王洪華 楊國寶 于洋

[摘要]目的：研究經(jīng)乳暈入路行腔鏡甲狀腺切除術對女性甲狀腺腺瘤患者臨床療效及切口瘢痕滿意度的影響。方法：選取筆者醫(yī)院2016年4月-2018年4月收治的180例甲狀腺腺瘤患者納入研究，以隨機數(shù)表法分為觀察組與對照組，每組90例。對照組實施傳統(tǒng)甲狀腺切除手術治療，觀察組經(jīng)乳暈入路實施腔鏡甲狀腺切除手術。對比兩組圍術期手術時間、出血量、拆線時間、住院時間、住院費用及術后溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）、患者與觀察者瘢痕評估量表（Patient and observer scar assessment scale，POSAS）、術后并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：觀察組出血量、拆線時間、住院時間、住院費用顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組手術時間顯著長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組術后VSS、PSAS、OSAS評分顯著低于對照組，且觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率4.44%顯著低于對照組的14.44%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：經(jīng)乳暈入路行腔鏡甲狀腺切除手術可提高女性甲狀腺腺瘤患者美容滿意度，且術后并發(fā)癥風險低，值得臨床應用。

[關鍵詞]甲狀腺腺瘤;腔鏡甲狀腺切除術;乳暈入路;美容滿意度;瘢痕形成

[中圖分類號]R622 ? ?[文獻標志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2019）11-0022-03

Abstract： Objective ?To study the effect of endoscopic thyroidectomy breast areola approach on clinical efficacy and satisfaction of incision scar in female patients with thyroid adenoma. Methods ?180 cases of thyroid adenoma patients admitted to our hospital from April 2016 to April 2018 were included in the study subject， and were divided into the observation group and the control group by random number table method， 90 cases in each group. Conventional thyroidectomy was performed in the control group， and endoscopic thyroidectomy was performed in the observation group through the breast areola approach. The perioperative operation time， blood loss， stitching removal time， hospitalization time， hospitalization cost， VSS and POSAS， and the incidence of postoperative complications were compared between the two groups. Results ?The amount of blood loss， stitching removal time， hospitalization time and hospitalization cost in the observation group were significantly less than those in the control group， the difference were statistically significant（P<0.05）. The operation time of the observation group was significantly longer than that of the control group（P<0.05）. The postoperative VSS， PSAS and OSAS scores in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. The total incidence of postoperative complications in the observation group was 4.44%， significantly lower than that in the control group （14.44%， P<0.05）. Conclusion ?Endoscopic thyroidectomy breast areola approach can improve the cosmetic satisfaction of female patients with thyroid adenoma， and the risk of postoperative complications is low， which is worthy of clinical application.

Key words： thyroid adenoma; endoscopic thyroidectomy; breast areola approach; cosmetic satisfaction; scar formation

甲狀腺腺瘤是一種常見的甲狀腺良性腫瘤，目前其發(fā)病因素尚未明確，但眾多學者認為促甲狀腺激素（Thyroid stimulating hormone，TSH）過度刺激、射線照射、地方性甲狀腺腫均有可能引發(fā)甲狀腺腺瘤[1]。對于甲狀腺腺瘤臨床治療時需行外科手術治療，但傳統(tǒng)的甲狀腺切除手術會在患者頸部留下手術切口，因切口位置明顯，對頸部美觀產(chǎn)生了嚴重的影響，導致愛美女性不得不佩戴項鏈、圍巾等飾品遮擋瘢痕，為患者帶來了巨大的心理壓力，嚴重影響患者生活質(zhì)量[2]。因此在手術治療該疾病的同時如何提高頸部術后的美觀性已成為臨床醫(yī)師和患者重點關注的問題。腔鏡技術是一種微創(chuàng)技術，目前已廣泛應用于臨床，因其微創(chuàng)、術后恢復快等優(yōu)勢受到醫(yī)師和患者青睞[3-4]。本次研究經(jīng)乳暈入路實施腔鏡手術對女性甲狀腺腺瘤患者進行治療，臨床效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 ?資料和方法

