王 絢 張新平 陳 晶

1南昌大學(xué)公共管理學(xué)院，南昌，330031；2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢，430030

醫(yī)患關(guān)系是患者基于自身的疾病狀況，為提高健康水平選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)務(wù)人員履行職責(zé)為患者提供診療服務(wù)，醫(yī)患雙方為達(dá)到治愈疾病、恢復(fù)健康的目的而形成的一種特殊的人與人之間的社會關(guān)系[1]。醫(yī)學(xué)職業(yè)精神是指醫(yī)學(xué)作為一門專業(yè)所應(yīng)具有的特質(zhì)，主要蘊(yùn)含著以下內(nèi)容：利他主義、維護(hù)患者的最大利益、維持本行業(yè)的技術(shù)水平、行業(yè)自治、服務(wù)社會等[2]。本研究將從職業(yè)界限的角度，分析醫(yī)生對醫(yī)患之間發(fā)展一般朋友關(guān)系和商業(yè)關(guān)系的認(rèn)知情況，探討醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知與醫(yī)學(xué)職業(yè)精神認(rèn)同的相關(guān)性，嘗試從醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知視角，提出有針對性的措施，提高醫(yī)生對職業(yè)精神的認(rèn)同度。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

通過定額抽樣(內(nèi)科∶外科∶其他專業(yè)= 2∶2∶1)的方法，調(diào)查了南昌市6家三級醫(yī)院的醫(yī)生。采用匿名調(diào)查，發(fā)放了問卷212份，回收了問卷212份，其中207份為有效問卷，有效回收率為97.6%。

1.2 研究方法

采用問卷調(diào)查方法，問卷設(shè)計參考美國Campbell等的全國職業(yè)精神調(diào)查問卷[3]，根據(jù)預(yù)調(diào)查情況，對問卷進(jìn)行了修訂完善。醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知是測量醫(yī)生對一般朋友關(guān)系和商業(yè)關(guān)系的認(rèn)同程度。問題為“請評估醫(yī)生與成年病人之間各種類型關(guān)系的適合程度”，采用likert五點(diǎn)計分，1-5分別代表選項“極不合適”、“很少是合適的”、“有時是合適的”、 “通常是合適的”、“總是合適的”；認(rèn)同度為選擇后四個選項的應(yīng)答者所占的百分比。職業(yè)精神認(rèn)同測量了醫(yī)生對《新世紀(jì)的醫(yī)學(xué)職業(yè)精神—醫(yī)生宣言》[4]中“患者利益至上”和“專業(yè)責(zé)任”兩個維度的認(rèn)同程度，包含的內(nèi)容詳見表2和表3。采用likert四點(diǎn)計分，1-4分別代表“非常同意”“比較同意”“不太同意”“非常不同意”。認(rèn)同度為選擇前兩個選項的應(yīng)答者所占的百分比。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計描述、卡方檢驗和秩相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

收集了207份有效問卷，男性占67.2%；22-35歲、36歲以上分別占60.9%、39.1%；專業(yè)方面，內(nèi)科、外科、其他專業(yè)分別為41.1%、37.7%和21.2%；學(xué)歷上，博士、碩士、本科及以下分別占13.5%、62.3%和24.2%；高級、中級、初級及以下職稱分別占38.2%、31.4%和30.4%。

2.2 醫(yī)生的醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知

92.8%的醫(yī)生一定程度上認(rèn)同與患者發(fā)展一般朋友關(guān)系。不同職稱的醫(yī)生，對一般朋友關(guān)系的認(rèn)同度不同(P0.05)。48.8%的醫(yī)生一定程度上認(rèn)同醫(yī)患之間發(fā)展商業(yè)關(guān)系。不同專業(yè)的醫(yī)生，對商業(yè)關(guān)系的認(rèn)同度不同(P0.05)。

表1 醫(yī)生對醫(yī)患之間各種關(guān)系的認(rèn)同情況(%)

