田 露 蒲俊材 劉藝昀 鐘小鋼 桂思雯 徐韶華 宋學(xué)冕 王海洋 周 維 謝 鵬，3，5

1重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，重慶，400016;2重慶醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)科學(xué)研究中心，重慶，400016;3重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶，400016;4重慶醫(yī)科大學(xué)生命科學(xué)院，重慶，400016;5中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)，北京，100010

職業(yè)倦怠反映的是個(gè)體在長時(shí)間工作和人際情感壓力下形成的一種身心疲憊、耗竭的狀態(tài)[1]。從事服務(wù)型工作的群體，特別是醫(yī)務(wù)工作者，更容易經(jīng)歷倦怠[2]。醫(yī)師職業(yè)倦怠對(duì)醫(yī)生和患者都有危害，長期的工作壓力和緊張的醫(yī)患關(guān)系使得醫(yī)生情感衰竭、待人冷漠，使醫(yī)師的心理健康受損，進(jìn)而影響醫(yī)師與患者、家人、同事之間的人際關(guān)系[3]。隨著人口老齡化程度加深，患有神經(jīng)退行性疾病和腦血管疾病的人群迅速增多，社會(huì)對(duì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量的需求也不斷提高。已有研究表明神經(jīng)內(nèi)科是為數(shù)不多的高倦怠率、低滿意度的專業(yè)之一[4]，因此有效地干預(yù)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師倦怠，保證醫(yī)師身心健康，是應(yīng)對(duì)當(dāng)前腦疾病嚴(yán)峻挑戰(zhàn)的重要舉措。國內(nèi)外研究者使用聚類分析對(duì)教師、律師等進(jìn)行類型學(xué)的研究，發(fā)現(xiàn)職業(yè)倦怠可分成不同亞型[5-7]，影響亞型分類的因素也不同，這對(duì)研究神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師倦怠具有參考價(jià)值。因此，本研究以全國神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師為例，科學(xué)地識(shí)別神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師的倦怠亞型，綜合探究職業(yè)倦怠亞型的影響因素，有助于醫(yī)院等相關(guān)部門合理地開展針對(duì)化和差異化的防御措施，實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)預(yù)防和干預(yù)”。

1 資料來源與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究數(shù)據(jù)來源于中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)2014年9月至2015年3月進(jìn)行的第一次全國神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀調(diào)研[4]。調(diào)研面向全國30個(gè)省份，共收集5590份問卷，其中221份由于Maslach職業(yè)倦怠量表數(shù)據(jù)缺失予以排除，最終納入5369份問卷。

1.2 研究方法

職業(yè)倦怠采用Maslach職業(yè)倦怠量表測量，評(píng)價(jià)體系包括情緒耗竭、去人性化、低成就感3個(gè)維度，共15題，每題0(完全不符合)-6(完全符合)級(jí)計(jì)分，當(dāng)情緒耗竭維度≥27分或去人性化維度≥10分時(shí)，則認(rèn)為被試者存在倦怠癥狀[8]。心理健康狀況采用一般健康問卷(GHQ-12)測量，主要評(píng)估神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師的心理健康水平，共12個(gè)條目，總分范圍為0-12分，累計(jì)得分≥4分則認(rèn)為存在心理健康問題。工作壓力、工作滿意度以等級(jí)結(jié)果表示，工作壓力分為:沒有壓力、壓力較小、壓力一般、壓力較大、壓力很大；工作滿意度分為:非常滿意、比較滿意、一般、比較不滿意、一點(diǎn)也不滿意。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行描述性分析、聚類分析、Pearson相關(guān)性分析、秩和檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

5369名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師的基本情況見表1。

2.2 神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師的職業(yè)倦怠現(xiàn)狀及分型

神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師倦怠率高達(dá)53.2%，相關(guān)性分析表示倦怠各維度之間存在顯著相關(guān)性，且符合正態(tài)分布，具備進(jìn)行聚類分析的條件(表2)。本文使用兩步聚類方法對(duì)倦怠三個(gè)維度進(jìn)行快速聚類(聚類前，先將各維度得分轉(zhuǎn)化為Z分?jǐn)?shù))，系統(tǒng)將數(shù)據(jù)自動(dòng)聚為兩種亞型(見表3)。非參數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果顯示，亞型1在低成就感維度中的得分最高，而情緒耗竭和去人性化維度得分較低，因此將其解釋為低成就感型；亞型2中情緒耗竭、去人性化維度的得分較高，低成就感維度的得分偏低，可理解為系統(tǒng)將情緒耗竭和去人性化維度中得分較高的自動(dòng)聚為一類，因此將其解釋為情緒耗竭/去人性化型。

