張敏秀，楊漠源，解俊敏，王艷飛，賈辛未

（1.河北大學(xué)醫(yī)學(xué)院，河北 保定 071000；2.河北大學(xué)附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科，河北 保定 071000）

急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention, PCI）是ST段抬高心肌梗死（ST-segment elevation myocardial inferction, STEMI）的有效治療措施[1-2]。嗎啡是心肌梗死后常用藥物，但STEMI患者應(yīng)用嗎啡僅為專家共識(shí)，缺乏對(duì)照研究[3-4]。有研究顯示，嗎啡可能會(huì)延緩P2Y12受體拮抗劑作用[5-6]。羥考酮緩釋劑鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的2倍以上，吸收快，作用可持續(xù)12 h[7]。其減輕心肌缺血再灌注損傷的效應(yīng)優(yōu)于嗎啡[8]，但目前尚無羥考酮緩釋劑對(duì)STEMI研究的報(bào)道。本文觀察羥考酮緩釋劑對(duì)急診PCI術(shù)后患者近期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月—2018年9月于河北大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科行急診PCI治療的STEMI患者102例。其中，男性84例，女性18例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者隨機(jī)分為羥考酮組和對(duì)照組，每組51例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①缺血性胸痛≥30 min，休息或者含服硝酸酯類藥物不能緩解；②心電圖相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.2 mV；③典型的血清肌鈣蛋、肌酸激酶同工酶動(dòng)態(tài)變化，其峰值為正常值上限的2倍以上；④急診PCI適應(yīng)證的STEMI發(fā)病≤12 h，或發(fā)病＞12 h但仍有缺血性ST段抬高或合并嚴(yán)重心律失常和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；⑤同意行急診PCI并使用鹽酸羥考酮緩釋片；⑥溶栓后行挽救性PCI或延遲PCI的STEMI。排除標(biāo)準(zhǔn)：①超出行急診PCI時(shí)間窗≤12 h的患者，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者；②有嚴(yán)重肝、腎功能不全的患者；③存在急性機(jī)械并發(fā)癥，如血管夾層等；④對(duì)羥考酮藥物存在禁忌證的患者。⑤有活動(dòng)性的內(nèi)臟出血，不能耐受抗凝藥物者。本實(shí)驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

患者口服阿司匹林（德國(guó)Bayer公司）300 mg、替格瑞洛（美國(guó)AstraZeneca AB公司）嚼服180 mg及阿托伐他?。绹?guó)輝瑞制藥有限公司）口服20 mg治療基礎(chǔ)上，均行急診PCI。羥考酮組術(shù)前30 min內(nèi)給予鹽酸羥考酮緩釋片（美國(guó)BARD PHARMACEUTICALS有限公司）10 mg口服，對(duì)照組給予安慰劑。

1.3 觀察指標(biāo)

患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，包括氨基末端腦鈉肽前體（N-terminal pronatriuretic peptide, NT-proBNP）、肌鈣蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肌酸激酶同工酶、平均血小板體積及急診PCI術(shù)后30 d NT-proBNP。超聲心動(dòng)圖測(cè)定術(shù)前及術(shù)后30 d左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter, LVEDD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction, LVEF）。嚴(yán)格按照KILLIP分級(jí)，采集性別、年齡、高血壓、糖尿病、吸煙史、癥狀開始至血管開通的時(shí)間、既往心肌梗死病史及心絞痛癥狀等資料。記錄罪犯血管、病變血管數(shù)，植入支架數(shù)，血栓抽吸例數(shù)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射重組尿激酶原、替羅非班、尼可地爾、硝普鈉例數(shù)及造影劑用量。

術(shù)后通過門診結(jié)合電話、微信隨訪，了解患者1個(gè)月的主要不良心血管事件，包括：支架內(nèi)血栓、心室顫動(dòng)、心力衰竭、心絞痛、死亡、二次手術(shù)及二次入院。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）或構(gòu)成比表示，比較用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料以等級(jí)表示，比較用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

兩組年齡、性別、合并疾病、主要實(shí)驗(yàn)室檢查、主要手術(shù)特征及急診用藥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較 （n =51）

