閆雯鑫 孫欣然 王召青 張雪瑩 黃 雙 李 莉

哈爾濱醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，哈爾濱，150081

在醫(yī)療大健康背景下，民營醫(yī)院、網(wǎng)絡醫(yī)院及醫(yī)生集團蓬勃發(fā)展。此外，國家推出了公立醫(yī)院補償機制、醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)政策以及事業(yè)單位人事薪酬和養(yǎng)老體制等多方面的改革。當前黑龍江省高端人才不斷流失且外流加速[1]，醫(yī)生是否想要離開本單位甚至離開體制，醫(yī)院如何降低人才流失率，都是亟待關(guān)注的問題。工作要求-資源模型提出工作要求和工作資源會引發(fā)能量損耗和動機激發(fā)兩個過程[2]。當工作要求過高、工作設計不合理時，員工會產(chǎn)生過高的工作負荷以及情緒耗竭，進而產(chǎn)生巨大的工作壓力，導致職業(yè)倦怠甚至消極的組織結(jié)果。充足的工作資源可以緩解工作要求帶來的資源消耗，但當缺乏一定的工作資源時，根據(jù)資源保存理論，員工會為了自我資源保護而減少工作投入，降低工作卷入程度，進而產(chǎn)生離職傾向[3]。本研究將此模型應用于醫(yī)生群體，探究工作要求與資源對黑龍江省三級公立醫(yī)院醫(yī)生離職傾向的影響。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

以黑龍江省醫(yī)聯(lián)體工作開展較好的7家三級公立醫(yī)院的一線臨床醫(yī)生為研究對象，其中哈爾濱市三級公立醫(yī)院2家，齊齊哈爾市2家，大慶市3家。采用在醫(yī)院現(xiàn)場發(fā)放紙質(zhì)版問卷與通過問卷星發(fā)放電子問卷相結(jié)合的方式。以方便抽樣的形式，將紙質(zhì)問卷現(xiàn)場發(fā)放給黑龍江省齊齊哈爾市、大慶市的三級公立醫(yī)院的559名醫(yī)生，回收有效問卷499份；電子版問卷通過問卷星定向發(fā)放給哈爾濱市三級公立醫(yī)院的350名醫(yī)生，回收有效問卷340份。共發(fā)放問卷909份，回收有效問卷839份，有效回收率為92.3%。

1.2 研究方法

通過查閱離職傾向相關(guān)文獻、咨詢相關(guān)專家并結(jié)合社會學調(diào)查方法，確定導致醫(yī)生出現(xiàn)離職傾向的相關(guān)因素包括工作要求和工作資源2個維度，以此自制調(diào)查問卷。調(diào)查內(nèi)容包含: ①醫(yī)生的基本情況，包括性別、年齡、職稱、文化程度、月收入、工作天數(shù)、是否擔任行政職務等；②工作要求層面，包括角色沖突與角色模糊、工作強度、身體負荷等[4]；③工作資源層面，包括工資滿意度、工作安全感、組織主人翁氛圍、人才梯度建設氛圍、患者尊重程度等[5]；④醫(yī)生對民營醫(yī)院、醫(yī)生集團、網(wǎng)絡診療平臺以及多點執(zhí)業(yè)的意向和離職傾向[6]。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計分析，使用的統(tǒng)計分析方法有描述性統(tǒng)計分析、獨立樣本t檢驗、單因素方差分析、多元線性回歸分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1調(diào)查對象基本情況

調(diào)查對象中男性339人，女性500人；年齡集中在35-45歲；中級職稱的醫(yī)生最多，占36.2%；37.8%的醫(yī)生學歷為本科及以下；月收入為3000-5000元的醫(yī)生占50.1%；84.6%的醫(yī)生未擔任任何行政職務；僅有40.6%的醫(yī)生每天工作8小時以下。見表1。

表1 調(diào)查對象基本情況

注：**P<0.01，*P<0.05。

2.2 組織主人翁氛圍、角色沖突、角色模糊及離職傾向情況

組織主人翁氛圍得分為(4.57±0.82)，角色沖突得分為(3.53±0.88)，角色模糊得分為(3.93±0.73)，離職傾向得分為(2.75±0.83)。見表2。

表2 各連續(xù)變量得分

離職傾向的單因素分析結(jié)果顯示，男性醫(yī)生的離職傾向得分顯著高于女性(P<0.01)，學歷為大學本科及以下、年齡在35-45歲、職稱為中級、沒有行政職務、每周要工作7天的醫(yī)生離職傾向得分更高(P<0.05)。

