黃 靚 陸邦超

南京鼓樓醫(yī)院老年醫(yī)學科，江蘇南京 210008

骨質疏松癥（OP）是各種原因引起的骨密度損失、骨微結構破壞、骨脆性增加的全身性骨病[1]。OP 患者極易發(fā)生骨折，具有高致殘率及病死率。隨著人口預期壽命的延長，OP 的發(fā)生率隨之上升。由于絕經(jīng)后雌激素水平下降，影響骨代謝水平，骨質流失加快，絕經(jīng)后OP 骨折風險較高，嚴重影響患者的生活質量[2]。2 型糖尿病是全身代謝紊亂性疾病，血糖異常可引發(fā)骨組織微結構改變、骨密度降低、骨脆性增加等一系列并發(fā)癥，且胰島素抵抗及高血糖狀態(tài)能夠加速骨質疏松的進程，改變骨代謝，與OP 關系密切[3]。血清25 羥維生素D[25（OH）D]能夠反映體內維生素D 水平，研究表明2 型糖尿病的女性患者在絕經(jīng)后期易發(fā)生骨量流失甚至骨質疏松，且與25（OH）D 密切相關[4]。瘦素（Leptin）作為內分泌激素，能夠通過調控神經(jīng)內分泌系統(tǒng)調節(jié)成骨細胞抑制因子的合成與釋放[5]。本研究旨在通過分析絕經(jīng)后2 型糖尿病患者骨代謝水平，探討血清25（OH）D、Leptin 水平與絕經(jīng)后2 型糖尿病患者骨代謝的相關性，為臨床上絕經(jīng)后2 型糖尿病合并OP 的預防及治療提供指導思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年6 月～2018 年11 月于南京鼓樓醫(yī)院就診的絕經(jīng)后2 型糖尿病的患者80 例。入組標準：①符合1999 年世界衛(wèi)生組織制定的糖尿病標準[6]。②參照1998 年世界衛(wèi)生組織制定的OP 標準[7]。經(jīng)雙能X 線骨密度儀測定結果，骨密度值低于健康成人的骨峰值<1 個標準差為正常，降低1～<2.5 個標準差之間為骨量減少，降低≥2.5 個標準差為骨質疏松。③符合絕經(jīng)的診斷。即40 歲以上的女性，末次月經(jīng)后12 個月仍未出現(xiàn)月經(jīng)（排除妊娠）。④依從性好，接受骨密度測定。排除標準：①1 型糖尿病、特殊類型糖尿病等其他類型的糖尿病；②合并嚴重的糖尿病并發(fā)癥；③合并嚴重心、腦血管、內分泌系統(tǒng)、肝腎和造血系統(tǒng)、惡性腫瘤等原發(fā)性疾?。虎芎喜⒓谞钕?、垂體、類風濕性關節(jié)炎等影響骨代謝的疾??；⑤近期使用過影響骨代謝的藥物；⑥近期使用過激素替代藥物；⑦長期吸煙及飲酒。本研究經(jīng)南京鼓樓醫(yī)院倫理委員會審核批準，取得患者知情同意并簽字。

根據(jù)骨密度測量值將患者分為三組，其中骨質疏松組28 例、骨量減少組27 例、骨量正常組25 例。三組患者年齡、病程、絕經(jīng)年限、體重指數(shù)、空腹血糖、糖化血紅蛋白比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 骨密度檢測方法 所有入組患者均應用雙能X 線骨密度儀（美國Osteometer Medi Tech 公司，型號DTX-200）進行全身的骨密度檢測，包括L1～L4、雙側股骨頸、全髖及Ward 三角區(qū)的骨密度，單位g/cm2。

表1 三組患者臨床資料比較（）

表1 三組患者臨床資料比較（）

1.2.2 血清指標水平的檢測 所有患者均在未服藥時清晨空腹抽取靜脈血2 mL，2000 r/min 離心12 min，離心半徑為12.5 cm，分離血清待測。使用日立7600P全自動生化分析儀檢測空腹血糖、血清鈣（Ca）及血清磷（P）的水平，采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測Leptin 水平（北京科瑞美科技有限公司，批號：20130131）、25（OH）D 水平（北京科瑞美科技有限公司，批號：20130342）；采用化學發(fā)光法測定血清甲狀旁腺激素（PTH）水平（上海康朗生物科技有限公司，批號：20131231）；采用電化學法測定1 型前膠原氨基末端前肽（PINP）（上海江萊生物科技有限公司，批號：20130422）、骨鈣素（BGP）（上海江萊生物科技有限公司，批號：20131104），1 型膠原羧基肽端β 特殊序列（β-CTX）（上海江萊生物科技有限公司，批號：20130817）；采用高效液相層析法測定糖化血紅蛋白水平（北京九強生物技術股份有限公司，批號：20130921）。所有檢測均嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，三組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗。相關性分析采用Spearman 等級相關法，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組血清25（OH）D、Leptin、Ca、P 水平比較

與骨量正常組比較，骨質疏松組及骨量減少組血清25（OH）D 水平均降低（P ＜0.05），且骨質疏松組低于骨量減少組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；骨質疏松組及骨量減少組血清Leptin 水平均高于骨量正常組（P ＜0.05），且骨質疏松組高于骨量減少組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；三組患者血清Ca、P 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 三組血清25（OH）D、Leptin、Ca、P 水平比較（）

