韓曉飛 孫振中 宋升 劉學(xué)光 杜世浩 莊胤

前臂由尺、橈骨組成，兩骨借骨間膜相連，骨折多為雙骨折，且嚴(yán)重粉碎，常合并肌肉、神經(jīng)及血管損傷，給治療帶來(lái)相當(dāng)大的難度，容易發(fā)生各種并發(fā)癥和后遺癥。前臂筋膜較厚、擴(kuò)展性差，是容易因缺血而受損的組織，一旦出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，未經(jīng)即使有效的治療，往往帶來(lái)災(zāi)難性后果[1-2]。2015 年 8 月至 2017 年 2 月期間我院收治的前臂雙骨折合并早期骨筋膜室綜合征患者，采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定、封閉負(fù)壓引流 ( vacuum sealing drainage，VSD ) 覆蓋創(chuàng)面、二期植皮或直接縫合治療，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組 15 例，其中男 9 例，女 6 例；年齡 19～58 歲，平均 47.4 歲。致傷原因：高處墜落 3 例、重物擠壓傷 5 例、交通事故 7 例。本組患者中開(kāi)放性損傷 3 例 ( Gustilo I 型 2 例、II 型 1 例 )，閉合性損傷 12 例 ( AO：A31 例、B34 例、C13 例、C22 例、C32 例 )。外傷后到診斷骨筋膜室綜合征時(shí)間3～36 h，平均 8.4 h。本組患者外傷后均存在不同程度的持續(xù)性疼痛、止痛藥物不能緩解。5 例出現(xiàn)前臂青紫、可見(jiàn)數(shù)枚張力性水泡，3 例患者出現(xiàn)無(wú)脈、皮膚感覺(jué)減退。術(shù)后 1 年采用 Anderson 評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)療效[3]。

二、手術(shù)方法

臂叢麻醉，仰臥位，均未使用止血帶。橈骨骨折：本組患者為求前臂充分減壓均行 Henry 入路，在橈動(dòng)脈和橈側(cè)腕屈肌間隙分離，切開(kāi)覆蓋前臂筋膜間室的淺筋膜和深筋膜。尺骨骨折于尺側(cè)腕屈肌和尺側(cè)腕伸肌肌間隙進(jìn)入，暴露骨折斷端。尺橈骨兩處切口均不予縫合，創(chuàng)面予以 VSD ( 武漢維斯第醫(yī)用科技股份有限公司 ) 覆蓋，術(shù)后腫脹消退拆除VSD，術(shù)后依據(jù)創(chuàng)面張力情況決定直接縫合、植皮或者皮瓣覆蓋。

三、術(shù)后處理

全身治療：應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，保肝治療，依據(jù)病情需要適當(dāng)應(yīng)用碳酸氫鈉堿化尿液保護(hù)腎臟。根據(jù)血常規(guī)、肝功能決定輸血或補(bǔ)充白蛋白。術(shù)后2 天可主動(dòng)活動(dòng)手指、腕 及肘關(guān)節(jié)，適量腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及前臂的功能鍛煉，減少肌肉粘連。術(shù)后定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，避免肝腎功能損害發(fā)生。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；等級(jí)分組資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α＝0.05。