2.3 醫(yī)生執(zhí)業(yè)地點及執(zhí)業(yè)形式變更意向

僅有28.8%的醫(yī)生愿意離開公立醫(yī)院到民營醫(yī)院，11.4%的醫(yī)生愿意離開原單位以自由人的身份開展多點執(zhí)業(yè)，41.4%的醫(yī)生有加入醫(yī)生集團的意愿，而愿意在不離開原單位的情況下同時開展多點執(zhí)業(yè)與愿意兼職參與網(wǎng)絡診療平臺的醫(yī)生均達到50.0%以上。

2.4 醫(yī)生離職傾向影響因素分析

為進一步了解醫(yī)生離職傾向的影響因素，對數(shù)據(jù)進行逐步回歸分析，結(jié)果顯示醫(yī)院類別、每周工作天數(shù)、角色模糊、角色沖突、身體負荷、組織主人翁氛圍、工資滿意度、患者尊重程度、人才梯度建設氛圍對臨床醫(yī)生離職傾向影響作用顯著。見表3。

3 討論

3.1 醫(yī)生離職傾向處于較低水平

參與本調(diào)查的醫(yī)生離職傾向處于較低水平，這與當前某些研究結(jié)果一致[7]。有意愿在不脫離所在醫(yī)院的前提下兼職開展多點執(zhí)業(yè)及參與網(wǎng)絡診療平臺的醫(yī)生所占比重更大，而想要脫離所在醫(yī)院跳槽到民營醫(yī)院、加入體制外醫(yī)生集團或以自由人身份開展多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)生占比較小。

2016年10月,國務院《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確指出，創(chuàng)新醫(yī)務人員使用、流動與服務提供模式,積極探索醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)、醫(yī)師個體與醫(yī)療機構(gòu)簽約服務或組建醫(yī)生集團。當前國家放開非公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務定價，引導和鼓勵社會資本進入醫(yī)療衛(wèi)生服務市場，民營醫(yī)院、醫(yī)生集團大量涌現(xiàn)。盡管簽約醫(yī)生集團等自由執(zhí)業(yè)方式使醫(yī)生在工作時間安排上更具自主性，一些發(fā)展較好的民營醫(yī)院也擁有更優(yōu)良的工作環(huán)境等優(yōu)勢，但調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，目前大部分醫(yī)生對脫離公立醫(yī)院處于觀望狀態(tài)，愿意完全離開公立醫(yī)院的醫(yī)生仍占少數(shù)。盡管有國家政策鼓勵，但三級公立醫(yī)院擁有的成熟品牌與長期積累的患者資源使其在醫(yī)療市場上仍處于壟斷地位，國有性質(zhì)帶來學術(shù)地位、科研立項、職稱評定等方面的優(yōu)勢。公立醫(yī)院的公有制屬性和公益性，也更容易獲得公眾信任[8]。加之民營醫(yī)院與醫(yī)生集團的發(fā)展參差不齊，市場仍不夠規(guī)范，許多醫(yī)生認為離開公立醫(yī)院后的發(fā)展前景不確定，缺乏穩(wěn)定性和良好的發(fā)展平臺。此外，黑龍江省社會資本辦醫(yī)發(fā)展相對遲緩，也會影響該省醫(yī)生的流動意向。

表3 離職傾向影響因素多元回歸分析

3.2 過高的工作要求提高醫(yī)生離職傾向

多元線性回歸結(jié)果顯示，醫(yī)生的身體越難以負荷工作，角色沖突和角色模糊的水平越高，離職傾向的程度就越高。醫(yī)生屬于高風險高壓力職業(yè)，其個人身心健康需要高度關(guān)注。當前三級公立醫(yī)院患者量大，醫(yī)生長期處于超負荷的工作狀態(tài)。工作時間過長會導致醫(yī)生缺乏時間開展繼續(xù)教育提高自身業(yè)務水平，也可能會產(chǎn)生工作家庭沖突[9]；高強度的工作安排使醫(yī)生缺乏休息放松時間，可能會導致身體處于亞健康狀態(tài)，對工作力不從心。這些負面影響會使醫(yī)生想要追求更加舒適的工作節(jié)奏，從而產(chǎn)生離職傾向。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當前醫(yī)生存在一定程度的角色沖突情況，醫(yī)生肩負著臨床診療工作者、負責患者病歷等信息的信息管理者、科研工作者、與患者溝通者、教師等多種角色。當醫(yī)生時間精力不足、醫(yī)院給予的資源有限、資源與規(guī)定行為不一致、無法達到角色期望要求時，就會產(chǎn)生角色沖突[10]。三級公立醫(yī)院會要求醫(yī)生在科研及學術(shù)上不斷突破，但卻不會為醫(yī)生搞科研及撰寫論文提供時間，給醫(yī)生提供的學術(shù)研究資金也有限。此外，醫(yī)生既要做好本職診療工作，又要應對整理病歷、書寫文書等大量工作。由于預約就診及分診機制的不完善，使醫(yī)生在面臨過高接診量的同時，難以保持醫(yī)院要求以及患者需要的耐心、熱情和更多的診療時間。上述角色沖突可能會導致醫(yī)生出現(xiàn)情緒耗竭等不良反應，進而產(chǎn)生離職傾向。