表2 三組血清25（OH）D、Leptin、Ca、P 水平比較（）

注：與骨量正常組比較，*P ＜0.05；與骨量減少組比較，#P ＜0.05。25（OH）D：25 羥維生素D；Leptin：瘦素；Ca：鈣；P：磷

2.2 三組血清骨代謝指標比較

骨質疏松組、骨量減少組血清β-CTX、BGP 及PINP 水平均高于骨量正常組（P ＜0.05），且骨質疏松組上述各指標水平均高于骨量減少組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。三組血清PTH 水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 三組血清骨代謝指標比較（）

表3 三組血清骨代謝指標比較（）

注：與骨量正常組比較，*P ＜0.05；與骨量減少組比較，#P ＜0.05。β-CTX：1 型膠原羧基肽端β 特殊序列；BGP：骨鈣素；PINP：1 型前膠原氨基末端前肽；PTH：甲狀旁腺激素

2.3 絕經(jīng)后2 型糖尿病患者與骨代謝指標的相關性分析

經(jīng)Spearman 分析，絕經(jīng)后2 型糖尿病患者的骨密度與患者病程（r=-0.325，P=0.000）、絕經(jīng)年限（r=-0.214，P=0.000）、β-CTX（r=-0.135，P=0.001）、BGP（r=-0.183，P=0.000）、PINP（r=-0.106，P=0.002）、Leptin（r=-0.325，P=0.000）均呈負相關，與血清25（OH）D（r=0.142，P=0.036）呈正相關。

3 討論

隨著老齡化社會的發(fā)展、人們生活方式的改變，骨質疏松和2 型糖尿病已成為影響國民健康的公共問題。目前，全世界約2 億婦女的骨密度下降，尤其是絕經(jīng)后體內激素代謝水平變化，易引起OP。據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，30%的絕經(jīng)后女性均患有OP，亞洲骨質疏松性骨折的發(fā)病率呈指數(shù)增長[8]。2 型糖尿病血糖控制不佳可影響患者骨代謝，損傷骨細胞外基質，導致Ca、P 等骨質流失及骨細胞功能衰竭，患者骨折的風險較正常健康人群增加69%[9-10]。絕經(jīng)后體內低雌激素狀態(tài)進一步促進了2 型糖尿病患者合并OP 的發(fā)生[11]。研究表明絕經(jīng)后女性及2 型糖尿病均為OP 及脆性骨折的危險因素[12-13]。本研究通過檢測血清25（OH）D、Leptin 水平及血清骨代謝指標，分析血清25（OH）D、Leptin 水平與女性絕經(jīng)后2 型糖尿病骨代謝的關系，探討二者在疾病發(fā)展進程中的作用。

骨密度反映體內骨代謝狀態(tài)，骨轉換標志物的檢測是評估骨密度代謝的重要方法，PINP 是由成骨細胞產(chǎn)生的前態(tài)物質，是骨形成的標志物，具有高度的特異性和敏感度。β-CTX 是骨吸收標志物，二者均為國際上建議使用的骨代謝生化標志物[14]，反映骨的合成與吸收，可用來預測骨折風險。BGP 是一種主要由成骨細胞合成、分泌的非膠原蛋白，作為檢測成骨細胞活性的指標應用于臨床中[15]。本研究中骨質疏松組、骨量減少組血清β-CTX、BGP 及PINP 水平均高于骨量正常組，且骨質疏松組血清各指標水平高于骨量減少組（P ＜0.05），與既往研究[16-17]相符。Spearman 相關性分析顯示絕經(jīng)后2 型糖尿病患者的骨密度與血清β-CTX、BGP、PINP 均呈負相關。可見骨質疏松組骨代謝呈現(xiàn)亢進狀態(tài)，骨形成活躍，這可能與絕經(jīng)后2 型糖尿病患者長期高血糖滲透性利尿作用有關，Ca、P被排出體外，血清Ca、P 水平降低，促進骨吸收，使得骨形成及骨吸收轉換標志物升高。

25（OH）D 在Ca、P 代謝的調節(jié)中發(fā)揮重要作用，穩(wěn)定地存在于血循環(huán)中，能夠反映體內維生素D 的水平。本研究中骨質疏松組及骨量減少組血清25（OH）D水平均低于骨量正常組（P ＜0.05），且骨質疏松組血清25（OH）D 水平低于骨量減少組（P ＜0.05），與既往研究[18]相符。Spearman 相關性分析顯示絕經(jīng)后2 型糖尿病患者的骨密度與患者血清25（OH）D 水平呈正相關，維生素D 水平過低能夠減少血清鈣磷的吸收，抑制骨化進程，導致骨量減少。Leptin 是一種以自由狀態(tài)和結合蛋白等形式存在于血循環(huán)中的內分泌激素，能夠通過神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮骨生理代謝的調節(jié)作用，且能夠抑制骨髓機制細胞分化進程[19]。本研究中骨質疏松組及骨量減少組血清Leptin 水平均高于骨量正常組，且骨質疏松組高于骨量減少組（P ＜0.05），與既往研究[20]相符。Spearman 相關性分析顯示，絕經(jīng)后2型糖尿病患者的骨密度與患者血清Leptin 呈負相關，可見血清Leptin 高水平狀態(tài)能夠促進OP 的發(fā)生及發(fā)展。有部分研究認為Leptin 水平與骨密度沒有相關性[21]，與本研究結果不一致，可能與本研究樣本量過少有關。Leptin 與骨代謝的關系仍需多中心、大樣本的分層研究進一步深入探討。

綜上所述，絕經(jīng)后2 型糖尿病患者骨密度與血清25（OH）D、Leptin 水平相關，血清25（OH）D 的降低及Leptin 的升高均在絕經(jīng)后2 型糖尿病患者骨代謝的發(fā)生進展中發(fā)揮重要作用，二者有望作為評估骨密度的指標應用于臨床工作中。