陳翊圣 齊鑫 周孜輝 陶杰

肱骨遠(yuǎn)端骨折約占成人骨折的 2%～6%，肘部骨折的 30%[1]。肱骨遠(yuǎn)端 C 型骨折因解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨折多粉碎移位，常累及關(guān)節(jié)面，盡管當(dāng)前術(shù)式及內(nèi)固定材料已取得明顯進(jìn)步，但治療仍面臨挑戰(zhàn)。老年肱骨遠(yuǎn)端骨折多為骨質(zhì)疏松性骨折，常由摔倒等低能量暴力引起[2]。絕大多數(shù)的老年肱骨遠(yuǎn)端骨折必須行手術(shù)治療，通過堅強(qiáng)的內(nèi)固定，盡可能解剖復(fù)位肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，術(shù)后早期功能鍛煉使患肘功能得到最大程度恢復(fù)。筆者通過對 2009 年7 月至 2018 年 5 月收治的老年肱骨遠(yuǎn)端 C 型骨折( 分別采用雙鎖定鋼板結(jié)合空心埋頭釘，鋼板結(jié)合克氏針固定的方法治療 ) 患者進(jìn)行回顧性分析，比較兩種內(nèi)固定方法治療老年肱骨遠(yuǎn)端 C 型骨折的臨床療效。

資料與方法

一、一般資料

本組共 49 例，其中男 21 例，女 28 例；年齡60～91 歲，平均 73.4 歲；致傷原因：摔傷 23 例，交通傷 17 例，高處墜落傷 9 例；左側(cè) 22 例，右側(cè)27 例。1 例為開放性損傷，其余 48 例均為閉合性損傷。合并損傷：右側(cè)第 1 掌骨骨折 1 例，右側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子骨折 1 例，無血管神經(jīng)損傷。雙鎖定鋼板結(jié)合空心埋頭釘固定組 26 例，其中 AO 分型 C1 型2 例，C2 型 10 例，C3 型 14 例；鋼板結(jié)合克氏針固定組 23 例，其中 AO 分型 C1 型 7 例，C2 型 13 例，C3 型 3 例。所有手術(shù)均在腫脹高峰期過后施行，受傷至手術(shù)時間 1～6 天，平均 2.6 天。

二、手術(shù)方法

患者入院后以支具臨時固定，完善術(shù)前檢查，常規(guī)攝患肘關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片及三維 CT 重建。針對合并有糖尿病、高血壓病等內(nèi)科疾病患者，根據(jù)相關(guān)內(nèi)科意見予以藥物治療，均于術(shù)前控制至合理范圍。采用全身麻醉方式，取側(cè)臥位，患肢上臂置于托架上，患肢上無菌止血帶。

雙鎖定鋼板結(jié)合空心埋頭釘固定組：取肘后正中切口，于肱三頭肌內(nèi)側(cè)緣和內(nèi)上髁探查并暴露尺神經(jīng)，充分游離后保護(hù)。于肱三頭肌肌腱兩側(cè)分離充分暴露尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)面，用擺鋸朝向鷹嘴關(guān)節(jié)面的凹槽，做一個尖部指向遠(yuǎn)端的 V 形切口進(jìn)行截骨，用骨刀仔細(xì)完成截骨。截斷的尺骨鷹嘴連同肱三頭肌肌腱向近端翻起暴露肱骨遠(yuǎn)端骨折。首先復(fù)位肱骨遠(yuǎn)端粉碎的骨折塊，將關(guān)節(jié)面進(jìn)行最大限度解剖復(fù)位后，置入空心埋頭釘先行固定，具體數(shù)量由術(shù)中所見肱骨小頭及滑車骨折情況決定。進(jìn)一步復(fù)位肱骨髁上骨折，骨折復(fù)位滿意后，用克氏針預(yù)固定，于外上髁后方置入外側(cè)解剖鋼板，于肱骨內(nèi)上髁內(nèi)側(cè)置入解剖鋼板，檢查每枚螺釘確保沒有穿透關(guān)節(jié)面。骨折固定滿意后復(fù)位尺骨鷹嘴截骨，克氏針 ( 2 枚 ) 及鋼纜行“8”字張力帶固定，電透下見位置良好，尺神經(jīng)下方軟組織縫合襯墊，最后沖洗關(guān)節(jié)腔，徹底止血，逐層關(guān)閉切口。