2.2 兩組手術(shù)前后KILLIP分級(jí)、NT-proBNP及超聲心動(dòng)圖比較

兩組術(shù)前的KILLIP分級(jí)、NT-proBNP及超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后30 d的KILLIP分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）;兩組 NT-proBNP、超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），羥考酮組NT-proBNP、LVEDD低于對(duì)照組，LVEF高于對(duì)照組。見表2。

2.3 兩組術(shù)后30 d不良心血管事件比較

兩組支架內(nèi)血栓、心力衰竭、二次手術(shù)及總體主要不良心血管事件發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），羥考酮組低于對(duì)照組。見表3。

表2 術(shù)前、術(shù)后30 d兩組KILLIP分級(jí)、NT-proBNP及超聲心動(dòng)圖比較 （n =51）

表3 兩組患者術(shù)后30 d不良心血管事件比較 （n =51）

3 討論

本研究首次研究了羥考酮緩釋片在STEMI患者急診PCI中的作用。術(shù)后30 d的NT-proBNP、LVEDD、LVEF，羥考酮組較對(duì)照組恢復(fù)更為明顯。在主要不良心血管事件方面，羥考酮組術(shù)后30 d支架內(nèi)血栓、心力衰竭、二次手術(shù)及主要不良心血管事件發(fā)生率均低于對(duì)照組。

STEMI患者急診PCI后，快速致命性心律失常仍是急性期死亡的主要原因。鎮(zhèn)靜、止痛及抑制交感神經(jīng)張力是降低快速心律失常發(fā)生的有效手段。羥考酮緩釋片屬阿片類強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，作用強(qiáng)度是嗎啡的2倍以上，口服后吸收迅速，1 h達(dá)最大效應(yīng)，作用可持續(xù)12 h[7]?？裳杆龠_(dá)到鎮(zhèn)靜止痛、抑制交感神經(jīng)激活的效果，產(chǎn)生更長(zhǎng)時(shí)間的快速心律失常抑制作用。

STEMI患者行急診PCI易產(chǎn)生缺血再灌注損傷，即使開通了梗死血管但壞死的心肌面積卻不能縮小，甚至還有擴(kuò)大，是發(fā)生心力衰竭的主要原因之一[9-11]。據(jù)統(tǒng)計(jì)急性心肌梗死后發(fā)生心力衰竭的再住院率高達(dá)50%[12]。羥考酮減輕心肌缺血再灌注損傷的效應(yīng)優(yōu)于嗎啡，而且口服羥考酮緩釋片可產(chǎn)生更強(qiáng)、更長(zhǎng)時(shí)間的心臟保護(hù)作用[8]。本文首次針對(duì)STEMI患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)羥考酮緩釋片可改善PCI術(shù)后30 d的左心室收縮功能，改善心室重構(gòu)，減少主要不良心血管事件，從而改善患者近期預(yù)后。

TANAKA等[13]證實(shí)阿片類藥物對(duì)心肌缺血再灌注損傷具有明顯的保護(hù)作用。其中κ受體和δ受體參與了心肌的直接保護(hù)。μ受體起間接的心臟保護(hù)作用。趙其宏等[14]認(rèn)為κ受體和δ受體通過抑制自噬水平、抑制炎癥反應(yīng)，減輕缺血再灌注損傷。高宏博等[15]發(fā)現(xiàn)通過激活心肌細(xì)胞κ受體，改善心肌組織CX43表達(dá)，減少心肌梗死面積。也有研究表明，應(yīng)用羥考酮后患者圍手術(shù)期、手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定[16]。結(jié)合上述研究及本研究結(jié)果可以認(rèn)為羥考酮緩釋片對(duì)STEMI患者行急性PCI具有保護(hù)心功能、降低心力衰竭發(fā)生率、減少二次入院等優(yōu)點(diǎn)。羥考酮組支架內(nèi)血栓發(fā)生率低于對(duì)照組，可能提示羥考酮緩釋片對(duì)P2Y12受體拮抗劑無明顯影響。

綜上所述，應(yīng)用羥考酮緩釋片可改善STEMI患者行急診PCI術(shù)后30 d心功能，降低主要不良心血管事件發(fā)生率，改善近期預(yù)后。本研究為STEMI患者急性鎮(zhèn)痛提供了更好的藥物選擇。但是本研究為小樣本單中心研究，觀察時(shí)間短，結(jié)果可能存在偏倚，故需多中心研究以進(jìn)一步證實(shí)。