王 晛 甄亞男 王春喜 宋 舟 王玲的 徐忠法

1.濟南大學山東省醫(yī)學科學院醫(yī)學與生命科學學院，山東濟南 250022；2.山東省醫(yī)學科學院附屬醫(yī)院普通外科，山東濟南 250031；3.解放軍總醫(yī)院普通外科，北京 100853

直腸癌是我國常見的消化道惡性腫瘤之一。目 前，直腸癌的發(fā)病率及死亡率均呈現(xiàn)明顯的上升趨勢，嚴重影響居民的身體健康，威脅居民的生命安全[1]。根據(jù)病變位置距離肛緣的距離不同，直腸癌可分為高位直腸癌、中位直腸癌和低位直腸癌。其中，病變位置距離肛緣不足5 cm 或距肛直腸線不足3 cm 者稱為低位直腸癌。因低位直腸癌特殊的解剖位置以及解剖結(jié)構(gòu)，增加了其治療難度。截至目前，直腸癌前切術(shù)是直腸癌最常用的治療方式。且近年隨著微創(chuàng)時代的開創(chuàng)，在腹腔鏡下進行直腸癌前切術(shù)已廣泛應(yīng)用于胃腸外科手術(shù)中，并成為許多病種的首選術(shù)式[2-3]。有研究[4]顯示，對于低位直腸癌患者而言，使用腹腔鏡技術(shù)不但創(chuàng)傷小、疼痛輕、出血少，并且可以降低因病變位置低、骨盆空間小所造成的手術(shù)操作難度。近年來，腹腔鏡直腸癌前切術(shù)已日趨規(guī)范、成熟，其療效以及安全性已被證實[5]。但是，專家們在手術(shù)中對腸系膜下動脈（inferior mesenteric artery，IMA）的處理方式上仍存在爭議，爭論的焦點主要在于是否應(yīng)該保留左結(jié)腸動脈（left colic artery，LCA）[6]。目前，根據(jù)是否保留LCA，腹腔鏡下結(jié)扎IMA 的方式主要有兩種：一是高位結(jié)扎，即不保留LCA，在腹主動脈發(fā)出IMA 的1～2 cm 處結(jié)扎血管；二是低位結(jié)扎，即保留LCA，在發(fā)出LCA 后遠端低位結(jié)扎IMA[7]。通常認為，保留LCA能夠改善患者近端腸管的血運，但同時可能會增加吻合口的張力，影響IMA 根部淋巴結(jié)清掃的徹底性；不保留LCA 在一定程度上能夠?qū)崿F(xiàn)淋巴結(jié)的徹底清掃，然而或許會對吻合口的血運產(chǎn)生影響，從而使吻合口瘺的發(fā)生率增加。但對于這兩種手術(shù)方式臨床效果的優(yōu)良比較至今未能達成共識。在此基礎(chǔ)上，本研究回顧性分析了在解放軍總醫(yī)院（以下簡稱“我院”）普外科進行腹腔鏡下低位直腸癌前切術(shù)的老年患者的臨床資料，旨在全面探討腹腔鏡下低位直腸癌前切術(shù)中保留LCA 對于老年患者的臨床意義及應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2016 年1 月～2018 年1 月我院收治的進行腹腔鏡低位直腸癌前切術(shù)的老年患者（≥60 歲）作為研究對象，共79 例。通過查閱臨床診療記錄，將術(shù)中保留LCA 的患者作為觀察組，不保留LCA 的患者作為對照組。觀察組共32 例，其中男20 例，女12 例；平均年齡為（67.37±9.57）歲；平均腫瘤長徑（4.24±0.53）cm；平均腫瘤與肛緣距離（4.01±0.52）cm；術(shù)后病理學分期為Ⅰ期2 例，Ⅱ期19 例，Ⅲ期11 例。對照組共47 例，其中男29 例，女18 例；平均年齡為（66.48±10.10）歲；平均腫瘤長徑（4.16±0.59）cm；平均腫瘤與肛緣距離（3.87±0.55）cm；術(shù)后病理學分期為Ⅰ期3 例，Ⅱ期26 例，Ⅲ期18 例。兩組患者性別、年齡、腫瘤長徑、病理學分期等基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審查批準。

1.2 納入標準

①術(shù)前經(jīng)影像學、病理學檢查確診為低位直腸癌；②于我院進行高位或低位結(jié)扎IMA 直腸癌根治術(shù)，常規(guī)清掃淋巴結(jié)；③住院治療前后半年患者無腹部手術(shù)、藥物過敏史；④臨床資料完整。