1.1 臨床資料：選取筆者醫(yī)院2016年4月-2018年4月收治的180例甲狀腺腺瘤患者納入研究對象，以隨機數(shù)表法分為觀察組與對照組，每組90例。觀察組：年齡28～42歲，平均（35.15±5.33）歲;腫塊直徑21～41mm，平均（31.72±8.43）mm;發(fā)病側別：單側（左）37例，單側（右）35例，雙側18例;腫物數(shù)量：1個44例，2個37例，3個及以上9例。對照組：年齡28～42歲，平均（35.22±5.38）歲;腫塊直徑21～41mm，平均（31.53±8.27）mm;發(fā)病側別：單側（左）38例，單側（右）36例，雙側16例;腫物數(shù)量：1個47例，2個32例，3個及以上11例。兩組年齡、腫物直徑、腫物數(shù)量等基礎資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準后實施。

1.2 納入標準：①經(jīng)超聲、CT診斷為甲狀腺腺瘤者[5-6];②均為女性，年齡20～45歲;③患者及家屬知曉本次研究目的、方法后自愿參與，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準：①嚴重心肝腎功能不全或惡性腫瘤者;②重度甲亢者;③有頸部、乳腺手術史者;④妊娠或哺乳期婦女。

1.4 手術方法

1.4.1 術前準備：監(jiān)控患者體溫、脈搏、血壓等各項參數(shù)，同時了解患者月經(jīng)情況，告知個人衛(wèi)生處理方法，摘除頭飾等貴重物品，并妥善保管。

1.4.2 對照組：實施傳統(tǒng)甲狀腺切除手術治療。經(jīng)氣管插管全身麻醉后取仰臥位，抬高肩部、頭后仰，使頸部抬起，常規(guī)消毒鋪巾;頸前作低衣領樣環(huán)形切口，并使用皮鉗提起切緣、皮下、頸闊肌上下皮瓣，分離至甲狀軟骨平面與胸骨上切跡平面;切開頸白線、分離頸前肌群、打開甲狀腺外科包膜、顯露甲狀腺腺體，并使用外科剝離子分離腺體與肌群，留出空隙;血管鉗鉗夾一側極腺體，漏出血管后使用剝離子推開血管周圍組織，挑起血管，7號線結扎兩次，兩次結扎距離1cm，結扎線間使用兩把蚊式鉗離斷血管，兩端分別以4號線結扎，隨后于近心端再次以1號線縫扎，上極游離;腺體牽向對側、超聲刀切斷甲狀腺靜脈，并以7號線結扎下極腺體，同時提起重大腺體，超聲刀切斷下極血管、分離氣管前間隙，斷開甲狀腺峽部，刀背分離出氣管前部，隨后逐級向上切斷腺體，腺體切除可依據(jù)患者病情行次全或近全切除，對側葉腺體和頸前肌群分離出間隙后依據(jù)患者病情行同樣方式切除;術畢生理鹽水沖洗創(chuàng)面、縫合頸白線、頸闊肌、皮下，并以無菌敷料包扎傷口。

1.4.3 觀察組：經(jīng)乳暈入路實施腔鏡甲狀腺切除手術?；颊呓?jīng)氣管插管全身麻醉后取仰臥“大”字體位，雙腿分開45°，墊高頸部;沿右乳暈左側作弧形切口（1.2cm），并經(jīng)胸部皮下注射50ml“膨脹液”（選用Veress注射針，膨脹液由生理鹽水500ml加入腎上腺素1mg配置而成，比例1：20）;分離皮下脂肪后置入Trocar 10mm、注入CO2，空間壓力維持在6mmHg，并將30°腹腔鏡置入10mm，完成可視空間建立;分別在左右乳暈上緣置一Trocar 5mm（見圖1）;超聲刀行頸部皮下分離（見圖2），至喉結上方及胸鎖乳突肌外側;縱行切開頸白線，分離肌肉與腺體，牽拉雙側帶狀肌群，暴露雙葉甲狀腺;各極血管經(jīng)超聲刀凝斷，經(jīng)下向、外向切除甲狀腺;術畢生理鹽水沖洗創(chuàng)面，3-0可吸收縫合線縫合雙側頸前肌群，并在胸頸部放置引流管1根，直視拔出Trocar、排出氣體，3-0美容線縫合穿刺口，無菌敷料包扎傷口。

