陶擁兵，姜福金，馬松，王洪兵，李強(qiáng)，徐屏

（1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院 泌尿外科，江蘇 淮安 223002；2.揚(yáng)州大學(xué)附屬淮安市婦女兒童醫(yī)院 婦科，江蘇 淮安 223002）

復(fù)雜性上尿路結(jié)石，不論腎臟鑄型結(jié)石還是輸尿管嵌頓結(jié)石等，臨床處理較為困難，既往多采用開放手術(shù)。微創(chuàng)輸尿管鏡手術(shù)中，硬鏡手術(shù)后續(xù)治療較多；電子軟鏡既昂貴又使用周期短，對取出復(fù)雜性上尿路結(jié)石有局限。而采用微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，既能達(dá)到效果，又能產(chǎn)生效益。徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院在微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中聯(lián)合取石器械治療69例復(fù)雜性上尿路結(jié)石患者，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月—2018年1月于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院泌尿外科收治的微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者69例。復(fù)雜性腎結(jié)石36例，單發(fā)復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石18例，輸尿管結(jié)石合并多發(fā)腎結(jié)石15例。其中，男性55例，女性14例；年齡28～68歲，平均48歲。將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，分別為38和31例。實(shí)驗(yàn)組采用微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，術(shù)中聯(lián)合取石器械（套石網(wǎng)籃、封堵器及異物鉗）；對照組采用微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。結(jié)石大小1.0～2.4 cm，平均（1.7±0.6）cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)彩色B超及泌尿系CT診斷為復(fù)雜性上尿路結(jié)石，其中腎結(jié)石直徑≥2.0 cm；輸尿管上段結(jié)石直徑≥1.0 cm，停留時(shí)間＞3個(gè)月，有明顯嵌頓或息肉包裹；②術(shù)前尿常規(guī)、尿培養(yǎng)+藥敏檢驗(yàn)，合并尿路感染者抗感染治療2周至尿檢陰性，或尿培養(yǎng)持續(xù)陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心肺疾??；②難以糾正的高血壓或糖尿病；③凝血機(jī)制障礙者；④泌尿系畸形或難以耐受手術(shù)者。兩組患者術(shù)前臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料比較 （±s）

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料比較 （±s）

實(shí)驗(yàn)組 38 48.000±1.102 1.815±1.212 20.565±2.233 8.816±1.237對照組 31 47.000±3.427 1.768±3.142 20.494±2.026 8.774±1.412 t值 1.589 0.849 1.472 0.732images/BZ_85_236_1840_2244_1911.pngimages/BZ_85_236_2123_2244_2194.png

1.2 方法

患者均采用氣管插管靜脈全身麻醉。先取截石位，膀胱鏡下逆行輸尿管插入6 F輸尿管導(dǎo)管至患側(cè)腎盂或輸尿管上段結(jié)石處，保留導(dǎo)尿管并固定輸尿管導(dǎo)管。改俯臥位，患側(cè)腰背部抬高。在彩色B超定位下，以進(jìn)入腎臟中盞為目標(biāo)盞，依靠彩色B超定位穿刺支架，16 G穿刺針從腋后線至肩胛下線與12肋下相交范圍內(nèi)作為穿刺點(diǎn)進(jìn)入，助手邊穿刺邊經(jīng)6 F輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水造成人工腎積水，穿刺針在目標(biāo)盞體表投射點(diǎn)方向上調(diào)整進(jìn)針方向、深度并確定進(jìn)入腎中盞，見尿液溢出，經(jīng)穿刺針孔留置斑馬導(dǎo)絲，用尖刀在穿刺針周圍皮膚作5 mm切口，擴(kuò)張器沿斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下，依次8～16 F筋膜擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張穿刺通道并留16 F Peel-away鞘，沿斑馬導(dǎo)絲置入Storz F 8.0/9.8輸尿管鏡取石操作。實(shí)驗(yàn)組：微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合套石網(wǎng)籃（N-trap-028145，美國Cook公司）、封堵器（TMIVX-SC10，上海英諾偉公司）及異物鉗（FG-460YR，上海奧林巴斯有限公司）取石；對照組：微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)取石。手術(shù)時(shí)間均≤1.5 h，取石后放置6 F雙J管、腎盂造瘺管結(jié)束手術(shù)。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

