張 丹 谷瑩佳 王晨羽 林 珊 吳 瓊

1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤二病房，黑龍江哈爾濱 150001；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一病房，黑龍江哈爾濱 150001

肺癌作為目前臨床上一類對(duì)人體健康能夠產(chǎn)生較大影響的惡性腫瘤，其發(fā)病率及死亡率占全球惡性腫瘤的首位，據(jù)調(diào)查資料發(fā)現(xiàn)，肺癌5 年生存率僅維持在13%之內(nèi)，對(duì)患者的生命健康及質(zhì)量均造成了較大的影響[1]。目前，應(yīng)用于肺癌的治療方案均按照肺癌的類型決定，較為常見的包括化學(xué)藥物治療、放射治療、靶向治療以及免疫治療等，但外科手術(shù)治療仍可作為針對(duì)清除肺癌病灶的手段方案，其目的在于不僅將肺癌的原發(fā)性腫瘤病灶以及縱膈淋巴結(jié)給予有效清除，同時(shí)還能夠盡可能地保留肺部健康組織[2]。但有大量資料[3-4]證實(shí)發(fā)現(xiàn)，外科手術(shù)雖然具有較好的操作效果，但在術(shù)后仍然容易為患者帶來諸多并發(fā)癥，包括不同程度的肺活量增加、呼吸無力或者心肺代償功能變差等情況，給患者術(shù)后的康復(fù)帶來了不良的影響。因此，對(duì)于肺癌患者需要采取更加積極有效的方法來促進(jìn)改善其術(shù)后的心肺功能，有效地促進(jìn)康復(fù)，結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）2016 年5 月～2018 年5 月收治的肺癌患者78 例，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組各39 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。見表1。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 均符合我院行病理學(xué)檢查、臨床癥狀檢查及CT 或MRI 等影像學(xué)檢查后確診；均在我院接受了解剖性肺葉切除術(shù)治療；具有正常的行為以及認(rèn)知能力，具有社會(huì)交流能力；在接受安全手術(shù)后均未見到危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥；簽署了關(guān)于本研究的知情權(quán)同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重心腦血管疾病者、糖尿病或者甲狀腺疾病等代謝障礙性疾病者；合并COPD 及哮喘等可能對(duì)心肺功能造成障礙或者加重疾病進(jìn)展者；患者本人拒絕后續(xù)治療及研究者。

1.2 方法

對(duì)照組僅給予常規(guī)鍛煉，包括了由臨床醫(yī)療人員給患者提供的口頭或者是書面的指導(dǎo)等，幫助患者實(shí)施健康教育，并囑咐患者家屬共同參與相關(guān)的術(shù)后鍛煉計(jì)劃，鍛煉的內(nèi)容包括了深呼吸、必要時(shí)的吸痰及吐痰、下床活動(dòng)、調(diào)整情緒等，在患者出院前保留好聯(lián)系方式，給予電話隨訪，每月1 次，隨訪期間同時(shí)給予關(guān)于肺癌術(shù)后常規(guī)鍛煉的方法介紹，連續(xù)進(jìn)行2 個(gè)月[5-6]。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予新型團(tuán)隊(duì)支持鍛煉，方法為：①根據(jù)我院的條件建立起團(tuán)隊(duì)支持鍛煉小組，該小組主要由康復(fù)科中的2 名具有豐富呼吸科臨床經(jīng)驗(yàn)以及5 名長(zhǎng)期負(fù)責(zé)肺癌患者的醫(yī)療工作人員構(gòu)成，由小組對(duì)肺癌患者建立起追蹤計(jì)劃?rùn)n案，根據(jù)檔案的內(nèi)容統(tǒng)一收集患者的信息，包括年齡、性別、家庭住址、聯(lián)系方式等，并定期對(duì)患者的信息及資料給予更新。②團(tuán)隊(duì)支持鍛煉小組給予一系列的支持鍛煉活動(dòng)，具體的實(shí)施方法如下：按照美國(guó)心肺復(fù)蘇協(xié)會(huì)（American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation，AACVPR）制訂關(guān)于肺癌患者的個(gè)體化康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)及指南[7]，根據(jù)中國(guó)人的身體狀況及特點(diǎn)制訂為期3 個(gè)月的關(guān)于生理恢復(fù)以及康復(fù)模式的訓(xùn)練計(jì)劃時(shí)間表，規(guī)定好每周要做的運(yùn)動(dòng)，并依照此計(jì)劃作為基礎(chǔ)，根據(jù)患者的耐受力情況進(jìn)行相關(guān)的調(diào)整。具體功能鍛煉的內(nèi)容包括縮唇深呼吸（30 min）、全身肌肉舒縮功能鍛煉（30 min）、快走1 km（速度為30 步/min）、慢跑2 km（6.5 km/h）等，循序漸進(jìn)，每周2～3 次。在室內(nèi)進(jìn)行的鍛煉則以輕松愉悅的音樂為主，由小組內(nèi)成員制訂相應(yīng)的內(nèi)容，同時(shí)給予具有暗示性以及鼓勵(lì)性的語言等[8]。③積極地加強(qiáng)與患者之間的溝通，努力消除患者因康復(fù)鍛煉產(chǎn)生的距離感以及來自心靈上的打擊感等，每周安排固定的單位及團(tuán)隊(duì)的成員與患者面對(duì)面的進(jìn)行交談，鼓勵(lì)其講解自身對(duì)于病情認(rèn)知以及所處的態(tài)度，是否對(duì)鍛煉全程持有疑問等，并給予耐心的解答。積極向患者講解術(shù)后肺癌復(fù)查以及功能鍛煉的重要性，幫助患者得到更多的溫暖及支持[9]。④在患者出院的5 d 之內(nèi)，指派小組與患者家屬取得聯(lián)系，詢問并記錄關(guān)于患者出院后傷口愈合、呼吸功能恢復(fù)以及整體的康復(fù)功能鍛煉情況等，同時(shí)還需要了解關(guān)于患者術(shù)后身心功能恢復(fù)的情況、患者及其家屬關(guān)于功能鍛煉的反饋情況等[10]，均連續(xù)進(jìn)行2 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的術(shù)后肺功能指標(biāo)、功能鍛煉依從性、生活質(zhì)量評(píng)分。