2.3 醫(yī)生的職業(yè)精神認(rèn)同度

在病人利益至上維度，認(rèn)同度較高的職業(yè)精神準(zhǔn)則為公平對待病人(89.9%)和提高服務(wù)的可及性(89.9%)；認(rèn)同度較低的是將病人利益置于自身利益之上(54.6%)和對病人誠實(56.8%)。見表2。

在專業(yè)責(zé)任維度，認(rèn)同度較高的職業(yè)精神準(zhǔn)則為致力于提高醫(yī)療質(zhì)量(95.6%)，認(rèn)同度較低的是向上級部門匯報不稱職的同事的行為(50.8%)。見表3。

2.4 醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知與職業(yè)精神認(rèn)同的相關(guān)性

抵制一般朋友關(guān)系與認(rèn)同對病人誠實具有顯著性正相關(guān)。抵制商業(yè)關(guān)系與認(rèn)同公平對待病人、提高服務(wù)的可及性具有顯著性正相關(guān)。見表2。

抵制一般朋友關(guān)系與認(rèn)同保持專業(yè)的競爭性具有顯著正相關(guān)。抵制商業(yè)關(guān)系與認(rèn)同保持專業(yè)的競爭性具有顯著性正相關(guān)。見表3。

3 討論

3.1 部分醫(yī)生的醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知存在一定偏差

現(xiàn)有的研究主要從醫(yī)患之間的信任度、滿意度、和諧程度等方面研究醫(yī)患關(guān)系[5-7]。本研究從職業(yè)界限的角度，分析醫(yī)生對醫(yī)患之間發(fā)展一般朋友關(guān)系、商業(yè)關(guān)系等的認(rèn)同情況。醫(yī)患關(guān)系的職業(yè)界限意味著在醫(yī)療實踐過程中保持距離感、職業(yè)的尊嚴(yán),制止與病人發(fā)生各種個人關(guān)系，包括一般朋友關(guān)系、商業(yè)關(guān)系等[4]。研究顯示，絕大多數(shù)醫(yī)生容許醫(yī)患之間發(fā)展一般朋友關(guān)系，對商業(yè)關(guān)系的認(rèn)同度明顯低于一般朋友關(guān)系。這提示超越職業(yè)界限程度越顯著的個人關(guān)系，醫(yī)生的認(rèn)同度越低。與Regan等[8]、姚魯田等[9]的研究結(jié)果接近。說明醫(yī)生對醫(yī)患關(guān)系職業(yè)界限的總體認(rèn)知方向是正確的，部分醫(yī)生對醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知存在一定偏差。商業(yè)關(guān)系相對朋友關(guān)系，超越了醫(yī)生職業(yè)界限的程度更顯著，這種關(guān)系使醫(yī)師有可能利用患者特有的弱勢地位和依賴性獲取不正當(dāng)利益,嚴(yán)重影響醫(yī)患間的信任[9]。外科醫(yī)生對商業(yè)關(guān)系的認(rèn)同度高于內(nèi)科醫(yī)生和其他專業(yè)醫(yī)生，需要重點(diǎn)對外科醫(yī)生進(jìn)行教育引導(dǎo)。保持合適的醫(yī)患關(guān)系可以避免醫(yī)生為了個人經(jīng)濟(jì)利益或其他私人目的而從病人身上謀利，有助于醫(yī)患間的信任[10]。因此，要引導(dǎo)醫(yī)生正確把握醫(yī)患關(guān)系的職業(yè)界限，保持適當(dāng)?shù)尼t(yī)患關(guān)系。

表2 醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知與認(rèn)同病人利益至上的相關(guān)性(r，P)

表3 醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知與認(rèn)同專業(yè)責(zé)任的相關(guān)性(r，P)