記錄兩組平均取石時(shí)間、術(shù)中出血量及一期結(jié)石清除率等指標(biāo)，無殘留結(jié)石或殘留結(jié)石≤2 mm且無明顯臨床癥狀定義為結(jié)石清除。記錄術(shù)后并發(fā)癥，包括感染、高熱及遲發(fā)性大出血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中、術(shù)后臨床資料比較

兩組取石時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及一期結(jié)石清除率比較，經(jīng)t或χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組取石時(shí)間、住院時(shí)間均較對照組縮短，術(shù)中出血量較對照組減少，實(shí)驗(yàn)組一期結(jié)石清除率較對照組高。見表2。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.009，P =0.995）。見表3。

表2 兩組術(shù)中、術(shù)后臨床資料比較

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

近年來微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日趨成熟，已逐漸成為治療上尿路結(jié)石的備選方案[1]。對于復(fù)雜性上尿路結(jié)石，手術(shù)治療為基本手段[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)不僅順利取石，又能降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。

由于經(jīng)皮腎鏡最遠(yuǎn)深度有限，可能造成結(jié)石殘留[5-6]。本研究中兩組一期結(jié)石清除率、取石時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這充分說明，利用3種取石器械，通過金屬器械長桿的伸展、屈伸、開合、封堵及夾取，利用各自優(yōu)點(diǎn)，形成互補(bǔ)，可提高取石效率。楊競鋒等[7]研究發(fā)現(xiàn)，套石網(wǎng)籃運(yùn)用于微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)能有效協(xié)助取出結(jié)石。楊洋等[8]研究也顯示，封堵器配合微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)也能有效提高取石率。另外，觀察組與對照組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率分別為18.4%和19.4%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，反映出經(jīng)皮腎鏡術(shù)中有無使用取石器械，不是患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的決定性因素。本研究中筆者采用≤16 F穿刺微小單通道和逐步擴(kuò)張法，亦能有效避免腎臟穿孔、出血，為術(shù)后并發(fā)癥起到早期預(yù)防作用。

綜合取石器械運(yùn)用于微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中，手術(shù)效果良好，原因在于：①取石器械能凸顯各自的優(yōu)勢。由于經(jīng)皮腎鏡手術(shù)灌注壓大，極易造成結(jié)石跑位，術(shù)中配合取石器械極大增加手術(shù)便利[9]。②微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)關(guān)鍵是穿刺點(diǎn)選擇。有研究顯示，經(jīng)皮腎鏡術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用套石網(wǎng)籃等取石器械可減少皮腎通道數(shù)[10]。當(dāng)穿刺通道不利于鏡件操作時(shí)，利用取石器械則能延長伸展，調(diào)整角度，通過拉伸、旋轉(zhuǎn)，完全取盡結(jié)石殘片。③取石器械的封堵、套取及鉗夾作用，對于漂移結(jié)石處理有利。④取石器械能反復(fù)進(jìn)出Peel-away鞘，提高取石效率。⑤復(fù)雜性結(jié)石不論其數(shù)目、大小及不同盞位，取石器械能避免結(jié)石移位、沖洗后堆積，取出微小顆粒[11]。

理想的取石器械綜合使用，需注意以下幾點(diǎn)：①3種器械聯(lián)合操作時(shí)，以直視為第一原則，綜合利用各自優(yōu)點(diǎn)，避免盲目操作；②總體要求做到“碎、封、套、夾”，先碎石，封堵后套取、鉗夾；③取石器械運(yùn)用輕柔、緩慢。④通道水壓不宜過大，避免結(jié)石漂移；⑤結(jié)石進(jìn)入腎盂可視區(qū)域后套取或夾取；⑥直視下操作，減少術(shù)中出血，避免銳器損傷。只有這樣才能保證手術(shù)順利進(jìn)行，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)良好。

綜上所述，取石器械運(yùn)用于微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中，可作為復(fù)雜性上尿路結(jié)石的首選治療方法，值得臨床推廣。