2.3 神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師人口學(xué)特征在職業(yè)倦怠亞型上的分布

20-35歲的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師在情緒耗竭/去人性化型中比例最高(χ2=56.424，P<0.001)，而35-50歲的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師在低成就感型中比例最高；中級(jí)職稱在情緒耗竭/去人性化型中的比例最高(χ2=61.135，P<0.001)，高級(jí)職稱者在低成就感型中的比例最高；在情緒耗竭/去人性化型中，月收入8000元以下的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師(χ2=36.291，P<0.001)占比最高；工作時(shí)間>55h的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師倦怠發(fā)生率高于工作時(shí)間短的醫(yī)師(χ2=18.195，P<0.001)，且工作時(shí)間>55h的醫(yī)師占比最高，具體見表1。

2.4 神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師職業(yè)倦怠亞型分類的影響因素

表1的結(jié)果顯示：不同的年齡、職稱、受教育程度、婚姻狀況、月收入、每月夜班次數(shù)、每周工作時(shí)間，以及是否有小孩這些因素在倦怠亞型分布上的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P< 0.05)。另外心理健康狀況、工作壓力、工作滿意度與職業(yè)倦怠亞型分布相關(guān)。其中，情緒耗竭/去人性化型的倦怠發(fā)生率(χ2= 2035.347，P<0.001)高于低成就感型，以及心理問題發(fā)生率(χ2=591.825，P<0.001)也高于低成就感型(表4)。

表1 神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師的基本情況

注：a若總?cè)藬?shù)少于5369，則為缺失值所致；b亞型1,低成就感型；c亞型2，情緒耗竭/去人性化型。

表2 倦怠與心理健康狀況、工作滿意度、工作壓力的相關(guān)性分析

注：*P<0.05，**P<0.01。

表3 神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師亞型的倦怠特征和心理健康狀況

注：a亞型1，低成就感型；b亞型2，情緒耗竭/去人性化型；因數(shù)據(jù)呈非正態(tài)性分布，以中位數(shù)(四分位間距)表示。

表4 神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師職業(yè)倦怠亞型的單因素分析

注：a亞型1，低成就感型；b亞型2，情緒耗竭/去人性化型；因數(shù)據(jù)呈非正態(tài)性分布，以中位數(shù)(四分位間距)表示。

在壓力度等級(jí)中，壓力非常大在情緒耗竭/去人性化型中占比65.3%，壓力越大，情緒耗竭/去人性化型的倦怠發(fā)生率越高(P<0.001)；在滿意度等級(jí)中，一點(diǎn)也不滿意和比較不滿意都主要聚集在情緒耗竭/去人性化型中，分別占比83.9%和59.7%，滿意度越低，情緒耗竭/去人性化型的倦怠發(fā)生率越高(P<0.001)(表5)。

表5 神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師職業(yè)倦怠亞型的單因素分析

注：a亞型1，低成就感型；b亞型2，情緒耗竭/去人性化型；因數(shù)據(jù)呈非正態(tài)性分布，以中位數(shù)(四分位間距)表示。

3 討論

3.1 神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師倦怠程度嚴(yán)重，科學(xué)分型以辨別倦怠群體異質(zhì)性

結(jié)果顯示我國神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師的職業(yè)倦怠狀況較為嚴(yán)重，倦怠率達(dá)53.2%。聚類分析可辨別出職業(yè)倦怠者的群體異質(zhì)性，是對(duì)既往現(xiàn)狀描述、因素分析和關(guān)聯(lián)研究的有效補(bǔ)充。已有研究根據(jù)職業(yè)倦怠嚴(yán)重程度劃分亞型[6]，而本研究根據(jù)倦怠各維度的得分構(gòu)成來劃分亞型，將我國神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師群體分為低成就感型和情緒耗竭/去人性化型，側(cè)重于倦怠內(nèi)在結(jié)構(gòu)的差異，這與Bauernhofer[9]劃分標(biāo)準(zhǔn)是相同的，各亞型在職業(yè)倦怠維度得分的差異表明亞型之間有較高的異質(zhì)性。本次研究沒有識(shí)別出情緒耗竭型和疲倦型，研究[8-9]顯示情緒耗竭型是倦怠特征最嚴(yán)重的，而疲倦型是倦怠特征較輕的，結(jié)果顯示兩種倦怠亞型屬于中等偏高水平，這也可以側(cè)面顯示出我國神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師職業(yè)倦怠程度整體處于中等偏高水平，必須引起醫(yī)師和管理者的重視。