醫(yī)生存在較低的角色模糊的情況。當前三級醫(yī)院大多具有完備的工作操作流程、崗位職責及標準，醫(yī)生工作職責清晰，比較明了工作中的權(quán)利與責任，但管理者仍需對此關(guān)注，以避免過高的角色模糊導致醫(yī)生離職傾向高等問題的出現(xiàn)。

因此，醫(yī)院應優(yōu)化醫(yī)生的執(zhí)業(yè)環(huán)境，加強人文關(guān)懷，合理安排工作時間。對于已開展醫(yī)聯(lián)體工作的三級醫(yī)院，應落實“基層首診，雙向轉(zhuǎn)診”的醫(yī)療模式，使小病能在基層解決，緩解?？瀑Y源浪費，從而減輕三級醫(yī)院醫(yī)生工作負荷。醫(yī)院應完善分診預約機制，降低同時段患者流量；在業(yè)務繁忙的科室中設置助理崗位，以緩解醫(yī)生書寫病歷、文書的壓力。注意職稱晉升制度的科學性，盡量避免出現(xiàn)“重科研、輕臨床，唯論文、輕實踐”的現(xiàn)象，通過多種途徑降低醫(yī)生的角色沖突。

3.3 良好的工作資源降低醫(yī)生離職傾向

組織主人翁氛圍與人才梯度建設氛圍越好、醫(yī)生的工資滿意度越高、感受到的患者尊重程度越高，醫(yī)生的離職傾向就會相應降低。奧爾德弗ERG需要理論認為，人有3種核心需要，包括生理的需要、相互關(guān)系的需要和成長的需要，但并不強調(diào)需要層次的順序，當較高級需要得不到滿足時，可能會退而求其次。

薪酬是醫(yī)生能力的體現(xiàn)和價值的認可，提高醫(yī)生工資滿意度是留住人才的重要手段，這與王虹等的研究結(jié)果一致[11]。對于良好組織氛圍與和諧醫(yī)患關(guān)系的需要并不會因為薪酬被滿足而減少，國內(nèi)學者研究表明醫(yī)患關(guān)系是影響醫(yī)務人員離職的重要因素[12]。此外，組織主人翁氛圍可以有效提升員工個體幸福感并潛在地影響集體工作幸福感[13]，對這種潛在的積極氛圍的感知也利于醫(yī)生形成組織支持感并在心理上融入集體，滿足醫(yī)生社交的需要，使醫(yī)生更愿意留在組織中。

醫(yī)院擁有良好的“傳、幫、帶”氛圍有利于創(chuàng)造良好的學術(shù)氛圍，滿足醫(yī)生臨床技術(shù)提升的需要，給予醫(yī)生良好的發(fā)展平臺。當醫(yī)生能夠獲得較快的職業(yè)發(fā)展時，會對組織產(chǎn)生一種積極情感，離職成本提高從而不愿離開組織[14]。而一旦這種高層次的需要難以被滿足，便可能會產(chǎn)生“受挫-回歸”，使醫(yī)生更多去追求經(jīng)濟上或人際上的滿足。對于有高成就需要的醫(yī)生，薪酬的激勵作用有限，他們難以在工作中得到成長的滿足時就可能會出現(xiàn)退縮行為，并產(chǎn)生尋找其他工作的意圖，進而出現(xiàn)離職傾向[15]。因此，醫(yī)院管理者應建立完善有效的績效考核體系，除了公平的工資待遇，還應提供一些更有競爭力的保障，如住房補貼、子女教育優(yōu)待等。應暢通醫(yī)生與醫(yī)院之間的信息溝通與反饋機制，施行支持性人力資源管理，促進醫(yī)生參與組織決策，感到被尊重、受重視。應發(fā)揮骨干專家的帶頭作用及人才聚集效應，形成凝聚力強的高水平科研或診療技術(shù)團隊。此外，應根據(jù)個體職

業(yè)發(fā)展意愿完善持續(xù)教育，定期組織專家?guī)ь^開展病例討論、業(yè)務學習或外派進修，對一些老專家進行返聘、延聘，發(fā)揮以老帶新的積極作用，同時不能忽略青年醫(yī)生的培養(yǎng)，儲備后備人才，避免出現(xiàn)人才斷層。最后，對于一些已出現(xiàn)離職傾向的醫(yī)生，管理者要了解其工作中的不滿或困難，有針對性地進行干預，減少其離職行為。