1.3 排除標準

①直腸癌復發(fā)者；②出現(xiàn)腹腔大面積種植轉(zhuǎn)移或遠處臟器轉(zhuǎn)移的者；③因術(shù)中腹腔鏡手術(shù)難度大，需要開腹手術(shù)治療者；④有嚴重肝、腎功能損傷者；⑤合并其他系統(tǒng)嚴重疾病者。

1.4 手術(shù)方法

常規(guī)消毒、鋪巾、氣管插管、全身麻醉。取頭低腳高截石位，在臍上緣放置10 mm 套管，建立CO2人工氣腹作為腹腔鏡觀察孔，主操作孔位于右髂前上棘內(nèi)2 橫指處，輔助操作孔位于右鎖骨中線與臍平面連線中點處，助手操作孔位于左髂前上棘與臍連線中點及恥骨聯(lián)合上2 橫指處。首先進鏡探查患者腹腔，確定腫瘤位置，查看腫瘤是否侵犯漿膜及有無遠處轉(zhuǎn)移。觀察組：中央入路切開右直腸旁溝，尋找并進入左側(cè)Toldt 間隙，游離乙狀結(jié)腸系膜，向上直至IMA 根部，解剖患者IMA，清掃淋巴結(jié)，接著沿患者IMA 將LCA顯露，并清掃淋巴結(jié)，于LCA 分叉下1 cm 處進行結(jié)扎，保留患者LCA。之后，按照全直腸系膜切除術(shù)原則游離直腸、系膜，完成腫瘤切除。對照組：不保留LCA，手術(shù)過程中直接在IMA 根部上5 cm 處結(jié)扎、切斷動脈。其他手術(shù)步驟及方法與觀察組相同。

1.5 觀察指標

①術(shù)中指標：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、IMA 根部淋巴結(jié)清掃數(shù)目。②術(shù)后指標：包括切口感染、腸梗阻、吻合口出血、吻合口瘺、游離脾曲、復發(fā)率及轉(zhuǎn)移率（隨訪時間截至2019 年3 月，隨訪時間14～24 個月，中位隨訪時間為18 個月）。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較

觀察組與對照組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、IMA 根部淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中情況比較（）

表1 兩組患者術(shù)中情況比較（）

注：IMA：腸系膜下動脈

2.2 兩組患者術(shù)后情況比較

兩組切口感染、腸梗阻、復發(fā)率、轉(zhuǎn)移率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；兩組吻合口出血、吻合口瘺、游離脾曲發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

3 討論

20 世紀80 年代末，Heald 和Ruall 共同提出了全系膜切除理念，即直腸癌根治術(shù)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的快速發(fā)展，直腸癌前切術(shù)越來越趨于規(guī)范與成熟，在臨床上得到了廣泛使用，使直腸癌患者5 年生存率得到了大幅度提升。特別是近年隨著微創(chuàng)技術(shù)的出現(xiàn)及快速發(fā)展，腹腔鏡輔助下的直腸癌前切術(shù)又進一步為直腸癌患者帶來了福音。大量研究[8-13]顯示，腹腔鏡手術(shù)不僅能夠取得跟傳統(tǒng)開腹手術(shù)同樣的治療效果，并且能夠明顯減輕患者痛苦，大大減少術(shù)中出血量，縮短住院時間，節(jié)省醫(yī)療資源。所以腹腔鏡直腸癌前切術(shù)已成為目前治療直腸癌的主要手術(shù)方式。

表2 兩組患者術(shù)后情況比較[例（%）]

直腸癌根治術(shù)中對IMA 的傳統(tǒng)處理方式是在IMA根部進行結(jié)扎切斷，即高位結(jié)扎。該術(shù)式操作簡便，術(shù)后患者LCA 的主干被完全切除，僅保留LCA 的上下分支及結(jié)腸腸緣血管弓，可完成對淋巴結(jié)的徹底清理[14]。但在解剖學上結(jié)腸動脈各分支之間并不是完全吻合的，結(jié)腸的直接血供主要來源于邊緣動脈弓。因此，高位結(jié)扎IMA 后，會對LCA 終末支所支配的降結(jié)腸遠端、乙狀結(jié)腸血運循環(huán)造成影響，繼而可能會造成邊緣動脈弓的供血不足，從而引起術(shù)后吻合口缺血。因此，保留LCA 有助于保證吻合口血供、降低吻合口瘺的發(fā)生率[15-19]。然而，目前腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)中對IMA 的結(jié)扎部位及IMA 周圍淋巴結(jié)清掃方式仍存在爭議。尚有部分專家認為，根部高位結(jié)扎IMA，即不保留LCA 有利于淋巴結(jié)的徹底清掃，能夠滿足腫瘤根治性的治療原則[20]。

