王建剛 王玉波 孔 娜

1.云南省第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科，云南昆明 650011；2.云南省第三人民醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，云南昆明 650011

高脂血癥性重癥急性胰腺炎（HLSAP）是一種臨床常見的消化內(nèi)科疾病，臨床多表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、上腹突發(fā)性劇痛、血淀粉酶水平明顯增高等，具有進展快、病死率高的特點[1]。近年來，隨著人們物質(zhì)生活的改善和飲食結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變，高脂血癥的發(fā)病率逐年增高，HLSAP 的發(fā)病人群也急劇增大，嚴重影響人們的身體健康[2]。目前，臨床上治療HLSAP 主要采用禁水禁食、維持水電解質(zhì)紊亂、胃腸減壓、抑酸抑酶、抗炎等措施，其中腸內(nèi)營養(yǎng)是《急性胰腺炎診治指南（2014）》中推薦的HLSAP 治療措施，能夠維持機體腸道的菌群平衡、改善人體免疫力，具有一定的療效，然而單純應(yīng)用的療效并不理想[3-4]。參麥注射液是一種由紅參和麥冬經(jīng)現(xiàn)代制藥工藝制備而成的中藥注射劑，具有生津養(yǎng)陰、益氣固脫之功[5]。本研究探討參麥注射液聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)治療HLSAP 的效果及安全性，結(jié)果如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年1 月～2018 年6 月云南省第三人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的HLSAP 患者93 例。納入標準：符合《中國急性胰腺炎診治指南》[6]中有關(guān)HLSAP 的診斷標準；血清三酰甘油（TG）≥11.3 mmol/L，血清呈現(xiàn)乳糜狀；年齡＞18 周歲；臨床資料完整且依從性高；經(jīng)患者及其家屬同意，并簽署治療知情同意書。排除標準：伴有嚴重自身免疫性疾??；伴有心、肝、腎等重要臟器病變；過敏性體質(zhì)；精神障礙；處于特殊時期，如哺乳期或妊娠期。

按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組（46 例）和觀察組（47 例）。兩組患者各項基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究符合我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的相關(guān)規(guī)定，并經(jīng)過批準。

1.2 方法

兩組均給予常規(guī)治療，具體為：禁水禁食、抑酸、抗感染、胃腸減壓、糾正電解質(zhì)紊亂、應(yīng)用生長抑素、芒硝外敷，同時靜脈滴注胰島素，控制TG 水平低于5.65 mmol/L。對照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療，具體為：在內(nèi)鏡的引導(dǎo)下將空腸營養(yǎng)管經(jīng)鼻置入到距離屈氏韌帶30 cm 左右的空腸處，然后經(jīng)空腸營養(yǎng)管勻速滴入短肽氨基酸營養(yǎng)制劑，滴速為5～10 mL/h，按照患者的耐受程度調(diào)整滴速至100～120 mL/h，治療1 周后，根據(jù)患者情況給予長肽與蛋白型營養(yǎng)合劑，同時逐漸開放飲食。觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合給予參麥注射液（神威藥業(yè)集團有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：10 mL/支，生產(chǎn)批號：20151026）治療，取100 mL 用5%葡萄糖注射液500 mL 稀釋后靜脈滴注，1 次/d。兩組均治療14 d。

表1 兩組基線資料比較

1.3 觀察指標及療效判定標準

1.3.1 臨床療效 臨床療效評價標準如下：治愈，臨床癥狀完全好轉(zhuǎn)，血、尿淀粉酶水平恢復(fù)正常；顯效，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，血、尿淀粉酶水平有所下降；無效，臨床癥狀無改善甚至加重，血、尿淀粉酶水平未見下降。總有效率=（治愈+顯效）/總例數(shù)×100%[7]。