鋼板結(jié)合克氏針固定組：取肘后正中切口，肱三頭肌兩側(cè)入路暴露骨折塊，以克氏針固定髁間骨折塊，將髁間骨折變?yōu)轺辽瞎钦郏瑢⒐钦蹟喽藦?fù)位后于內(nèi)外側(cè)髁鉆入 2 mm 交叉克氏針。肱骨髁置入單或雙側(cè)鋼板，電透下見位置良好，處理克氏針尾端，縫合肱三頭肌兩側(cè)部分，關(guān)閉切口。

三、術(shù)后處理

骨折固定確切，術(shù)后不用石膏固定。除 1 例開放性肱骨遠(yuǎn)端骨折患者需要于術(shù)后 2 周拆線外，其余 48 例均用可吸收縫線行皮內(nèi)美容縫合無須拆線。術(shù)后 3 天開始肘關(guān)節(jié)屈伸活動。術(shù)后 6～8 周開始允許上肢部分負(fù)重。常規(guī)口服西樂葆 ( 塞來昔布膠囊 )200 mg，每日 1 次，預(yù)防骨化性肌炎。

四、術(shù)后功能評價

術(shù)后進(jìn)行 Mayo 肘關(guān)節(jié)評分，包括疼痛 ( 45 分 )、穩(wěn)定性 ( 10 分 )、運動 ( 20 分 )、日常生活功能 ( 25 分 )四個方面，總計 100 分，90 分以上為優(yōu)，75～89 分為良，60～74 分為一般，≤ 60 分為差。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以±s表示，對術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能活動度采用等級資料的秩和檢驗，各組間數(shù)據(jù)比較依據(jù)資料性質(zhì)，采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

49 例術(shù)后切口均 I 期愈合，均獲 12～19 個月隨訪，平均 15.8 個月。X 線片顯示骨折及鷹嘴截骨于術(shù)后 3～5 個月愈合，平均 4.3 個月。隨訪期間 3 例出現(xiàn)尺神經(jīng)癥狀，術(shù)后 3～4 個月自行緩解，考慮為術(shù)中牽拉所致，無骨不連、骨化性肌炎發(fā)生。依Mayo 評分系統(tǒng)評價肘關(guān)節(jié)功能，雙鎖定鋼板結(jié)合空心埋頭釘組優(yōu) 15 例，良 8 例，優(yōu)良率 88.46%；鋼板結(jié)合克氏針組優(yōu) 7 例，良 8 例，優(yōu)良率 65.22%。雙鎖定鋼板結(jié)合空心埋頭釘組優(yōu)良率顯著高于鋼板結(jié)合克氏針組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＝0.0457 ) ( 表 1 )。

表1 兩組患者治療效果比較Tab.1 Comparison of clinical results between the two groups

討 論

肱骨遠(yuǎn)端骨折有兩個發(fā)病年齡高峰[3]：年輕男性，致傷原因多為交通傷或運動傷等高能量創(chuàng)傷；老年女性，致傷原因多為摔傷等低能量創(chuàng)傷，多合并骨質(zhì)疏松。老年人肱骨遠(yuǎn)端骨折多屬 C 型骨折，首選切開復(fù)位內(nèi)固定來重建肘關(guān)節(jié)功能，其治療原則主要包括關(guān)節(jié)面的解剖重建和內(nèi)外側(cè)柱的堅強(qiáng)固定。