手術(shù)時間、術(shù)中出血量是反映手術(shù)難度、安全性的重要指標。有研究結(jié)果顯示，保留LCA 組的手術(shù)時間要長于不保留LCA 組，且出血量也較多，并認為可能與腹腔鏡學習曲線相關(guān)。保留LCA 需要更多分離、裸化血管的操作，客觀上增加了手術(shù)難度，延長了手術(shù)時間[14]。但是，本研究結(jié)果提示，盡管在術(shù)中保留LCA 對IMA 的處理稍微復雜了一些，但因這種方式保留了患者近端腸管血運，不需要游離結(jié)腸脾曲以及預防性造瘺，所以在手術(shù)時間、手術(shù)出血量上，兩種手術(shù)方式并沒有呈現(xiàn)出顯著差異。這說明在腹腔鏡輔助下進行保留LCA 低位直腸癌的前切除術(shù)愈發(fā)成熟，并不會額外耗費過多的手術(shù)時間以及增加術(shù)中出血量。IMA 根部區(qū)域的淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移是判斷患者預后的重要指標。本研究未發(fā)現(xiàn)兩組在淋巴結(jié)清掃數(shù)目、IMA 根部淋巴結(jié)清掃數(shù)目上存在差異。從術(shù)后情況比較來看，只有對照組1 例患者出現(xiàn)了切口感染，觀察組和對照組均只有1 例患者出現(xiàn)了腸梗阻，說明采取這兩種手術(shù)方式治療直腸癌患者導致出現(xiàn)合并癥的機會是基本相當?shù)?，出現(xiàn)合并癥的概率都較小。

隨著對腹腔鏡下直腸癌前切術(shù)研究的逐漸深入，術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)引起了專家們的重視，其中以吻合口瘺最為常見。相關(guān)報道顯示，術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率為0.5%～30.0%[21]。吻合口瘺是影響直腸癌患者預后的獨立危險因素，尤其對于中低位直腸癌患者而言，吻合口瘺會使患者的死亡率增加[22]。目前一般認為，吻合口瘺的發(fā)生率會受到多種因素的影響，比如吻合口張力、腫瘤位置、腫瘤分期，尤其與吻合口血供情況及張力情況密切相關(guān)[23]，而后者又是由手術(shù)操作方式、吻合技術(shù)決定的。所以，在消除其他高危因素的影響后，采取適當?shù)氖中g(shù)方式更好地保證結(jié)腸各部分的血供，對于預防吻合口缺血、降低術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率意義重大[24]。本研究納入的研究對象全部為≥60 歲的老年患者，有研究[25]顯示，對于合并血管病變的老年患者，在直腸癌前切術(shù)中如果不保留LCA 會加重吻合口血流不足，導致出現(xiàn)吻合口瘺的概率更大。本研究的分析結(jié)果與上述觀點一致，即保留LCA 降低了吻合口出血、吻合口瘺、游離脾曲的發(fā)生率。這提示保留LCA 的腹腔鏡直腸癌前切術(shù)可降低老年患者吻合口瘺、游離脾曲的發(fā)生率。這可能與保留LCA 可以為吻合口提供更多血供有關(guān)。但是，也有學者認為，即使高位結(jié)扎IMA，結(jié)腸中的邊緣支也基本能夠滿足吻合口的血供要求，保留LCA 即低位結(jié)扎IMA 與術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率的降低并無直接聯(lián)系[26-29]。所以吻合口瘺的發(fā)生可能同時與其他因素有關(guān)，這需要以后進行進一步的深入研究。最后，本研究顯示兩組的復發(fā)率和轉(zhuǎn)移率差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05），說明保留LCA 不會增加老年直腸癌患者的復發(fā)率及轉(zhuǎn)移率。當然，因本研究病例數(shù)較少且隨訪時間有限，術(shù)后的遠期預后效果在以后的研究中還需要進一步的加以考證。

綜上所述，本研究提示，在老年患者腹腔鏡低位直腸癌前切術(shù)中，保留LCA 不會增加手術(shù)時間及手術(shù)風險，但可能會降低吻合口出血、吻合口瘺、游離脾曲的發(fā)生率，是一種安全有效的手術(shù)方法，值得臨床推廣應(yīng)用。