李思佳 馮天元 王麗芝

1 南方醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院，廣州，510515；2 南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院，廣州，510280

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷推進，公立醫(yī)院體制與機制改革不斷深化，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度不斷完善，公立醫(yī)院院長職業(yè)化進程出現(xiàn)許多亟待解決的問題。院長作為醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)和醫(yī)療質(zhì)量安全的第一責任人，其管理能力直接影響整個醫(yī)院的服務水平。繼2017年《國務院辦公廳關于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》之后，2018年廣東省政府出臺了《廣東省建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度實施方案》、《廣東省深化公立醫(yī)院綜合改革行動方案》(以下簡稱《行動方案》)，對改革公立醫(yī)院院長的薪酬制度、考評機制以及選拔機制提出了指導意見，以此規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部治理結構，加強我國公立醫(yī)院領導隊伍建設，加速公立醫(yī)院院長職業(yè)化、專業(yè)化的進程。

1 公立醫(yī)院院長職業(yè)化現(xiàn)狀

1.1 國外醫(yī)院院長職業(yè)化現(xiàn)狀

由表1可知，歐美國家、日本醫(yī)院院長都具有專業(yè)化、專職化程度高的特點。以美國為代表的西方歐美國家，醫(yī)院院長大多畢業(yè)于經(jīng)濟、管理與法律專業(yè)，掌握著專業(yè)的醫(yī)院管理技巧，精通醫(yī)院經(jīng)濟管理、人力資源管理、財務管理、市場營銷等知識。法國綜合醫(yī)院院長在上崗前需經(jīng)過管理培訓考取合格證書，上任之后專門負責醫(yī)院管理工作，不再從事醫(yī)療業(yè)務。日本醫(yī)院院長大部分畢業(yè)于臨床醫(yī)學專業(yè)[1]。見表1。

表1 國外醫(yī)院院長職業(yè)化情況

1.2 我國部分省市公立醫(yī)院院長職業(yè)化現(xiàn)狀

我國醫(yī)療行業(yè)的職業(yè)化管理概念最早出現(xiàn)于1997年頒布的《中共中央、國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》。職業(yè)化院長指院長專職經(jīng)營管理醫(yī)院，以此為終身職業(yè)，不再擔任與醫(yī)院管理無關的角色，不再保留臨床專家身份，通過任職前或在崗培訓取得相應能力，通過資質(zhì)認證，以契約形式獲得醫(yī)院產(chǎn)權人的聘用，得到法人財產(chǎn)的使用權[2]。

目前，我國公立醫(yī)院院長多由臨床專家擔任，醫(yī)療、行政雙肩挑現(xiàn)象普遍存在[3]。雙肩挑院長通常指院長在進行臨床工作的同時兼任醫(yī)院行政管理工作。根據(jù)表2所示，2010、2012、2013年上海市、山東省、湖北省的雙肩挑院長分別占55.0%、66.2%、92.5%，2018年四川省公立醫(yī)院雙肩挑院長占69.0%，可見我國公立醫(yī)院院長雙肩挑現(xiàn)象較為普遍。

各省市公立醫(yī)院院長畢業(yè)于臨床專業(yè)的比重均高于70%，而畢業(yè)于管理專業(yè)的院長最高僅占22.1%，最少只占8.6%[4-6]。目前我國公立醫(yī)院院長職業(yè)化現(xiàn)狀的特點有2個：①公立醫(yī)院院長專職化程度較低，絕大部分院長兼任臨床醫(yī)療與醫(yī)院行政管理工作；②公立醫(yī)院院長的專業(yè)化程度較低，大部分管理者畢業(yè)于臨床醫(yī)學專業(yè)，上崗前接受的職業(yè)化培訓較少，管理知識與技巧主要來源于工作實踐與經(jīng)驗積累[6-9]。見表2。