3.2 醫(yī)生的職業(yè)精神認(rèn)同度總體較高，對不同職業(yè)精神準(zhǔn)則的認(rèn)同度有差異

在患者利益至上方面，公平對待病人、提高服務(wù)的可及性的認(rèn)同度高，與Campbell等[3]、胡曉媛等[11]、Chen等[12]、岳思峰等[13]的研究結(jié)果相近。這表明，醫(yī)生普遍認(rèn)同公平對待病人、提高服務(wù)的可及性。將病人利益置于自身利益之上、對病人誠實的認(rèn)同度較低，低于Campbell等[3]、Chen等[12]研究的認(rèn)同度，略高于姚魯田等[9]、岳思峰等[13]研究的認(rèn)同度。將病人利益置于自身利益之上、對病人誠實涉及到醫(yī)患之間的利益沖突，執(zhí)行難度較大。在專業(yè)責(zé)任方面，致力于提高醫(yī)療質(zhì)量的認(rèn)同度較高，這與Campbell等[3]、Chen等[12]的研究結(jié)果相吻合。這說明致力于提高服務(wù)質(zhì)量是被普遍認(rèn)同的職業(yè)精神準(zhǔn)則。向上級部門匯報不稱職同事的行為的認(rèn)同度最低，且低于Campbell等[3]、Chen等[12]研究的認(rèn)同度，與姚魯田等[9]、Hu等[14]，俞水香等[15]的研究結(jié)果比較接近。匯報不稱職同事的行為的認(rèn)同度低的原因可能是需要承擔(dān)很大的人際關(guān)系壓力，與社會倫理規(guī)范存在沖突。對于是否上報不稱職的同事，醫(yī)生內(nèi)心會有斗爭，因為擔(dān)心上報會給同事、自己或醫(yī)療團(tuán)隊帶來不利，因此良好的同行評價系統(tǒng)非常關(guān)鍵[16]?？傊?，醫(yī)生的職業(yè)精神認(rèn)同度總體較高，對涉及醫(yī)患之間利益沖突、與社會倫理規(guī)范沖突的職業(yè)精神準(zhǔn)則的認(rèn)同度普遍較低。職業(yè)精神的培育受到醫(yī)患信任、醫(yī)院內(nèi)部管理等因素的影響[17]，因此，加強(qiáng)醫(yī)患信任，優(yōu)化醫(yī)院管理制度非常重要。

3.3 醫(yī)生的醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知與醫(yī)學(xué)職業(yè)精神認(rèn)同具有顯著的相關(guān)性

越是容許醫(yī)患之間發(fā)展朋友關(guān)系的醫(yī)生越是傾向于不認(rèn)同對病人誠實。醫(yī)患之間有更密切的朋友情感后，醫(yī)生可能更傾向于不告知患者醫(yī)療差錯以減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。醫(yī)患之間的朋友關(guān)系會讓醫(yī)生不能很好厘清情感與規(guī)則的界限。越是容許醫(yī)患之間發(fā)展商業(yè)關(guān)系的醫(yī)生越傾向于不認(rèn)同公平對待病人以及提高服務(wù)的可及性。這類醫(yī)生更傾向于衡量提供醫(yī)療服務(wù)的付出和可能獲得的經(jīng)濟(jì)利益的成本效益。他們可能傾向于提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)給那些能夠帶來更高經(jīng)濟(jì)利益的患者。醫(yī)患之間發(fā)展商業(yè)關(guān)系的潛在風(fēng)險是醫(yī)生不能很好地處理自身經(jīng)濟(jì)利益和患者利益的沖突[8]。醫(yī)生容許與患者建立職業(yè)界限外的個人關(guān)系會與他們作為醫(yī)生的職業(yè)角色發(fā)生沖突，從而影響其職業(yè)行為的正常開展[8]。把握醫(yī)學(xué)職業(yè)界限，維護(hù)適當(dāng)?shù)尼t(yī)患關(guān)系，有助于提高醫(yī)生對醫(yī)學(xué)職業(yè)精神的認(rèn)同度。