1.3.2 急性生理及慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）評分與Balthazar CT 評分 評價并比較兩組治療前后的APACHEⅡ評分與Balthazar CT 評分。APACHEⅡ量表包括三部分，分別為急性生理、年齡及慢性健康狀況，總分71 分，評分越高表示健康狀況越差[8]。Balthazar CT 評分包括急性胰腺炎分級和胰腺壞死程度兩部分。①急性胰腺炎分級：胰腺及其周圍改變正常，0 分；胰腺實質(zhì)，包括局部或彌漫的腺體增大，1 分；胰腺實質(zhì)及其周圍發(fā)生炎癥，胰周有輕度滲出，2 分；胰周滲出明顯，胰腺實質(zhì)內(nèi)或胰周有單個液體積聚，3 分；有廣泛的胰腺內(nèi)外積液，胰腺膿腫，胰腺和脂肪壞死，4 分。②胰腺壞死程度：無壞死，0 分；壞死范圍≤30%，2 分；壞死范圍＞30%～50%，4 分；壞死范圍＞50%，6 分?？偡?0 分，評分越高，胰腺損傷越重[9-10]。

1.3.3 血清指標 分別于治療前后采集兩組空腹狀態(tài)下的靜脈血5 mL，以2000 r/min、13.5 cm 的離心半徑，離心15 min，以分離血清，保存于2～8℃冰箱中保存?zhèn)溆谩Ｊ占颊咧委熐昂罂崭範顟B(tài)下的尿液。檢測并比較兩組治療前后血清淀粉酶、尿淀粉酶、前清蛋白（PAB）、血清蛋白（ALB）、TG、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）及免疫球蛋白G（IgG）水平，檢測采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）法，檢測試劑盒均購自上海江萊生物科技有限公司，操作步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.3.4 安全性評價 統(tǒng)計并比較兩組治療過程中不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法；計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t 檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較（例）

2.2 兩組治療前后APACHEⅡ評分與Balthazar CT 評分比較

治療前，兩組APACHEⅡ評分、Balthazar CT 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，兩組APACHEⅡ評分、Balthazar CT 評分均較治療前明顯降低（P ＜0.05），且觀察組低于對照組（P ＜0.05）。見表3。

2.3 兩組治療前后營養(yǎng)指標比較

治療前，兩組血清PAB、ALB 水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，兩組血清PAB、ALB 水平均較治療前明顯升高（P ＜0.05），且觀察組高于對照組（P ＜0.05）。見表4。

2.4 兩組治療前后血清TG、CRP 水平比較

治療前，兩組血清TG、CRP 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，兩組血清TG、CRP 水平均較治療前明顯降低（P ＜0.05），且觀察組低于對照組（P ＜0.05）。見表5。

2.5 兩組治療前后免疫指標比較

治療前，兩組血清IgA、IgM 及IgG 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，兩組血清IgA、IgM 及IgG 水平均較治療前明顯升高（P ＜0.05），且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表6。

2.6 安全性評價

治療期間，兩組均無不良反應(yīng)發(fā)生，肝腎功能、血尿常規(guī)檢查均未見異常。

3 討論

研究認為，急性胰腺炎會引起患者一過性TG 的升高，高脂血癥是急性胰腺炎代謝異常的一種表現(xiàn)，而高脂血癥占急性胰腺炎病因的10%以上，因此急性胰腺炎與高脂血癥互為因果[11]。目前，HLSAP 的發(fā)病機制尚不明確，大多數(shù)研究者認為可能是由于TG 經(jīng)胰脂肪酶水解為游離脂肪酸，而白蛋白與其中部分游離脂肪酸相結(jié)合，其他游離脂肪酸則通過細胞膜上的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)來損傷胰腺細胞與小血管，引起胰腺自身消化和胰蛋白酶原激活[12]。腸內(nèi)營養(yǎng)是治療HLSAP 的重要方法，能夠緩解在HLSAP 在治療過程中由于脂肪乳劑的限制輸入所引起的機體能量不足，還能夠調(diào)節(jié)患者胃腸道功能，平衡腸道菌群，保護腸道黏膜，改善腸道黏膜的屏障功能與免疫功能，并且不會促進胰液的分泌[13-14]。研究認為，胰腺微循環(huán)障礙是HLSAP 的發(fā)病機制之一，中藥的活血化瘀藥能夠改善微循環(huán)障礙，有助于HLSAP 病情的改善[15]。參麥注射液含有紅參和麥冬兩味中藥，紅參具有補脾益肺、安神益智、生津止渴之功，麥冬具有潤肺清心、養(yǎng)陰生津之功，綜合作用具有生津養(yǎng)陰、益氣固脫之功[16-18]。本研究探討參麥注射液聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)治療HLSAP的效果及安全性，以期為臨床治療HLSAP 提供新的指導(dǎo)思路。