表2 我國部分省市公立醫(yī)院院長職業(yè)化調(diào)查

1.3 國內(nèi)外醫(yī)院院長職業(yè)化比較及借鑒

①任職類型方面，國外醫(yī)院是專職化院長進行管理，我國公立醫(yī)院大部分是雙肩挑院長；②任命機構方面，國外醫(yī)院院長由醫(yī)院董事會經(jīng)過選拔聘用，我國公立醫(yī)院院長由上級主管部門從醫(yī)學專家中選出；③學歷背景方面，國外醫(yī)院院長大部分畢業(yè)于管理、經(jīng)濟、法律等專業(yè)或者同時取得管理與臨床醫(yī)學學位，我國公立醫(yī)院院長大部分畢業(yè)于臨床專業(yè)；④職業(yè)化培訓方面，國外醫(yī)院院長接受的是較長時間的醫(yī)院管理培訓，我國公立醫(yī)院院長接受的職業(yè)化培訓時間較短、次數(shù)較少[10]。

結合我國國情，廣東省公立醫(yī)院院長可以從臨床專家中選出，經(jīng)過一系列專職化管理培訓與考核取得管理證書后再上崗。同時，應對公立醫(yī)院院長進行階段性、階梯式、時間跨度較長的職業(yè)化管理培訓。

2 廣東省公立醫(yī)院院長職業(yè)化進程存在的問題

2.1 未建立系統(tǒng)化的職業(yè)化培訓平臺

目前，廣東省只有少部分公立醫(yī)院院長經(jīng)過國家衛(wèi)健委舉辦的短期職業(yè)化培訓，各公立醫(yī)院院長接受的職業(yè)化培訓程度參差不齊，原因可能是培訓的受眾面小、沒有統(tǒng)一規(guī)范的學習平臺進行集中管理。廣東省中醫(yī)醫(yī)院院長職業(yè)化管理培訓以及縣級醫(yī)院院長職業(yè)化培訓體系較為完善，但是缺乏專門針對公立醫(yī)院院長職業(yè)化統(tǒng)一的系統(tǒng)化培訓平臺，同時，院長職業(yè)化培訓的規(guī)范和標準有待建立。

2.2 績效考核體制不完善，薪酬分配機制不明確

《行動方案》提出，需完善公立醫(yī)院薪酬水平與績效工資總量的核定方法。從當前情況來看，廣東省主要存在2個問題。①院長的績效考核體系尚未完善。公立醫(yī)院院長績效考評標準不明確，未制定與崗位工作職責相對應的考核指標，無法衡量院長的具體工作績效。②公立醫(yī)院院長的薪酬一般由工資+績效獎金+福利組成。工資根據(jù)技術職稱或者行政級別進行計算，績效獎金根據(jù)一定的系數(shù)計算得出。推進公立醫(yī)院主要負責人目標年薪制是建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的要求之一，近年來國家相關政策提出實行院長目標年薪制，但由于缺乏具體的薪酬分配機制，難以計算院長具體年薪，使這一政策難以實施。

2.3 選拔機制不健全

目前，廣東省公立醫(yī)院院長大部分由上級行政主管部門從醫(yī)學專家中選出，擁有相對應的行政級別?！缎袆臃桨浮诽岬剑⑨t(yī)院院長選拔任用機制亟待完善：在選拔資格認定方面，選拔資格要求較為模糊，崗位的專業(yè)性與特殊性難以體現(xiàn)；在選拔方式方面，尚未形成具體的選拔體系，無法體現(xiàn)具體流程的系統(tǒng)化與標準化，選拔過程無法體現(xiàn)公正與公開。

2.4 法人治理結構不完善

政府舉辦和監(jiān)管公立醫(yī)院存在不同程度的缺位、越位現(xiàn)象，由于政府同時具有舉辦和監(jiān)管職能，公立醫(yī)院管理工作受到政府較多的干預。同時，我國公立醫(yī)院管理結構冗雜，阻礙了管理體制改革，影響了公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展[11]。部分公立醫(yī)院雖然成立了管理委員會等管理機構，但流于形式，無法在實質(zhì)上使醫(yī)院真正落實自主經(jīng)營管理權。

