帕熱旦木·托乎提 李玉芳 張 麗 張少華 孜娜提·薩伍提 顏 萍

1.新疆醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，新疆烏魯木齊 830001；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟疾病中心，新疆烏魯木齊 830001

蛋白-能量消耗（protein-energy wasting，PEW）是指慢性腎臟病中發(fā)生的有機蛋白質(zhì)能量儲備降低的“營養(yǎng)不良”狀態(tài)和代謝異常[1]。研究提示，終末期腎臟?。╡nd stage renal disease，ESRD）維持性血液透析（MHD）患者中PEW的患病率高達75%[2]?；颊咄ǔＳ忻黠@的消瘦、虛弱和疲勞感、生活能力下降、容易合并感染或心血管疾病、影響生存質(zhì)量、增加死亡率及其他危險合并癥[3]。近幾年，我國對PEW 的研究逐步開展，既往國內(nèi)相關(guān)研究采用的方法各有特點。本研究按國際腎營養(yǎng)和代謝學(xué)會（ISRNM）提出的PEW 診斷標準[4]對MHD 患者進行評估，分析PEW 對MHD 患者一般情況、生活質(zhì)量等的影響，為制訂MHD 患者的PEW 狀態(tài)預(yù)防及干預(yù)措施提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣法，對2018 年6～12 月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行MHD 治療的ESRD 患者進行研究。納入標準：①符合ESRD 的診斷標準[5]；②年齡≥8 歲，規(guī)律血液透析時間>3 個月；③意識清楚，能閱讀文字或能正確回答問題者；④知情同意者。排除標準：①結(jié)核（活動期），肝炎（丙肝、乙肝），梅毒等傳染病者；②合并嚴重并發(fā)癥，如嚴重心力衰竭、嚴重感染、惡性腫瘤等；③不能使用多頻生物電阻抗儀進行測量者，如攜帶起搏器、植入金屬支架者；④臨床資料不全者。

1.2 研究方法

采用現(xiàn)場問卷調(diào)查法、身體測量法。

1.2.1 問卷調(diào)查 患者一般資料調(diào)查：采用一般資料調(diào)查表，包括年齡、透齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、族別、職業(yè)、月收入、文化程度、原發(fā)病或伴有的疾病、血管通路等?；颊呱钯|(zhì)量測評：采用KDQOLTM-36 量表進行患者生存質(zhì)量評估。該量表是評估透析和腎臟病患者生存質(zhì)量的專用量表，目前在國際上廣泛使用[6]。包括一般健康相關(guān)生活質(zhì)量項目和腎臟病相關(guān)生活質(zhì)量項目兩部分共11 個維度、36 個條目，各條目評分1～2 分或1～5 分，總分為36～167 分，總體健康、癥狀影響和腎病影響三個維度分數(shù)越高，代表生活質(zhì)量越差，其維度分數(shù)越低，代表生活質(zhì)量越好。量表的重測信度為0.706，Cronbach′s α值在0.508～0.852 之間，結(jié)構(gòu)效度0.76，效標效度0.838[7]。

1.2.2 身體測量法 ①PEW 狀態(tài)評估：根據(jù)2008 年ISRNM 協(xié)會專家小組確定的PEW 定義及診斷標準[4]如血清生化指標，血清白蛋白＜38 g/L、血清前白蛋白＜300 mg/L、血清膽固醇＜2.58 mmol/L。②人體質(zhì)量：采用多頻生物電阻抗儀器-BCM 機測量機體脂肪總量，BMI＜23 kg/m2，機體脂肪總量＜10%。③肌肉消耗：采用多頻生物電阻抗儀器-BCM 機測量，肌肉總量3 個月內(nèi)下降5%或6 個月內(nèi)下降10%。上臂肌圍：較50%對照人群水平下降＞10%。④飲食攝入：蛋白攝入＜0.6 g/（kg·d）至少2 個月、能量攝入＜25 kcal/（kg·d）至少2 個月。4 項指標中滿足3 項即可確診為PEW。PEW 患病率等于符合PEW 診斷標準的患者人數(shù)/評估總?cè)藬?shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比表示，χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

本研究共納入MHD 患者170 例，平均（53.13±15.87）歲；男113 例，女57 例；平均透析（50.60±36.71）個月。

表1 研究對象基本情況表（n=170）

2.2 MHD 患者的PEW 患病率

研究顯示，血清白蛋白＜38 g/L 者59 例（34.70%）。血清膽固醇＜2.58 mmol/L 者9 例（5.29%），BMI＜23 kg/m2者273 例（42.94%），上臂肌圍較50%對照人群水平下降＞10%者51 例（30.00%），患者蛋白攝入＜0.6 g/（kg·d）至少2 個月者50 例（29.40%）。MHD 患者中符合PEW 診斷標準者50 例，其患病率為29.40%。