表3 兩組治療前后APACHEⅡ評分與Balthazar CT 評分比較（分，）

表3 兩組治療前后APACHEⅡ評分與Balthazar CT 評分比較（分，）

注：APACHEⅡ：急性生理及慢性健康狀況評分Ⅱ

表4 兩組治療前后營養(yǎng)指標比較（）

表4 兩組治療前后營養(yǎng)指標比較（）

注：PAB：前清蛋白；ALB：血清蛋白

表5 兩組治療前后血清TG、CRP 水平比較（）

表5 兩組治療前后血清TG、CRP 水平比較（）

注：TG：三酰甘油；CRP：C 反應(yīng)蛋白

表6 兩組治療前后免疫指標比較（g/L，）

表6 兩組治療前后免疫指標比較（g/L，）

本研究結(jié)果顯示，觀察組的臨床總有效率明顯高于對照組，觀察組治療后APACHEⅡ評分、Balthazar CT評分均明顯低于對照組。觀察組治療后血清PAB、ALB 水平均明顯高于對照組。提示參麥注射液聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)治療HLSAP 的臨床效果顯著，能夠明顯改善營養(yǎng)狀況。腸內(nèi)營養(yǎng)一方面能夠促進機體自身蛋白質(zhì)的合成，降低機體高分解代謝反應(yīng)和胰腺炎性應(yīng)激狀態(tài)；另一方面能夠修復(fù)腸道黏膜，恢復(fù)腸道生理菌群的平衡。因此不但有利于胰腺炎的恢復(fù)，還有助于改善機體營養(yǎng)狀況。參麥注射液能夠改善胰腺的微循環(huán)，抑制組織缺血性壞死，防止胰腺血栓形成，從而改善血液黏滯和血液流變學(xué)，這正是著眼于HLSAP 發(fā)病機制之一的胰腺微循環(huán)障礙，從而發(fā)揮療效[19]。因此兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用治療HLSAP 的效果優(yōu)于單純一種藥物治療。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后血清TG、CRP 水平均明顯低于對照組，IgA、IgM 及IgG 水平均明顯高于對照組。提示參麥注射液聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)治療HLSAP，能夠減輕炎性反應(yīng)，增強機體免疫功能。有文獻報道，腸內(nèi)營養(yǎng)能夠促進胃腸道黏膜屏障功能的恢復(fù)，從而防止腸道細菌和內(nèi)毒素經(jīng)破壞的腸黏膜屏障進入血液，同時能夠促進胃腸道的蠕動、血液供應(yīng)和胃腸免疫球蛋白、激素的分泌，改善胃腸道免疫功能，從而抑制炎性反應(yīng)的發(fā)生[20-22]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，參麥注射液中的紅參具有清除自由基、保護心腦血管、免疫調(diào)節(jié)等作用，而麥冬具有抗衰老、改善心血管功能、免疫調(diào)節(jié)等作用，從而起到改善機體免疫功能、抗炎的作用[23-25]。另外本研究結(jié)果顯示，兩組治療期間均無不良反應(yīng)發(fā)生。提示參麥注射液聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)治療HLSAP 的不良反應(yīng)少，安全性較好。

綜上所述，參麥注射液聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)治療HLSAP的臨床效果顯著，能夠明顯改善營養(yǎng)狀況，減輕炎性反應(yīng)，增強免疫功能，且安全性較好。