一、手術(shù)入路的選擇

肱骨遠(yuǎn)端的結(jié)構(gòu)類似于一個由肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)柱和肱骨滑車組成的立體三角形，其中任一結(jié)構(gòu)的斷裂都會影響肱骨遠(yuǎn)端整體的穩(wěn)定性。切開復(fù)位內(nèi)固定已成為治療肱骨遠(yuǎn)端骨折的首選方法[4]。臨床實踐中多采用尺骨鷹嘴截骨入路或肱三頭肌兩側(cè)入路治療此類骨折。肱三頭肌兩側(cè)入路能有效滿足肱骨遠(yuǎn)端 C1、C2 型骨折的復(fù)位固定，此法在充分顯露內(nèi)外側(cè)髁關(guān)節(jié)面的同時保留了完整的鷹嘴，配合肘關(guān)節(jié)適當(dāng)屈伸可允許肘關(guān)節(jié)早期行主動功能鍛煉，避免了截骨不愈合和內(nèi)植物激惹等并發(fā)癥，但此入路對肱骨滑車顯露不夠充分，在 C3 型骨折治療中應(yīng)用較少。尸體研究發(fā)現(xiàn)尺骨鷹嘴截骨入路、肱三頭肌兩側(cè)入路的關(guān)節(jié)面暴露比例分別為 57%、45%[5]。經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路可以更好的暴露肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，主要應(yīng)用于 C 型骨折的治療，但此入路人為造成尺骨鷹嘴骨折增加了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，截骨不愈合等并發(fā)癥發(fā)生率。

圖1 患者，女，82 歲，外傷致右肱骨遠(yuǎn)端骨折 ( C3 型 ) a～b：術(shù)前正側(cè)位 X 線片；c～e：術(shù)前三維 CT 重建；f～g：術(shù)后正側(cè)位X 線片；h～i：術(shù)后 6 個月門診復(fù)查結(jié)果Fig.1 Female, 82 years old, fracture of the right distal humerus caused by trauma ( type C3 ) a - b: Preoperative AP and lateral X-ray images;c - e: Preoperative 3D-CT images; f - g: Postoperative AP and lateral X-ray images; h - i: 6 months after operation

圖2 患者，男，75 歲，外傷致右肱骨遠(yuǎn)端骨折 ( C3 型 ) a～b：術(shù)前正側(cè)位 X 線片；c～d：術(shù)后正側(cè)位 X 線片，外側(cè)解剖板結(jié)合克氏針固定；e～f：術(shù)后 6 個月門診復(fù)查，鋼板松動、骨折端硬化Fig.2 Male, 75 years old, fracture of the right distal humerus caused by trauma ( type C3 ) a - b: Preoperative AP and lateral X-ray images; c - d:Postoperative AP and lateral X-ray images showed lateral plate combined with K-wire; e - f: Plate loosening, fracture end sclerosis 6 months after operation