3 推動廣東省公立醫(yī)院院長職業(yè)化進程的對策

3.1 成立公立醫(yī)院院長職業(yè)化線上和線下培訓學院

根據(jù)我國國情，應通過建立規(guī)范性的職業(yè)化線上和線下培訓學院，為廣東省各級公立醫(yī)院的院長提供既利于管理，又能夠根據(jù)自主時間學習醫(yī)院專業(yè)管理知識的平臺。①亟需廣東省政府出臺相關建立公立醫(yī)院院長職業(yè)化線上和線下培訓平臺的文件，由省衛(wèi)生部門配合、組織并協(xié)調(diào)進行每一期公立醫(yī)院院長職業(yè)化培訓。②對不同等級公立醫(yī)院的院長實施相對應的專業(yè)化培訓，在線上平臺上傳具有針對性、可操作性的培訓課程。③培訓醫(yī)院戰(zhàn)略管理、醫(yī)院治理結構、財務資產(chǎn)管理、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理、成本績效管理、流程再造、內(nèi)部控制等管理知識，通過專業(yè)管理技巧協(xié)調(diào)醫(yī)院各科室的分工合作，實現(xiàn)醫(yī)院最大效益。④公立醫(yī)院院長需進行平臺上的學習打卡，并通過線上統(tǒng)一的職業(yè)化培訓考試。

3.2 推行公立醫(yī)院院長目標年薪制，建立院長考核評價機制

為建立符合現(xiàn)代醫(yī)院管理制度要求的公立醫(yī)院院長激勵與約束機制，調(diào)動其管理積極性，應推動實施廣東省公立醫(yī)院院長目標年薪制和考核問責制。①廣東省公立醫(yī)院院長的年薪可以借鑒湖北省公立醫(yī)院院長年薪測算模型測定，其年薪總額由固定薪酬和績效薪酬組成，運用模型計算出公立醫(yī)院院長的實際薪酬：固定薪酬=上年度醫(yī)院所在城鎮(zhèn)非私營單位職工平均工資的3倍×綜合測評系數(shù)×規(guī)模系數(shù)，績效薪酬根據(jù)院長的具體績效計算，是固定薪酬的0-3倍[12]。2018年，廣東省在深圳、珠海、惠州、東莞4個城市率先試行公立醫(yī)院院長的目標年薪制，從而優(yōu)化公立醫(yī)院薪酬結構，合理確定醫(yī)院主要負責人薪酬水平。②建立廣東省各等級公立醫(yī)院職業(yè)院長勝任力指標體系，由主管部門對院長崗位績效進行考核與評價，院長薪酬水平根據(jù)績效考核結果確定。

3.3 健全公立醫(yī)院院長選拔機制

院長任用選拔機制亟需健全。①去行政化，逐步取消院長行政級別。同時，設立院長管理職稱序列，建立院長管理崗位晉升體系，提高院長的工作積極性。②實行院長負責制、任期目標責任制。通過向社會廣泛征選相關方面的管理者，依據(jù)院長考評機制的相關指標，由上級行政管理部門通過系統(tǒng)化的選拔體系進行專業(yè)化考核，選出各級公立醫(yī)院院長。公立醫(yī)院院長任期一般為3-5年，可以連任，但一般不超過10年。③借鑒國外經(jīng)驗并結合我國國情，公立醫(yī)院院長需要具備臨床醫(yī)學背景和醫(yī)院管理的專業(yè)知識。

3.4 完善獨立法人治理結構

公立醫(yī)院缺乏獨立的自主運營權，需完善獨立法人治理結構。 ①亟需廣東省各級公立醫(yī)院制定章程，以章程規(guī)范內(nèi)部治理結構，健全醫(yī)院運行規(guī)則。明晰公立醫(yī)院董事會的地位，同時明確公立醫(yī)院院長的管理職責，推進院長的職業(yè)化、專業(yè)化，提高醫(yī)院管理效率[13]。②健全醫(yī)院治理體系，明確政府的舉辦和監(jiān)管職能，把主要精力放在管方向、管政策、管引導、管規(guī)劃、管評價上來，并強化廣東省衛(wèi)生計生行政部門醫(yī)療服務監(jiān)管職能。③堅持政事分開、管辦分開，深化“放管服”改革，明確公立醫(yī)院管理權，將經(jīng)營權與所有權分開。廣東省政府機構作為出資方，負責制定具體政策，規(guī)范相應程序，提高政策的扶持力度。