮膚面內(nèi)卷摩擦角膜引起不適甚至損傷角膜;⑤由于唇黏膜薄而柔軟，故厚度適中的帶蒂肌皮瓣是很好的前層組織材料，既提高了皮瓣的成活率，二者共建前后層又提高了重建眼瞼的支撐力和穩(wěn)定性。但皮瓣又切忌過厚，尤其是上瞼，厚重的皮瓣會(huì)造成術(shù)后上瞼抬瞼困難;而在下瞼全層眼瞼缺損時(shí)，帶蒂肌皮瓣要相應(yīng)的制備得稍厚，并且內(nèi)外眥處固定牢固、確切，保持適度張力，是避免術(shù)后下瞼外翻得關(guān)鍵所在;⑥術(shù)畢妥布霉素沖洗唇黏膜與皮膚間隙，并將積液擠壓干凈再加壓包堆，預(yù)防植片感染，利于成活。

綜上所述，唇黏膜并眶周皮瓣移植治療中重度全層眼瞼缺損療效確切，可以徹底切除腫瘤并一次性修復(fù)眼瞼前后層缺損，手術(shù)的成功與術(shù)前、術(shù)中的個(gè)性化設(shè)計(jì)及操作技巧密不可分。

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[收稿日期]2019-05-27

本文引用格式：劉子瑤，廖丁瑩，熊蕾，等.唇黏膜并眶周皮瓣移植修復(fù)中重度全層眼瞼缺損[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（11）：29-32.