結(jié) 果

本組均安全度過(guò)圍手術(shù)期，均獲 11～19 個(gè)月隨訪，平均 16.2 個(gè)月。術(shù)后前臂掌側(cè)創(chuàng)面曠置范圍 ( 11 cm×6 cm～18 cm×9 cm )，予以 VSD 敷料覆蓋創(chuàng)面，術(shù)后 5～7 天拆除 VSD，A 組：8 例行中厚皮片植皮，術(shù)后 7～10 天拆除植皮包，無(wú)植皮壞死發(fā)生。B 組 7 例直接縫合，但術(shù)后瘢痕增生明顯。植皮組和直接縫合組各有 1 例出現(xiàn)皮膚淺表感染，予以傷口清潔換藥后好轉(zhuǎn)，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2＝3.12，P＞0.05 )?；贾珶o(wú)肌肉攣縮現(xiàn)象，患肢血運(yùn)、感覺(jué)正常。創(chuàng)面愈合時(shí)間 A 組 ( 平均 25.1 天 ) 大于 B 組 ( 平均 18.8 天 )，二組間創(chuàng)面愈合時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )。骨愈合時(shí)間 A 組 ( 5.5±1.1 ) 周，B 組骨折愈合時(shí)間( 5.3±0.8 ) 周，兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )。二組患肢功能恢復(fù)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05 )。肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度 0°～130°，前臂旋前60°～85°，旋后 70°～85°，腕關(guān)節(jié)背伸 30°～60°，掌屈 45°～60° ( 詳見(jiàn)表 1 )。

表1 兩種方法療效對(duì)比Tab.1 Comparison of two methods

討 論

骨筋膜室綜合征常被稱為骨折后的冷血?dú)⑹?，?yán)重影響患者預(yù)后和生活質(zhì)量[4-5]。臨床診斷依據(jù)典型的臨床表現(xiàn)即“5P”征：劇烈疼痛、感覺(jué)異常、皮膚蒼白、麻痹、無(wú)脈。疼痛往往創(chuàng)傷不成比例，止痛藥物效果較差，疼痛和被動(dòng)牽拉痛是早期最可靠的指標(biāo)。無(wú)脈不是決定判斷的標(biāo)準(zhǔn)，部分嚴(yán)重骨筋膜室綜合征的患者脈搏可以正常，理論上筋膜室壓力超過(guò)平均動(dòng)脈壓才會(huì)出現(xiàn)無(wú)脈。在臨床工作中經(jīng)常先看到的是瘀血、青紫及張力性水泡，可能因?yàn)榻钅な覊毫ι?，首先被壓迫的是靜脈，之后才是動(dòng)脈。臨床工作中患者出現(xiàn)典型的“5P”征時(shí)已發(fā)展至晚期，臨床癥狀和體征往往并不能確診，故而臨床筋膜室內(nèi)壓力測(cè)定成為一個(gè)重要的補(bǔ)充和確診方法。自 1978 年 Mubarak 等報(bào)道筋膜室測(cè)壓用于臨床，至今仍沒(méi)有統(tǒng)一的指導(dǎo)筋膜室切開(kāi)減壓的壓力標(biāo)準(zhǔn)。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為灌注壓 (△P＝舒張壓－筋膜室內(nèi)壓 ) ＜30 mm Hg 考慮骨筋膜室綜合征的發(fā)生，若灌注壓＜30 mm Hg 持續(xù) 2 h，診斷骨筋膜室綜合征的敏感度高達(dá) 94%[6-8]。針對(duì)骨筋膜室綜合征早期診斷、早期治療與預(yù)后情況息息相關(guān)。

筆者提倡術(shù)中最好不用止血帶，因?yàn)闊o(wú)法辨別有血液供應(yīng)的健康組織和失去血液供應(yīng)的組織，同時(shí)止血帶的使用使部分組織血供中斷，存活率降低。從淺層到深層要徹底，避免遺漏，脂肪組織的血供較差，容易引起感染，可多切除。筋膜要徹底切開(kāi)減壓，一切已撕裂、壓爛的筋膜組織都要徹底清除，失去活力的肌肉組織若不能徹底清除，容易發(fā)生感染。色澤鮮紅、切割時(shí)切面滲血、肌肉收縮有一定韌性的肌肉是保持活力的良好標(biāo)志。若色澤暗紅無(wú)張力，應(yīng)予以切除。挫傷的肌腱組織不可隨意切除，注意盡量保留肌腱功能。