二、內(nèi)固定方式的選擇

內(nèi)固定方式的選擇要滿足遠(yuǎn)端骨折固定須最大化，遠(yuǎn)端骨折塊固定要有助于髁上穩(wěn)定原則。目前針對肱骨遠(yuǎn)端 C 型骨折常用的手術(shù)方式有平行雙鋼板、垂直雙鋼板、外側(cè)鎖定鋼板結(jié)合內(nèi)側(cè)克氏針等方式。雙鋼板技術(shù)包括平行雙鋼板技術(shù)和垂直雙鋼板技術(shù)兩種。垂直雙鋼板技術(shù)是在內(nèi)側(cè)柱的內(nèi)側(cè)置入內(nèi)側(cè)板，在外側(cè)柱的背側(cè)置入外側(cè)板，內(nèi)外側(cè)板所在平面呈 90° 夾角。平行雙鋼板技術(shù)通過對關(guān)節(jié)面骨折的復(fù)位和內(nèi)外側(cè)柱的平行鋼板固定形成類似“拱門”的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。研究發(fā)現(xiàn)兩種方法在臨床療效上并無顯著差異[7-8]。但垂直鋼板技術(shù)相較平行鋼板技術(shù)而言，手術(shù)操作更為簡便，術(shù)中剝離范圍小，可在一定程度上減少骨化性肌炎的發(fā)生。雖然單鋼板結(jié)合克氏針技術(shù)無需游離和前置尺神經(jīng)，可減少醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷，術(shù)中骨膜剝離面積及軟組織損傷都小于雙鋼板技術(shù)，有利于術(shù)后骨折愈合，但該技術(shù)固定強(qiáng)度不及雙側(cè)解剖鋼板，因此術(shù)后應(yīng)適當(dāng)減少關(guān)節(jié)功能的幅度及力量，而且克氏針尾部的刺激及后期的松動也比較多見。埋頭釘技術(shù)能有效的避免內(nèi)固定刺激，固定強(qiáng)度上也優(yōu)于克氏針。本次研究結(jié)果表明，鋼板結(jié)合克氏針治療組優(yōu)良率較差，筆者認(rèn)為與該方法對 C3 型骨折固定效果欠佳及術(shù)后關(guān)節(jié)功能鍛煉差有關(guān)。

垂直雙鋼板技術(shù)結(jié)合空心埋頭釘可為肱骨遠(yuǎn)端骨折提供更堅強(qiáng)固定，空心埋頭釘對肱骨遠(yuǎn)端的低位橫行骨折、粉碎性骨折較其它螺釘有更強(qiáng)的抓持力，同時在置入方向的選擇上也更為靈活?？招穆耦^釘?shù)南刃兄萌肟梢赃m當(dāng)減少遠(yuǎn)端螺釘?shù)氖褂?，避免螺釘交鎖，同時能夠初步恢復(fù)關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定性，將復(fù)雜的髁間骨折轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄬唵蔚镊辽瞎钦邸Ｔ摲椒ㄔ?C3 型骨折治療中表現(xiàn)良好。

三、尺神經(jīng)的處理

在尺神經(jīng)的處理上，術(shù)中多需要行尺神經(jīng)的顯露牽開，尺神經(jīng)麻痹是術(shù)后常見并發(fā)癥，有報道稱發(fā)病率高達(dá) 51%[9]，與術(shù)前創(chuàng)傷、手術(shù)牽拉、內(nèi)固定或瘢痕刺激等有關(guān)。目前臨床普遍認(rèn)同對術(shù)前有尺神經(jīng)癥狀的患者建議行尺神經(jīng)前置，對于術(shù)前沒有尺神經(jīng)癥狀的患者多數(shù)文獻(xiàn)均未發(fā)現(xiàn)有明顯差異[10]，但 Obert 等[11]提出對老年肱骨遠(yuǎn)端骨折患者行尺神經(jīng)前置明顯降低術(shù)后尺神經(jīng)麻痹的發(fā)生。在本次研究中雙鎖定鋼板結(jié)合空心埋頭釘組術(shù)中沒有行前置尺神經(jīng)，僅在尺神經(jīng)下方行軟組織縫合襯墊，3 例術(shù)后出現(xiàn)尺神經(jīng)麻痹癥狀，考慮與術(shù)中牽拉有關(guān)，術(shù)后 3～4 個月均自行緩解。

四、術(shù)后功能鍛煉

在堅強(qiáng)內(nèi)固定的基礎(chǔ)上，術(shù)后早期行功能鍛煉可以減少關(guān)節(jié)周圍的纖維粘連，防止肌肉萎縮，避免肘關(guān)節(jié)僵硬等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后，對恢復(fù)患者的獨立生活能力有現(xiàn)實意義。

綜上所述，經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路，雙鎖定鋼板結(jié)合空心埋頭釘治療老年肱骨遠(yuǎn)端 C 型骨折較鋼板結(jié)合克氏針具有更高的優(yōu)良率，是治療該類骨折較好的方法，臨床效果滿意，值得推廣。