1.5 觀察指標：①對比兩組圍術期各項臨床指標，包括手術時間、出血量、拆線時間、住院時間、住院費用各項指標;②對比兩組術后溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）[7]及患者與觀察者瘢痕評估量表（Patient and observer scar assessment scale，POSAS）評分，兩組患者均在術后6個月返院復查時評估（未按時到達者電話通知其返院復查），VSS評分時從瘢痕色澤、厚度、血管分布及柔軟度4方向進行評估，總分15分，分數(shù)越高瘢痕越嚴重;POSAS評分包括患者評價量表（Patient scar assessment scale，PSAS）[8]與觀察者評估量表（Observer scar assessment scale，OSAS），PSAS從瘢痕疼痛、瘙癢、色澤、厚度、柔韌性、規(guī)則性6個方向進行評估，分值范圍6～60分，得分越高瘢痕越嚴重;OSAS從色素沉著、色澤、厚度、凹凸度、柔軟度5個方向進行評估，分值范圍5～50分，得分越高瘢痕外觀越差;③對比兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率，統(tǒng)計兩組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學分析：選用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（x?±s）表示，組間比較行t檢驗;計數(shù)資料以（%）表示，組間比較行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 ?結果

2.1 兩組圍術期各項臨床指標比較：觀察組出血量、拆線時間、住院時間、住院費用顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組手術時間顯著長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組術后VSS及POSAS評分比較：觀察組術后6個月VSS、PSAS、OSAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率4.44%顯著低于對照組14.44%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 ?討論

甲狀腺疾病可分為良性疾病和惡性疾病，而甲狀腺腺瘤則是一種常見的甲狀腺良性腫瘤，且該疾病多為40歲以下的女性。對于該疾病的治療多為手術治療，其中腔鏡輔助甲狀腺切除手術由外國學者Miccoli[9]于1999年提出，自仇明等[10]在國內(nèi)成功實施了首例腔鏡甲狀腺切除手術后受到了眾多臨床醫(yī)師的關注，但該手術切口長約3cm，切口位于胸骨切跡上方正中，位置較為突出，其美容效果仍無法達到愛美女性的要求，患者美容滿意度不高。為此筆者醫(yī)院對腔鏡甲狀腺切除手術進行改良，經(jīng)乳暈入路行腔鏡甲狀腺切除手術，并觀察其可行性及患者術后瘢痕情況，為甲狀腺腺瘤的治療提供臨床依據(jù)。

本次研究結果顯示，觀察組出血量、拆線時間、住院時間、住院費用顯著少于對照組，提示經(jīng)乳暈入路行腔鏡甲狀腺切除手術能夠減少出血量，利于患者術后恢復，降低患者經(jīng)濟負擔。傳統(tǒng)甲狀腺切除手術經(jīng)頸前作環(huán)形切口，依次切開皮膚、皮下、頸闊肌，并于術中分離頸前肌群，打開甲狀腺外科包膜，對組織損傷較大，故術中出血較多，延長了患者術后恢復時間。而經(jīng)乳暈入路行腔鏡甲狀腺切除手術置入腹腔鏡后建立可視空間，對組織損傷較小，術中出血少，利于患者術后恢復，既往已有較多研究指出腔鏡輔助下行手術治療可減少術中出血量、利于患者術后恢復[11-12]。本次研究中觀察組手術時間顯著長于對照組，但王朝暉等[13]研究中指出經(jīng)乳暈行腔鏡甲狀腺切除手術手術時間稍長于傳統(tǒng)甲狀腺切除手術，卻無顯著差異，與本次研究相悖，分析原因可能是腔鏡下行甲狀腺切除手術對醫(yī)師的技術要求較高，而筆者醫(yī)院醫(yī)師在此方面有所欠缺，故延長了手術時間。