圖1 患者，男，48 歲，車禍致右側(cè)尺橈骨開(kāi)放性骨折 ( Gustilo I 型，AO-22B3 ) a：術(shù)前前臂正位 X 線片；b～c：創(chuàng)面外觀照；d～e：術(shù)后尺橈骨正側(cè)位 X 線片；f～g：腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)；h～i：肘關(guān)節(jié)旋前旋后活動(dòng)Fig.1 Male, 48 yeas old, open fracture of the right ulnar and radial bone caused by a car accident ( Gustilo I°, AO-22B3 ) a: Preoperative AP image of the forearm; b - c: Appearance of the wound; d - e: Postoperative AP and lateral images of the radius and ulna; f - g: Wrist flexion and extension; h - i: Pronation and supination of the elbow

尺橈骨與其表面的深筋膜構(gòu)成了相對(duì)密閉的骨筋膜室，其中含有重要的神經(jīng)肌肉組織，骨折和軟組織的損傷引起的出血和繼發(fā)性水腫會(huì)導(dǎo)致腔室內(nèi)容物體積的增大，當(dāng)壓力增高到一定程度，壓迫血管引起血供的減少，會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)肌肉嚴(yán)重的缺血缺氧，進(jìn)而發(fā)生骨筋膜室綜合征。骨筋膜室綜合征導(dǎo)致筋膜室壓力持續(xù)性增高，損傷組織灌注，導(dǎo)致神經(jīng)、肌肉壞死[9]。前臂筋膜較厚和擴(kuò)展性差，是容易因缺血而受損的組織。研究發(fā)現(xiàn)[10-11]：肌肉組織缺血 3、4、5 h 后壞死發(fā)生率分別為 2%、30%、90%。神經(jīng)耐受缺血時(shí)間約為 8 h。骨筋膜室綜合征壞死肌肉感染、毒素吸收引起全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致臟器功能衰竭甚至患者死亡；壞死的肌肉組織被清除后導(dǎo)致屈伸肌肉力量失衡，缺血的肌肉纖維化或者攣縮導(dǎo)致爪形手。針對(duì)前臂雙骨折伴早期骨筋膜室綜合征的患者筆者主張一期減壓＋骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定＋前臂切開(kāi)減壓，術(shù)后 VSD 覆蓋創(chuàng)面，待腫脹消退后直接縫合或者前臂植皮。

本組 2 例術(shù)后腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)明顯受限，考慮與患者外傷后骨筋膜室綜合征未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理，大量肌肉壞死有關(guān)。減壓的要點(diǎn)：減壓要徹底、切口要足夠長(zhǎng)。即使 1～2 個(gè)間室壓力升高，也要行所有間室的減壓。術(shù)中注意保護(hù)重要組織，徹底清除壞死組織。預(yù)防性切開(kāi)，可以避免或減輕再灌注損傷，特別是缺血超過(guò) 6 h 的患者。術(shù)中筆者主張充分止血和徹底清除血腫，進(jìn)而防止因血腫機(jī)化粘連而使腕關(guān)節(jié)和掌指活動(dòng)功能受限。

對(duì)于尺橈骨雙骨折，手術(shù)入路最好采用單獨(dú)兩個(gè)切口，在兩個(gè)切口之間應(yīng)該保留足夠?qū)挼钠つw橋。為求前臂充分減壓橈骨均采用 Henry 切口，將鋼板放在掌側(cè)，雖違背鋼板應(yīng)放在張力帶側(cè) ( 背側(cè) )的原則，但是掌側(cè)軟組織覆蓋好，并且掌側(cè)骨面平整，易于鋼板放置，未依賴張力帶理論。對(duì)于尺骨骨折入路在尺側(cè)腕屈肌和腕伸肌之間，沿著尺骨嵴偏前或偏后，這取決于橈骨手術(shù)切口，筆者主張術(shù)中尺橈骨切口之間的皮膚寬度最大。