3.2 人口學(xué)特征影響神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師倦怠分型

以往研究[10]發(fā)現(xiàn)男性醫(yī)師的倦怠發(fā)生率顯著高于女性醫(yī)師，而本研究發(fā)現(xiàn)性別因素在倦怠亞型中的分布無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這表明男性和女性醫(yī)師在高強(qiáng)度的工作壓力之下，均存在發(fā)展為倦怠者的危險(xiǎn)性。青年醫(yī)師在情緒耗竭/去人性化型中比例高于低成就感型，而中年醫(yī)師在低成就感型中比例較高。原因可能是青年醫(yī)師初入職場，高期望值與現(xiàn)實(shí)之間存在差距，面對(duì)新角色和環(huán)境，以及工作、家庭生活帶來的系列壓力，青年醫(yī)師更易出現(xiàn)倦怠癥狀,這與楊平[11]的研究結(jié)果一致；而中年醫(yī)師在事業(yè)上已獲得一定成就，發(fā)展出對(duì)成就的鈍感力，且因?yàn)槠诖?、時(shí)間少、自我提升空間變小，所以個(gè)人成就感較低。此外工作時(shí)長是影響職業(yè)倦怠的重要因素，工作時(shí)間越長，醫(yī)師的倦怠發(fā)生率越高，且工作時(shí)間>55小時(shí)的醫(yī)師，在情緒耗竭/去人性化型中所占比例高于低成就感型。相關(guān)研究[4]也表明工作時(shí)間延長會(huì)導(dǎo)致倦怠和抑郁，影響工作態(tài)度和工作效率。

3.3 心理健康狀況、工作壓力、工作滿意因素影響神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師倦怠分型

倦怠嚴(yán)重影響醫(yī)務(wù)人員的身心健康和工作效率，本研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師心理健康狀況與倦怠顯著相關(guān)，這與前期研究[4]的結(jié)果一致。情緒耗竭/去人性化型的心理健康狀況得分≥4分，表明情緒耗竭/去人性化型對(duì)醫(yī)師心理健康狀況的損害程度比低成就感型嚴(yán)重；以及工作壓力大、工作滿意度低的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師在情緒耗竭/去人性化型中的比例最高，因此可以認(rèn)為情緒耗竭/去人性化型的倦怠嚴(yán)重程度高于低成就感型，是職業(yè)倦怠預(yù)防和干預(yù)的重點(diǎn)?？梢哉J(rèn)為神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師的工作壓力與工作滿意度一定程度上均能預(yù)測心理健康狀況。作為一種典型的壓力反映，職業(yè)倦怠最主要的誘因就是臨床工作壓力，醫(yī)務(wù)人員工作壓力越大，工作滿意度越低，職業(yè)倦怠水平就越高。聚類亞型對(duì)醫(yī)師進(jìn)行職業(yè)倦怠及心理健康評(píng)估具有重要意義，表明對(duì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師職業(yè)倦怠和心理健康狀況干預(yù)，應(yīng)關(guān)注倦怠亞型的分類，以減壓為基礎(chǔ)，提升其工作滿意度，從而針對(duì)性地解決職業(yè)倦怠和心理健康問題。

4 建議

結(jié)果影響顯示，情緒耗竭/去人性化型的醫(yī)師倦怠嚴(yán)重程度高于低成就感型，因此管理者和醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)倦怠亞型的差異性，制定針對(duì)性的、具體的干預(yù)措施。首先，中年醫(yī)師和較高職稱的醫(yī)師主要屬于低成就感型，因此管理者應(yīng)積極引導(dǎo)他們參與組織管理、充分發(fā)揮經(jīng)驗(yàn)與智慧，如開展學(xué)術(shù)交流、教學(xué)講座等，實(shí)現(xiàn)對(duì)其成就的認(rèn)可；對(duì)于低成就感醫(yī)師本身而言，首先要對(duì)自己和工作有清晰的認(rèn)知，明白自己擅長和需要改進(jìn)的地方，隨時(shí)保持對(duì)工作的熱忱，積極參與外出進(jìn)修學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，努力突破工作的瓶頸。其次，對(duì)于情緒耗竭/去人性化型的醫(yī)師，應(yīng)減少其工作壓力、心理壓力,如重新規(guī)范神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師的工作流程，促進(jìn)科室內(nèi)部人力資源的合理流動(dòng)，合理縮短值班時(shí)間和減少夜班次數(shù)等，減輕醫(yī)師的工作強(qiáng)度；對(duì)于情緒耗竭/去人性化型的醫(yī)師本身而言，主要就是緩解倦怠感，保持良好的心態(tài)，學(xué)會(huì)緩解壓力，培養(yǎng)自己生活中的興趣愛好，在繁重的工作之余轉(zhuǎn)移注意力，從而達(dá)到舒緩工作壓力的效果。