1.3.1 術(shù)后的肺功能指標(biāo) 根據(jù)肺功能測(cè)試評(píng)價(jià)的指標(biāo)包括了肺活量（vital capacity，VC）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、1 秒用力呼氣量（forced expiratory volume in 1 second，F(xiàn)EV1）、6 min 步行距離（6 minutes walk time，6MWT）以及運(yùn)動(dòng)自覺量表。其中6MWT測(cè)量方法為[11]：試驗(yàn)前患者在起點(diǎn)旁坐椅子休息至少10 min，核查有無禁忌證，測(cè)量脈搏和血壓，讓患者站起，用Borg 分級(jí)評(píng)價(jià)患者運(yùn)動(dòng)前呼吸困難和全身疲勞情況，將計(jì)時(shí)器設(shè)定為6 min，指導(dǎo)患者站在起跑線下行走，一旦開始行走則開始計(jì)時(shí)，在6 min 試驗(yàn)完成前的15 s 告知患者即將停止，后對(duì)步行的總距離進(jìn)行計(jì)算。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度自覺得分量表[12]，將評(píng)分表分為0～10 級(jí)，0 級(jí)表示毫不吃力，10 級(jí)則表示最大極限，指導(dǎo)患者根據(jù)自身的情況對(duì)分級(jí)進(jìn)行判斷。

1.3.2 功能鍛煉依從性 采用功能鍛煉依從性量表進(jìn)行判斷，其中3 個(gè)維度共18 個(gè)條目，將身體鍛煉的依從性（9 個(gè)項(xiàng)目）、（鍛煉效果對(duì)依從性復(fù)查）共5 個(gè)條目、能夠主動(dòng)的尋求建議依從性（4 個(gè)條目），每個(gè)條目均采用1～4 級(jí)評(píng)分，每個(gè)問題均按照4 級(jí)評(píng)分法進(jìn)行，分別為根本做不到（1 分）、偶爾做到（2 分）、基本做到（3 分）及完全做到4（分）。將18 個(gè)條目的計(jì)分之和作為總分，得分在14～56 分之間，其中得分在14～28 分之間為不依從，得分在29～42 分之間為部分依從，得分在43～56 分之間為完全依從，以完全依從及部分依從之和所占比例為依從率。

1.3.3 生活質(zhì)量評(píng)分 以生活質(zhì)量評(píng)分量表系統(tǒng)的肺癌特異量表（Quality of life questionare core，QLQ-LC13）評(píng)估患者的生活質(zhì)量，量表中的評(píng)價(jià)指標(biāo)包括了外周神經(jīng)炎、胸痛、吞咽困難、黏膜炎、咳嗽、咯血、呼吸困難、脫發(fā)、肩背疼痛及其他部位疼痛，得分越高說明疼痛越重[13]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的術(shù)后心肺功能指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)前VC、FVC、FEV1、6MWT 以及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度自覺得分量表評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組術(shù)后與術(shù)前比較，VC、FVC、FEV1、6MWT均升高以及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度自覺得分量表得分降低，且術(shù)后觀察組與對(duì)照組比較，VC、FVC、FEV1、6MWT 均升高以及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度自覺得分量表得分降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者的鍛煉依從性比較

觀察組鍛煉依從率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者的手術(shù)前后心肺功能指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者的手術(shù)前后心肺功能指標(biāo)比較（）