尺橈骨共同作用具有旋轉(zhuǎn)功能，可以看作一個(gè)“關(guān)節(jié)”，較其它骨折更需要解剖復(fù)位，恢復(fù)骨的穩(wěn)定性以便獲得良好的功能。近年來(lái)對(duì)前臂以外的長(zhǎng)管狀骨骨折的治療由偏心的鋼板固定轉(zhuǎn)向?yàn)檩S心的髓內(nèi)固定，并且由堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定轉(zhuǎn)變?yōu)樯飳W(xué)固定，復(fù)位要求也從嚴(yán)格解剖復(fù)位轉(zhuǎn)變?yōu)榫S持長(zhǎng)度、不出現(xiàn)成角與旋轉(zhuǎn)移位的功能復(fù)位，盡可能保護(hù)骨折部位的血運(yùn)，有利于骨折愈合。對(duì)于前臂開(kāi)放性骨折，國(guó)內(nèi)部分學(xué)者傾向于一期外固定或者外固定結(jié)合有限的內(nèi)固定，必要時(shí)二期更換為內(nèi)固定。尺橈骨骨折固定的基本原則，解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定，而外固定很難達(dá)到這個(gè)要求，二期更換為內(nèi)固定的周期長(zhǎng)、導(dǎo)致患肢功能差，骨不連的幾率增加。在我院，大多數(shù)患者一期行接骨板內(nèi)固定，感染的發(fā)生與污染物的種類密切相關(guān)，前臂骨折多由機(jī)械外傷引起，油污雖然看起來(lái)很臟，但是細(xì)菌含量并不高，這可能是上肢感染發(fā)生率不高的原因。

筋膜切開(kāi)減壓術(shù)后不能立刻進(jìn)行植皮術(shù)，需要定期評(píng)估傷口情況和組織活力。持續(xù)性負(fù)壓引流通過(guò)其負(fù)壓作用將創(chuàng)面滲液及時(shí)有效的引流出去，降低了滲出液聚集對(duì)細(xì)胞的毒性作用，同時(shí)通過(guò)細(xì)胞的抗氧化能力減輕缺血后再灌注的損傷程度，減輕局部組織水腫，改善血供；濕潤(rùn)的灌洗環(huán)境促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)，可以有效抑制細(xì)菌繁殖，降低感染的發(fā)生[12]。VSD 材料特殊的泡沫結(jié)構(gòu)能夠分割壞死組織，通過(guò)材料中的孔道結(jié)構(gòu)排出，并且通過(guò)其特殊的彈性回縮特點(diǎn)促進(jìn)創(chuàng)面逐漸收縮，減少創(chuàng)面大小[13]。有研究發(fā)現(xiàn)，VSD 能夠刺激局部微循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，為后期創(chuàng)面植皮創(chuàng)造條件，縮短住院時(shí)間[14]。然而負(fù)壓引流也可能導(dǎo)致血管的損傷，增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。本組 2 例術(shù)后出現(xiàn)皮膚淺表感染，予以傷口清潔換藥后好轉(zhuǎn)。本組術(shù)后均行傷口分泌物培養(yǎng)未見(jiàn)明顯細(xì)菌生長(zhǎng)。創(chuàng)面愈合時(shí)間植皮組明顯長(zhǎng)于直接縫合組，但 7 例直接縫合患者術(shù)后均有不同程度的手術(shù)瘢痕增生，可能與皮膚張力高有關(guān)。

骨筋膜室綜合征是創(chuàng)傷骨科嚴(yán)重的疾病之一，臨床工作中需充分全面認(rèn)識(shí)骨筋膜室綜合征，其中早期診斷，早期治療是核心，掌握筋膜減張的時(shí)機(jī)合理選擇切口是關(guān)鍵。本研究使用鋼板內(nèi)固定聯(lián)合VSD 治療尺橈骨骨折合并骨筋膜室綜合征患者，術(shù)后患肢功能恢復(fù)良好，臨床療效顯著。但本研究納入病例較少，長(zhǎng)期療效還有待進(jìn)一步隨訪。