2.3 MHD 患者PEW 與非PEW 狀態(tài)的人口學(xué)特征比較

數(shù)據(jù)顯示，兩組MHD 患者年齡、BMI、職業(yè)方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；族別、月收入、文化程度、透析時間、血管通路差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）。見表2。

表2 兩組患者人口學(xué)特征比較

2.4 兩組MHD 患者生活質(zhì)量的得分情況

非PEW 組和PEW 組MHD 患者生活質(zhì)量各維度得分比較結(jié)果顯示，兩組在活力、社會功能、社會情感、癥狀影響、腎病影響、總分方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

3 討論

3.1 MHD 患者PEW 患病率處于中等水平。

國內(nèi)相關(guān)報道18%～75%的MHD 患者存在不同程度的營養(yǎng)不良[8]。日本學(xué)者對210 例MHD 患者進行3 年的前瞻性觀察性研究，結(jié)果提示其PEW 患病率為38.0%[9]。研究顯示，廣州MHD 患者PEW 患病率為68.3%[10]；首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院MHD 患者PEW 患病率為58.0%[11]；鄭州MHD 患者PEW 患病率為20.6%[12]。本研究結(jié)果提示，MHD 患者PEW 患病率為29.4%，處于中等水平，與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果相近。考慮可能與每周3 次規(guī)律透析，使用高通量透析器[13]，透析治療模式多樣化[14]，進行運動干預(yù)[15]，鼓勵透析中進食[16]，飲食結(jié)構(gòu)中蛋白攝入量較高[17]，積極的心態(tài)[18-19]，使用超純透析液[20]等原因有關(guān)。

3.2 不同人口學(xué)特征MHD 患者PEW 患病率有差異

本研究中年齡段小于45 歲和大于60 歲的MHD患者PEW 檢出率高，提示這個年齡段的MHD 患者都較容易發(fā)生PEW，說明PEW 的發(fā)生可能與年齡有關(guān)。近年來隨著研究的深入及數(shù)據(jù)的統(tǒng)計顯示，在青年血液透析患者存在較多，該年齡段是人生中最重要的時間段，同時也是學(xué)業(yè)、事業(yè)上升期，這個年齡段的患者存在較多的問題。隨著年齡的增長，患者身體功能將會受到影響，長期的發(fā)病，導(dǎo)致患者身體虛弱，另外老年人因為年齡變化，會出現(xiàn)味覺功能低下、食欲降低，這些也都是患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的一個重要因素。BMI 對比結(jié)果提示，PEW 組患者BMI 值以消瘦和正常，本研究結(jié)果符合國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果。但BMI 作為一項營養(yǎng)指標，反映個體整體的營養(yǎng)情況，不能區(qū)分肌肉組織和脂肪組織。本研究認為有效預(yù)防MHD 患者PEW 狀態(tài)的一項重要措施是防止患者肌肉組織進行性萎縮，故對PEW 患者進行人體成分分析，參考瘦體組織和脂肪組織的比值，對進一步進行營養(yǎng)指導(dǎo)、運動指導(dǎo)更有意義。職業(yè)方面MHD 患者的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究結(jié)果提示，從事工作的患者比別的患者心理調(diào)節(jié)能力更強、自律性更好、依從性更高、有強烈的求生欲望和人生規(guī)劃、有實現(xiàn)自身價值的渴望。他們通過職業(yè)獲得社會地位和經(jīng)濟收入，保障醫(yī)療開支和日常生活開支，家庭和諧，家庭支持系統(tǒng)更加完善，獲得幸福感。

表3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較（，分）

表3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較（，分）

3.3 PEW 狀態(tài)對MHD 患者生活質(zhì)量的影響。

本研究中PEW 患者的得分與非PEW 組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，總體健康方面評分越高，總體健康越差。本研究結(jié)果與國內(nèi)相關(guān)生活質(zhì)量研究結(jié)果一致。年齡越大，其生活質(zhì)量也越差，SF-36 量表得分越低，可能由于衰老機體各種并發(fā)癥更容易高發(fā)直接導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。根據(jù)文獻報道，MHD 患者焦慮和抑郁的發(fā)生率明顯高于正常人，隨著腎功能下降抑郁發(fā)生率越髙[21-23]，本研究結(jié)果證實了這一結(jié)果。本研究搜集的病例數(shù)量有限，仍需要收集更多的病例，進行大樣本調(diào)查進一步驗證結(jié)論，提供進一步的臨床證據(jù)。