注：VC：肺活量；FVC：用力肺活量；FEV1：1 秒用力呼氣量；6MWT：6 min 步行距離；t1、P1值：表示與對(duì)照組術(shù)后比較

表3 兩組患者的鍛煉依從性比較[例（%）]

2.3 兩組患者的術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前外周神經(jīng)炎、胸痛、吞咽困難、黏膜炎、咳嗽、咯血、呼吸困難、脫發(fā)、肩背疼痛及其他部位疼痛評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組術(shù)后與術(shù)前比較，外周神經(jīng)炎、胸痛、吞咽困難、黏膜炎、咳嗽、咯血、呼吸困難、脫發(fā)、肩背疼痛及其他部位疼痛評(píng)分均降低，觀察組術(shù)后與對(duì)照組術(shù)后比較，上述各指標(biāo)評(píng)分均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表4。

3 討論

目前，針對(duì)肺癌的基本治療不僅包括了外科手術(shù)以及放化療外，術(shù)后康復(fù)治療的地位也隨之升高，大量資料[14-16]顯示，相比于其他開胸手術(shù)操作而言，肺癌根治術(shù)雖然能夠獲得較好的療效，但治療期間同樣伴隨諸多并發(fā)癥，尤其當(dāng)實(shí)施肺葉切除術(shù)后，患者肺組織的容量也隨之降低，加之手術(shù)本身具有創(chuàng)傷性操作，勢(shì)必對(duì)患者術(shù)后的心肺功能造成損傷，并伴隨著活動(dòng)耐量的明顯降低。通過給予肺癌切除術(shù)治療將胸壁、肋間神經(jīng)以及呼吸肌切開，這就容易導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的胸痛、氣短以及胸悶等癥狀，進(jìn)而導(dǎo)致患者無法用力呼吸，甚至出現(xiàn)術(shù)后肺不張等癥狀，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成較大的影響。由于接受肺癌手術(shù)治療的患者以老年人居多，體質(zhì)較差且理解能力也不高，若醫(yī)療人員無法給予有效地指導(dǎo)，則容易導(dǎo)致患者無法接受良好的康復(fù)治療，甚至是依從性較差[17-19]。

表4 兩組患者的手術(shù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

表4 兩組患者的手術(shù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

注：t1、P1：表示與對(duì)照組術(shù)后比較

在本研究中，我院在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上加用了新型團(tuán)隊(duì)支持鍛煉，在團(tuán)隊(duì)支持鍛煉中不僅確保了患者能夠充分并正確的完成相關(guān)功能的鍛煉，同時(shí)也在團(tuán)隊(duì)之間進(jìn)行相關(guān)的交流、溝通與示范，這就在一定程度上增加了肺癌患者術(shù)后實(shí)施功能鍛煉并提高了患者的依從性，并通過相互鼓勵(lì)以及傳遞信念，也樹立了患者面對(duì)疾病康復(fù)的信心。對(duì)于已經(jīng)接受肺癌手術(shù)的患者而言，存在著較為嚴(yán)重的恐懼情緒，對(duì)患者的身心健康恢復(fù)造成了較大的影響，在手術(shù)操作后，盡管單純的術(shù)后康復(fù)干預(yù)能夠取得一定的效果，但借助新型的團(tuán)隊(duì)支持鍛煉能夠更好地幫助患者理解疾病的治療以及后續(xù)干預(yù)過程[20-21]。另外，通過互相的支持與鼓勵(lì)，減少因疾病治療及康復(fù)產(chǎn)生的孤獨(dú)感及絕望感，同時(shí)也幫助患者獲得了更多克服疾病的經(jīng)驗(yàn)，在根本上提高康復(fù)信念[22]。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組術(shù)后比較，術(shù)后觀察組VC、FVC、FEV1、6MWT 均升高以及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度自覺得分量表得分降低，鍛煉依從率較高，生活質(zhì)量評(píng)分降低，分析結(jié)果顯示，在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上加用新型團(tuán)隊(duì)鍛煉小組干預(yù)更好地幫助患者完成了對(duì)心理狀態(tài)的調(diào)節(jié)與培訓(xùn)，同時(shí)借助了團(tuán)隊(duì)之間的配合，進(jìn)一步促進(jìn)了肺癌患者肺部功能的康復(fù)，降低了術(shù)后不良癥狀的發(fā)生率，從精神方面以及軀體方面共同出發(fā)，更好地提高了患者的生活質(zhì)量，也縮短了康復(fù)進(jìn)程，與以往研究報(bào)道[23-24]基本一致。

綜上所述，在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上加用新型團(tuán)隊(duì)鍛煉小組的應(yīng)用能夠有效地改善患者的術(shù)前心肺功能，同時(shí)還能促進(jìn)術(shù)后肺功能功能更好地恢復(fù)、提高患者對(duì)康復(fù)的依從性以及生活質(zhì)量。