觀察組術后VSS、PSAS、OSAS評分顯著低于對照組，提示經(jīng)乳暈入路行腔鏡甲狀腺切除手術能夠提高患者的美容滿意度。梅俊[14]指出經(jīng)乳暈腔鏡甲狀腺切除手術可減小對患者的創(chuàng)傷，具有美觀、有效的優(yōu)點，與本次研究結果基本相符?？赡苁墙?jīng)乳暈作切口，切口位置隱蔽，再加上腔鏡甲狀腺切除手術切口較小，術后愈合良好，從而降低VSS、PSAS、OSAS評分，提高患者美容滿意度。而傳統(tǒng)手術會在患者頸部留下切口，且切口位置明顯，故患者美容滿意度低。另觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率4.44%顯著低于對照組14.44%，表明經(jīng)乳暈入路行腔鏡甲狀腺切除手術可降低術后并發(fā)癥風險，可能與腔鏡手術減少組織損傷有關，與李榮[15]的研究結果基本相符。

綜上，經(jīng)乳暈入路行腔鏡甲狀腺切除手術可減少出血量，利于術后恢復，提高女性甲狀腺腺瘤患者美容滿意度，且術后并發(fā)癥發(fā)生率低。

[參考文獻]

[1]吳賢江，戴磊，王耀宗.腔鏡下甲狀腺腫瘤切除術的臨床應用[J].中? ?國臨床保健雜志，2017，20（2）：197-198.

[2]胡寶山，孫影，張雪鵬，等.腔鏡輔助頸部小切口手術與傳統(tǒng)手術治療單側甲狀腺良性疾病的對比研究[J].中國綜合臨床，2015，31（1）：3-5.

[3]王子璋，梁秦龍，馮海波，等.腔鏡輔助下甲狀腺手術治療體會[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2016，24（19）：3039-3041.

[4]趙新玲，范造鋒，白玉.宮、腹腔鏡治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠21例臨床分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2016，16（3）：259-262.

[5]張一清.超聲對甲狀腺腺瘤的診斷及鑒別診斷[J].山西醫(yī)藥雜志，2005，34（2）：119.

[6]冷永新，王騏，劉勇，等.結節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺腺瘤的CT診斷[J].現(xiàn)代醫(yī)學，2007，35（5）：402-405.

[7]劉海兵，唐丹，曹海燕，等.溫哥華瘢痕量表的信度研究[J].中國康復醫(yī)學雜志，2006，21（3）：240-242.

[8]劉宗輝，舒茂國，劉翔宇，等.改良垂直埋沒褥式縫合在乳房切口中的應用效果觀察[J].中國美容醫(yī)學，2019，28（4）：120-124.

[9]Miccoli P，Berti P，Conte M，et al.Minimally invasive surgery for thyroid small nodules： Preliminary report[J].J Endocrinol Invest，1999，22（11）：849-851.

[10]仇明，丁爾迅，江道振，等.頸部無瘢痕內(nèi)鏡甲狀腺腺瘤切除術一例[J].中華普通外科雜志，2002，17（2）：127.

[11]顧朱彤.經(jīng)腋窩乳暈入路腔鏡下切除術治療甲狀腺腺瘤的療效及美學效果觀察[J].貴州醫(yī)藥，2016，40（7）：730-731.

[12]沈敏，顧建芬，董鈺英.微創(chuàng)腔鏡在甲狀腺切除術中的臨床應用及護理[J].中華全科醫(yī)學，2014，12（7）：1143-1144.

[13]王朝暉，全昌銀 經(jīng)乳暈腔鏡手術在甲狀腺良性腫瘤中的應用[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20（1）：62-64.

[14]梅俊.腔鏡甲狀腺手術分別經(jīng)乳暈與胸骨前徑路治療甲狀腺良性腫瘤的臨床對比研究[J].安徽醫(yī)藥，2016，20（8）：1554-1556.

[15]李榮.經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術治療良性甲狀腺腫瘤的臨床效果觀察[J].世界中醫(yī)藥，2017，12（2）：82.

[收稿日期]2019-03-20

本文引用格式：王洪華，楊國寶，于洋，等.經(jīng)乳暈入路腔鏡下行甲狀腺切除術對女性患者臨床療效及切口瘢痕滿意度的研究[J].中國美容醫(yī)學，2019，28（11）：22-25.